Thời gian tuyệt đối
Điện tim Tỷ lệ %
- Tần số tim
Điểm bất lợi lớn nhất trong khảo sỏt cỏc bệnh lý về mạch mỏu, đú là sự chuyển động của mạch. Cỏc thế hệ mỏy cắt lớp vi tớnh 16 lớp, 64 lớp cho thấy khả năng kiểm soỏt nhịp tim dưới 65 chu kỳ/ phỳt sẽ cho hỡnh ảnh tốt hơn [91], [92], [77].
Với sự cải tiến của hệ thống mỏy chụp hai nguồn năng lượng thỡ khả năng hiện hỡnh ĐMV đó khắc phục được nhiễu ảnh do sự cử động của mụ khảo sỏt như nhịp tim gõy ra. Theo nghiờn cứu của Johnson và cộng sự trờn 24 bệnh nhõn cú nhịp tim từ 44 đến 99 chu kỳ/ phỳt đó cho thấy khụng cú sự khỏc biệt về hỡnh ảnh trong hai nhúm [92]. Đối với BN cú nhịp tim trờn 70 chu kỳ/ phỳt thỡ thời điểm tỏi tạo tối ưu là 35 - 50% đoạn R-R, ngược lại đối với nhúm BN cú tần số tim thấp hơn 70 chu kỳ/ phỳt thỡ thời điểm tối ưu được lựa chọn để tỏi tạo là 60 - 75% đoạn R-R, điều này được khẳng định bởi G.Adler [93]. Đồng thời cỏc nghiờn cứu cũng chỉ ra rằng với nhịp tim khỏc nhau thỡ khảnăng hiện hỡnh cỏc nhỏnh mạch cũng khỏc nhau.
- Mức độ hẹp lũng mạch
Đường kớnh của mỗi ĐM sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến lưu lượng mỏu trong lũng mạch, do đú ảnh hưởng đến độ tập trung thuốc cản quang trong lũng mạch. Theo Leber AW và cộng sự năm 2005 [94] khi tiến hành dựng ảnh mạch vành và đỏnh giỏ 15 đoạn và nhỏnh theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ ở ba mức độ ĐMV hẹp dưới 50%, hẹp trờn 50% và hẹp trờn 75% đường kớnh lũng mạch trờn 54 bệnh nhõn được chụp cắt lớp vi tớnh 64 lớp, trong khi bệnh nhõn đó được chụp mạch vành qua da, so sỏnh với siờu õm nội mạch, tỏc giả cho thấy độ nhậy của ba nhúm lần lượt là 79%, 73% và 80%, độ đặc hiệu là 97%. Qua cỏc nghiờn cứu cỏc tỏc giả khẳng định chụp cắt lớp vi tớnh 64 lớp cú giỏ trị chẩn đoỏn cỏc tổn thương hẹp tắc ĐMV gần như tuyệt đối [95], [96].
1.5.5.4. Cỏc nhiễu ảnh thường gặp [97].
Nhiễu ảnh là hiện tượng cỏc ảnh xuất hiện trờn hỡnh chụp nhưng lại khụng cú thật trờn cấu trỳc mụ khảo sỏt.
- Nhiễu ảnh do chuyển động (motion artefacts)
Do trong quỏ trỡnh khảo sỏt bệnh nhõn cú cửđộng hoặc bộ phận khảo sỏt của bệnh nhõn cú những cửđộng bất thường (tim đập nhanh, khụng đều…), dẫn đến xuất hiện cỏc hỡnh nhũe, gẫy gập, hay tạo nờn cỏc đường bất thường.
- Nhiễu ảnh do vụi húa thành ĐMV
Bản chất là do chựm tia X khi đõm xuyờn qua cấu trỳc cú tỷ trọng cao như mảng vụi húa trờn thành mạch, stent trong lũng ĐMV, hay do kẹp phẫu thuật, dẫn đến những hỡnh ảnh giả.
+ Chựm tia X khi đõm xuyờn qua những cấu trỳc cú tỷ trọng cao sẽ bị bẻ gập ra cỏc cấu trỳc mềm xung quanh, dẫn đến cường độ của chựm tia tăng lờn tại vựng rỡa và suy giảm tại vựng trung tõm. Kết quả làm thay đổi cấu trỳc cả hai vựng nờn gọi là nhiễu ảnh hỡnh tỏch (capping or cupping artefacts).
+ Chựm tia khụng quột hết toàn bộ cấu trỳc hay quột qua cấu trỳc khụng đồng nhất, dẫn đến xuất hiện hỡnh cỏc vết sọc hay cú cỏc búng hỡnh làm tăng kớch thước thật của cấu trỳc mà che mờ cấu trỳc kế cận. Hiện tượng này cũn được gọi là nhiễu ảnh do thể tớch từng phần (partial volume artefacts).
1.5.5.5. Ưu điểm và nhược điểm của hệ thống chụp cắt lớp vi tớnh
Qua nhiều cuộc cỏch mạng về cụng nghệ, hệ thống chụp cắt lớp vi tớnh ngày càng được ứng dụng rộng rói vỡ hỡnh ảnh của kỹ thuật này mang lại cú giỏ trị cao trong việc nhận định hỡnh thỏi, cũng như cỏc thương tổn trờn ĐM.
- Theo tổng kết của Z.Sun và W.Jiang trong 47 nghiờn cứu khỏc nhau về ĐMV, cỏc tỏc giả đều sử dụng mỏy chụp cắt lớp vi tớnh 4 lớp để khảo sỏt
cỏc nhỏnh mạch vành. Tỏc giả đó chỉ ra giỏ trị của mỏy chụp cắt lớp vi tớnh 4 lớp trong mụ tả giải phẫu cũng như bệnh lý ĐMV với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 78% và 93%, cỏc giỏ trị này tỏ ra nhỏ hơn trong nhận định cỏc nhỏnh mạch cú kớch thước nhỏ dưới 2mm [98].
- Khi sử dụng hệ thống chụp cắt lớp vi tớnh 64 lớp (64-MSCT) để khảo sỏt cỏc nhỏnh mạch vành thỡ hầu hết cỏc tỏc giả đều nhận định giỏ trị của 64-MSCT cú khả năng thay thế chụp mạch qua da trong mụ tả hỡnh thỏi giải phẫu và bệnh lý ĐMV với độ nhạy đạt 86% và độ đặc hiệu là 96% [99], [100], [101]. Theo nghiờn cứu của cỏc tỏc giả như Hadamitzky và Min hệ thống 64-MSCT cú hiệu quả khi nhận định tổn thương hẹp, tắc, dị tật bẩm sinh cỏc nhỏnh ĐMV, nhưng lại kộm hiệu quả trong dự bỏo quỏ trỡnh tiến triển của cỏc mảng xơ vữa và vụi húa trờn cỏc nhỏnh mạch vành [102], [103].
1.5.5.6. Những nghiờn cứu về MSCT
- Cỏc nghiờn cứu trờn thế giới
Từ khi hệ thống chụp cắt lớp vi tớnh 64 lớp ra đời năm 2004 đó cú nhiều tỏc giả tiếp cận nghiờn cứu về cấu trỳc giải phẫu ĐMV, cũng như giỏ trị chẩn đoỏn của kỹ thuậtchụp cắt lớp vi tớnh 64 lớp.
Hoffman JI, 2004 nghiờn cứu về giỏ trị của chụp cắt lớp vi tớnh 64 lớp trong mụ tả cỏc nhỏnh mạch vành và cỏc biến đổi giải phẫu bằng phương phỏp mự đụi, kết quả tỏc giả đó mụ tả khỏ chi tiết cỏc nhỏnh, cỏc đoạn ĐMV theo phõn loại của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, về nguyờn ủy, kớch thước, vựng nuụi dưỡng. Nhưng khụng mụ tả đến đường đi, mối tương quan giữa cỏc nhỏnh mạch. Đồng thời tỏc giả cũng chỉ ra tỷ lệ bỏ sút cỏc nhỏnh mạch nhỏ giữa hai người nhận định lần lượt là 4,5% đến 5,5% [16].
Cũng dựng hệ thống chụp cắt lớp vi tớnh 64 lớp để mụ tả 15 đoạn và nhỏnh ĐMV theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, Harpreetk, 2006 tiến hành phõn
tớch trờn 50 bệnh nhõn chụp cắt lớp vi tớnh 64 lớp, gồm 714 đoạn và nhỏnh [104]. Kết quả thu được tỏc giả khẳng định khả năng làm hiện ảnh tối đa cỏc đoạn và cỏc nhỏnh ĐMV đạt 98,4%. Tuy vậy hầu hết cỏc tỏc giả đều chưa quan tõm đến mụ tả cụ thể từng nhỏnh mạch, sự vắng mặt do bỏ sút hay do sự biến đổi sinh lý của cỏc nhỏnh mạch này.
- Cỏc nghiờn cứu trong nước
Nguyễn Thượng Nghĩa (2009) khi tiến hành đỏnh giỏ mức độ hẹp 15 đoạn và nhỏnh ĐMV theo phõn loại của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, với mức hẹp 50% và 70% đường kớnh động mạch bằng kỹ thuật chụp 64-MSCT so sỏnh với chụp mạch qua da trờn 96 bệnh nhõn cú nhịp tim kiểm soỏt dưới 65 chu kỳ/ phỳt, kết quả cho thấy khả năng chẩn đoỏn chớnh xỏc cỏc tổn thương trờn nhúm mạch cú độ hẹp 50% đường kớnh với độ nhạy 98,7%, độ đặc hiệu 47,6%, giỏ trị dự đoỏn dương tớnh 87,1%, giỏ trị dự đoỏn õm tớnh là 90,9%. Trờn nhúm hẹp 70% đường kớnh thỡ giỏ trị này chỉ đạt 81,3% cho độ nhạy, 84,7% là độ đặc hiệu, giỏ trị dự đoỏn dương tớnh 81,2%, giỏ trị dự đoỏn õm tớnh là 69,2%. Đặc biệt với giỏ trị dự đoỏn õm tớnh cao trờn 90% đối với cỏc nhỏnh mạch nhỏ [105], hay nghiờn cứu của Hoàng Thị Võn Hoa 2008 tiến hành nghiờn cứu trờn 896 bệnh nhõn chụp 64-MSCT ĐMV để phỏt hiện tổn thương xơ vữa và vụi húa. Kết quả cho thấy cú 70,1% cỏc đoạn mạch cú tổn thương vụi húa và 29,9% số đoạn mạch chỉ cú xơ vữa [106].
Vũ Kim Chi 2013 khi nghiờn cứu trờn 102 bệnh nhõn được chụp đồng thời cả hai phương phỏp là cắt lớp vi tớnh 64 lớp và chụp mạch qua da, nhằm xỏc định giỏ trị của chụp cắt lớp vi tớnh 64 lớp trong đỏnh giỏ cỏc tổn thương ĐMV. Kết quả cho thấy khả năng làm hiện hỡnh cỏc tổn thương trờn cỏc ĐMV đạt độ nhạy 93,2%. Ở cấp độ cỏc nhỏnh là 81,2%. Ở cấp độ cỏc đoạn giỏ trị này chỉ đạt 72,9% [107].
Theo Phựng Trọng Kiờn và cộng sự khi nghiờn cứu giỏ trị của chụp cắt lớp vi tớnh 64 lớp trờn 98 bệnh nhõn để mụ tả 16 nhỏnh mạch vành theo phõn loại của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỹ cú so sỏnh với chụp mạch qua da đó nhận thấy, độ nhạy, độ đặc hiệu, giỏ trị dự đoỏn dương tớnh và giỏ trị dự đoỏn õm tớnh, độ hẹp lần lượt là, ở cấp độ đoạn (1407 đoạn) 76%, 90%, 67%, 94%, 87%. Cấp độ nhỏnh (392 nhỏnh) 86%, 84%, 80%, 89%, 85%. Cấp độ bệnh nhõn (98 bệnh nhõn) 97%, 45%, 87%, 82%, 87% [108].
Qua cỏc nghiờn cứu trong nước cho thấy hầu hết cỏc tỏc giả khi tiếp cận với hệ thống mỏy chụp cắt lớp vi tớnh 64 lớp để nghiờn cứu về mạch mỏu núi
chung và ĐMV núi riờng cũng mới chỉ quan tõm đến bệnh lý của một nhỏnh
mạch cụ thể nào đú mà chưa cú tỏc giả nào đề cập sõu đến hỡnh thỏi giải phẫu của cỏc nhỏnh mạch đú, đặc biệt là cỏc nghiờn cứu đi sõu phõn tớch số lượng cỏc nhỏnh mạch và cỏc biến đổi của cỏc nhỏnh mạch hay cỏc mốc để phõn chia cỏc đoạn, cỏc nhỏnh ĐMV.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đ i tƣợng nghiờn cứu
2.1.1. Bệnh nhõn nghiờn cứu
Nghiờn cứu được tiến hành trờn 164 file ảnh của 164 bệnh nhõn được chụp ĐMVbằng đồng thời cả hai kỹ thuật là chụp mạch vành qua da và chụp cắt lớp vi tớnh 64 lớp tại khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội trong khoảng thời gian từ 2009 đến 2014.
2.1.2. Tiờu chuẩn lựa chọn file ảnh
File ảnh được chọn lựa trờn cỏc bệnh nhõn được chụp ĐMV đồng thời cả hai phương phỏp là chụp cắt lớp vi tớnh 64 lớp và phương phỏp chụp mạch qua da.
Hỡnh ảnhchụp cắt lớp vi tớnh và chụp mạch qua da phải rừ nột.
Hỡnh ảnh thu được từ mỏy chụp mạch qua da được bỏc sỹ chuyờn khoa xỏc định khụng cú biểu hiện tổn thương hẹplũng mạch.
Hỡnh ảnh thu được trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh 64 lớp được bỏc sỹ chuyờn khoa xỏc định khụng cú biểu hiện tổn thương hẹp lũng mạch hoặc cú tổn thương hẹp lũng mạch nhưng khụng ảnh hưởng tới huyết động (lưu lượng dũng mỏu) dưới vị trớ hẹp(hẹp nhỏ hơn 50%đường kớnh lũng mạch).
Cỏc file ảnh thu thập khụng phõn biệt tuổi, giới, địa danhhay nghề nghiệp.
2.1.3. Tiờu chuẩn loại trừ
Nghiờn cứu được loại trừ cỏc bệnh nhõnkhụng đạt tiờu chuẩn mụ tả trờn. Tất cả BN đó điều trị can thiệp mạch vành qua da, hay cú bệnh lý van tim.
2.1.4. Cỡ mẫu nghiờn cứu
Tớnh theo cụng thức tớnh cỡ mẫu cho việc ước tớnh tỷ lệ phần trăm.
n = Z21- α/2 (1 2 ) d p p + n : Cỡ mẫu nghiờn cứu. + Z21- α/2 : Hệ số tin cậy. Với α = 0.05 ta cú Z21- α/2 = 1.962 + p: Tỷ lệ bất thường giải phẫu ĐMV.
Chọn p = 0.12 theo Chaitman và cộng sự đó chỉ ra cỏc bất thường hỡnh thỏi giải phẫu ĐMV được phỏt hiện trờn phim chụp mạch vành chiếm 12%.
+ d: Độ chớnh xỏc mong muốn, chọn d = 0,05.
Thay vào cụng thức tớnh cỡ mẫu ta cú: n = 163,3 bệnh nhõn, chỳng tụi lấy 164 file ảnh của 164 bệnh nhõn.
2.2. Phƣơng phỏpnghiờn cứu
Nghiờn cứu được tiến hành theo phương phỏp NC mụ tả cắt ngang. Chọn mẫu thuận tiện: Lấy tất cả bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn vào mẫu nghiờn cứu, khi đủ cỡ mẫu thỡ dừng lại.
Thu thập thụng tin theo phương phỏp hồi cứu, cỏc bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn từ thỏng 10/2009 đến hết thỏng 12/2014.
Chỳng tụi tiến hành xỏc định sự cú mặt của cỏc đoạn và cỏc nhỏnh ĐMV trờn cỏc file ảnh chụp từ hai kỹ thuật của cựng bệnh nhõn, qua đú so sỏnh tỷ lệ hiện ảnh của hai kỹ thuật.
Đường kớnh cỏc đoạn và cỏc nhỏnh ĐMVchỉ được tiến hành khảo sỏt trờn cỏc file ảnh rừ nột và khụng cú tổn thương, hẹp lũng mạch trờn cả hai kỹ thuật.
2.2.1. Cỏc nội dung nghiờn cứu
- Với độ phõn giải của mỏy 64-MSCT và khả năng tỏi tạo lại hỡnh ảnh của phần mềm GE - work station V4.3.0 ở thỡ 75% đoạn RR cho phộp đỏnh giỏ tất cả cỏc đoạn và cỏc nhỏnh của ĐMV.
- Tiến hành khảo sỏt trờn toàn bộ cỏc đoạn và cỏc nhỏnh của ĐMV theo sự phõn chia của cỏc nhà lõm sàng ngoại khoa tim mạch (CASS và BARI). Mỗi nhỏnh đều tiến hành phõn tớch về đường đi, kớch thước và liờn quan của từng nhỏnh mạch so với cỏc mụ xung quanh trờn cảhai phương phỏp.
+ Nguyờn ủy của cỏc ĐMV phải và trỏi: chỳng tụi tiến hành đo chiều cao của cỏc xoang ĐM chủ phải và trỏi, vị trớ đo được xỏc định là từ điểm
thấp nhất (đỏy) của cỏc xoang ĐM chủ cho đến mặt phẳng giữa xoang ĐM
chủ và ĐM chủ lờn, tiếp theo đo kớch thước từ đỏy xoang ĐM chủ đến vị trớ tỏch ra cỏc ĐMV, qua số liệu thu được tớnh ra vị trớ tương đối giữa nguyờn ủy
ĐMV và cỏc xoangĐMchủ tương ứng.