Chƣơng 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tượng nghiờn cứu
2.1.4. Cỡ mẫu nghiờn cứu
Tớnh theo cụng thức tớnh cỡ mẫu cho việc ước tớnh tỷ lệ phần trăm.
n = Z21- α/2 (1 2 ) d p p + n : Cỡ mẫu nghiờn cứu. + Z21- α/2 : Hệ số tin cậy. Với α = 0.05 ta cú Z21- α/2 = 1.962 + p: Tỷ lệ bất thường giải phẫu ĐMV.
Chọn p = 0.12 theo Chaitman và cộng sự đó chỉ ra cỏc bất thường hỡnh thỏi giải phẫu ĐMV được phỏt hiện trờn phim chụp mạch vành chiếm 12%.
+ d: Độ chớnh xỏc mong muốn, chọn d = 0,05.
Thay vào cụng thức tớnh cỡ mẫu ta cú: n = 163,3 bệnh nhõn, chỳng tụi lấy 164 file ảnh của 164 bệnh nhõn.
2.2. Phƣơng phỏpnghiờn cứu
Nghiờn cứu được tiến hành theo phương phỏp NC mụ tả cắt ngang. Chọn mẫu thuận tiện: Lấy tất cả bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn vào mẫu nghiờn cứu, khi đủ cỡ mẫu thỡ dừng lại.
Thu thập thụng tin theo phương phỏp hồi cứu, cỏc bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn từ thỏng 10/2009 đến hết thỏng 12/2014.
Chỳng tụi tiến hành xỏc định sự cú mặt của cỏc đoạn và cỏc nhỏnh ĐMV trờn cỏc file ảnh chụp từ hai kỹ thuật của cựng bệnh nhõn, qua đú so sỏnh tỷ lệ hiện ảnh của hai kỹ thuật.
Đường kớnh cỏc đoạn và cỏc nhỏnh ĐMVchỉ được tiến hành khảo sỏt trờn cỏc file ảnh rừ nột và khụng cú tổn thương, hẹp lũng mạch trờn cả hai kỹ thuật.
2.2.1. Cỏc nội dung nghiờn cứu
- Với độ phõn giải của mỏy 64-MSCT và khả năng tỏi tạo lại hỡnh ảnh của phần mềm GE - work station V4.3.0 ở thỡ 75% đoạn RR cho phộp đỏnh giỏ tất cả cỏc đoạn và cỏc nhỏnh của ĐMV.
- Tiến hành khảo sỏt trờn toàn bộ cỏc đoạn và cỏc nhỏnh của ĐMV theo sự phõn chia của cỏc nhà lõm sàng ngoại khoa tim mạch (CASS và BARI). Mỗi nhỏnh đều tiến hành phõn tớch về đường đi, kớch thước và liờn quan của từng nhỏnh mạch so với cỏc mụ xung quanh trờn cảhai phương phỏp.
+ Nguyờn ủy của cỏc ĐMV phải và trỏi: chỳng tụi tiến hành đo chiều cao của cỏc xoang ĐM chủ phải và trỏi, vị trớ đo được xỏc định là từ điểm
thấp nhất (đỏy) của cỏc xoang ĐM chủ cho đến mặt phẳng giữa xoang ĐM
chủ và ĐM chủ lờn, tiếp theo đo kớch thước từ đỏy xoang ĐM chủ đến vị trớ tỏch ra cỏc ĐMV, qua số liệu thu được tớnh ra vị trớ tương đối giữa nguyờn ủy
ĐMV và cỏc xoangĐMchủ tương ứng.
Hỡnh 2.1. Dạng ảnh MIP trờn chụp 64-MSCT, thiết đồ cắt đứng dọc qua
ĐM chủ để đo kớch thước cỏc xoang động mạch chủ và vị trớ nguyờn ủy ĐMV so với chiều cao xoang ĐM chủ (Nguyen Thi H.)
+ Đƣờngđi của cỏc ĐMV so với xoang ĐMchủ tƣơng ứng và so với ĐMchủ lờn: chỳng tụi xỏc định hướng đi của cỏc ĐM vành thụng qua cỏc gúc hợp giữa thành đoạn gần của ĐMV phải, ĐMV trỏi so với thành ĐM chủ và giữa thành đoạn gần của ĐMV phải, ĐMV trỏi so với thành ngoài của cỏc xoang ĐMchủ tương ứng (Hỡnh 2.2).
Hỡnh 2.2. Hỡnh ảnh đo gúc giữa cỏc xoang ĐM chủ và động mạch vành
(Nguyen Thi H.)
+ Cỏc đoạn và cỏc nhỏnh của ĐMV phải (H.2.3)
Đoạn gần ĐMV phải (P-RCA) được tớnh từ nguyờn ủy đến nhỏnh bờ nhọn (bờ phải) thứ nhất.
Đoạn giữa ĐMV phải (M-RCA) tớnh từ nhỏnh bờ nhọn thứ nhất đến nhỏnh bờ nhọn thứ ba.
Đoạn xa ĐMV phải (D-RCA) bắt đầu từ nhỏnh bờ nhọn thứ ba đến chỗ bắt đầu nhỏnh liờn thất sau. Trong trường hợp khụng cú nhỏnh bờ nhọn thứ ba thỡ đoạn giữa được xỏc định là nửa đầu của đoạn nối từ nhỏnh bờ nhọn thứ nhất đến nhỏnh liờn thất sau và đoạn xalà đoạn cũn lại.
Nhỏnh liờn thất sau (PDA) là cỏc nhỏnh mạch được tỏch ra từ đoạn xa ĐMV phải, nhỏnh mạch này đi trong rónh liờn thất sau, hướng về mỏm tim. Cỏc nhỏnh sau phải thứ nhất, hai và ba, đõy là cỏc nhỏnh được tỏch từ
đoạn xa ĐMV phải đến nuụi dưỡng cho mặt sau tõm thất phải.
Cỏc nhỏnh vỏch sau, đõy là cỏc nhỏnh mạch cú nguyờn ủy từ ĐM liờn thất sau, phõn bốnuụi dưỡng cho phần sau của vỏch liờn thất.
Cỏc nhỏnh bờ nhọn (Acute marginal branches), là cỏc nhỏnh tỏch ra từ đoạn gần, đoạn giữa ĐMV phải, thường cú ba nhỏnh được đỏnh số từđoạn gần đến đoạn giữa, cỏc nhỏnh này phõn bố vào thành của tõm thất phải.
Nhỏnh nún động mạch (Conus branch), là nhỏnh tỏch ra từ đoạn đầu ĐMV phải đi tới nuụi dưỡng cho phần nún ĐM phổi và vựng trờn của tõm thất phải.
Nhỏnh nún Đoạn xa Nhỏnh liờn thất sau Nhỏnh thất sau Đoạn gần Đoạn giữa
Nhỏnh nỳt xoang nhĩ (sinuatrial nodal branch), tỏch từ đoạn gần ĐMV phải, đi hướng ra sau đến nuụi dưỡng cho tõm nhĩ phải và nỳt xoang nhĩ.
Hỡnh 2.3. Cỏc đoạn, cỏc nhỏnh của ĐMV phải trờn hỡnh ảnh 64-MSCT (Nguyen Thi H.) (Nguyen Thi H.)
+ Cỏc đoạn và nhỏnh của ĐMV trỏi (H.2.4)
Nhỏnh chớnh trỏi hay thõn chung (LM), đoạn từ xoang ĐM chủ trỏi đến chỗphõn chia ĐM mũ và ĐM liờn thất trước.
ĐM liờn thất trước (LAD), là một trong hai nhỏnh của đoạn thõn chung, đi tiếp theo hướng của đoạn thõn chung, trong rónh liờn thất trước, hướng về mỏm tim.
Đoạn gần động mạch liờn thất trước (P-LAD), được tớnh từ thõn chung đến nhỏnh vỏch thứ nhất.
Đoạn giữa động mạch liờn thất trước (M-LAD), được tớnh từ nhỏnh vỏch thứ nhất đến nhỏnh vỏch thứ ba. Trong trường hợp khụng cú nhỏnh vỏch thứ ba thỡ chỳng tụi lấy nửa trờn đoạn từ nhỏnh vỏch thứ nhất đến mỏm tim.
Đoạn xa động mạch liờn thất trước (D-LAD), được tớnh từ nhỏnh vỏch thứ ba đến tận hết. Trong trường hợp khụng cú nhỏnh vỏch thứ ba thỡ chỳng tụi lấy nửa dưới đoạn từ nhỏnh vỏch thứ nhất đến mỏm tim (vị trớ tận hết).
ĐoạĐoạn gin giữữa a Đoạn
ữ
Cỏc nhỏnh vỏch (First, second, and third septal branches-S1, S2, S3), là cỏc nhỏnh được tỏch ra từ động mạch liờn thất trước đi đến nuụi dưỡng cho vỏch liờn thất và được đỏnh số theo thứ tự từ đoạn đầu ĐM liờn thất trước đến mỏm tim.
Cỏc nhỏnh chộo (First, second, and third diagonal branches- D1, D2, D3), là cỏc nhỏnh được tỏch ra từ ĐM liờn thất trước đi đến nuụi dưỡng cho mặt trước tõm thất trỏi và được đỏnh số theo thứ tự từ đoạn đầu ĐM liờn thất trước đến mỏm tim.
Hỡnh 2.4. Cỏc đoạn, cỏc nhỏnh của ĐMV liờn thất trước trờn hỡnh chụp
64-MSCT (Nguyễn Bỏ Tr.)
Động mạch mũ (circumflex artery) (H.2.5), là một trong hai nhỏnh tận của đoạn thõn chung, ĐMđi hướng sang trỏi, trong rónh vành trỏi, qua bờ trỏi của tim (bờ tự) ra mặt sau. Trờn đường đi ĐMnày cũng chia thành cỏc đoạn và cỏc nhỏnh.
Đoạn gần ĐM mũ (P-LCx), được tớnh từ nguyờn ủy động mạch mũ cho đến nhỏnh bờ tự 1.
Đoạn giữa ĐM mũ (M-LCx), được tớnh từ nhỏnh bờ tự 1 đến nhỏnh bờ tự thứ hai hoặc nhỏnh bờ trỏi. P-LAD M-LAD D-LAD S1 S3 D1 D2 LM
Đoạn xa ĐM mũ (D-LCx), tớnh từ nhỏnh bờ tự thứ ba đến vị trớ tận hết động mạch mũ.
Cỏc nhỏnh bờ tự (Obtuse marginal branches-OM), là cỏc nhỏnh tỏch từ ĐM mũ đi vào thất trỏi, cỏc nhỏnh này hợp với thõn mạch chớnh một gúc tự, cú từ 1 đến 3 nhỏnh được đỏnh số lần lượt từ đoạn gần đến đoạn xa của ĐM mũ.
Nhỏnh phõn giỏc hay nhỏnh trung gian (ramus intermedius), là nhỏnh được tỏch ra từ thõn trỏi chớnh, giữa ĐM liờn thất trước và ĐMmũ, ĐMnày đi hướng về mặt trước tõm thất trỏi.
Hỡnh 2.5. Cỏc đoạn, cỏc nhỏnh của ĐMV mũ trờn hỡnh chụp 64-MSCT
(Vũ Đỡnh M.)