- ĐM liờn thất trước (Left anterior descending - ĐM xuống trước trỏi)
Là một trong hai nhỏnh tận của thõn chung ĐMV trỏi, 80% ĐM đi từ rónh vành, tiếp hướng với đoạn thõn chung, đi hướng sang phải theo rónh liờn thất trước hướng về mỏm tim [49], ĐM cú thể tận hết ở trước khi đi đến mỏm
tim hay vượt qua mỏm tim đi vào rónh liờn thất sau. Trờn đường đi ĐM đi giữa lớp cơ và lỏ tạng màng ngoài tim, được võy quanh bởi lượng mụ mỡ ớt hoặc nhiều; đụi khi nú đi xuyờn vào bề dày thành cơ tim, bị cơ tim võy quanh thay vỡ là mụ mỡ. Hiện tượng này được mụ tả là cầu cơ mạch vành. Dạng biến đổi này về đường đi của ĐM sẽ dẫn đến hậu quả cản trở quỏ trỡnh gión nở của ĐM trong việc tưới mỏu [37], [50], [51], [52].
+ Cỏc nhỏnh chộo (diagonal branches) là cỏc nhỏnh bờn của ĐM liờn thất trước, cú mặt ở 35 - 50% số trường hợp, tỏch từ đoạn gần và đoạn giữa ĐM liờn thất trước, đi hướng xuống dưới, sang trỏi, mỗi nhỏnh hợp với ĐM liờn thất trước một gúc nhọn, số lượng cú thể từ 2 - 9 nhỏnh, kớch thước khoảng 1,5mm. Trong đú thường cú một nhỏnh lớn, cỏc nhỏnh cũn lại nhỏ, kớch thước, số lượng cỏc nhỏnh chộo tỷ lệ nghịch với cỏc nhỏnh của ĐM mũ [36], [48].
+ Nhỏnh vỏch (septal branches), tỏch từ ĐM liờn thất trước, đi chếch xuống dưới, ra sau, gần vuụng gúc với ĐM liờn thất trước (hay bề mặt của tim), cỏc nhỏnh này phõn nhỏnh nuụi dưỡng cho 2/3 trước của vỏch liờn thất. Trong cỏc nhỏnh vỏch, nhỏnh đầu tiờn thường tỏch giữa đoạn gần và đoạn giữa của ĐM liờn thất trước, đõy thường là nhỏnh hằng định và cú kớch thước lớn nhất, cỏc nhỏnh khỏc nhỏ dần về phớa mỏm tim, số lượng luụn biến đổi.
- ĐM mũ (Circumflex)
Cũng là một trong hai nhỏnh của thõn chung, đi vũng sang bờn trỏi theo rónh vành trỏi, qua bờ tự của tim đến rónh vành ở mặt sau, trong đú 67% ĐM mũ tận hết tại ranh giới giữa bờ trỏi với vựng điểm1, 13% tận hết tại bờ trỏi, trong khi 3% tận hết trước khi ĐM mũ đi tới bờ trỏi (bờ tự), trờn đường đi ĐM mũ tỏch ra cỏc nhỏnh cấp mỏu cho mặt trước, mặt sau tõm thất trỏi. Tuy vậy số lượng, kớch thước của cỏc nhỏnh mạch này cũng luụn biến đổi. Đặc biệt trong số cỏc nhỏnh bờn cú nhỏnh bờ tự xuất hiện ở 90% số trường hợp,
tỏch vuụng gúc với ĐM mũ ngay khi ĐM mũ vượt qua bờ trỏi của tim, ĐM bờ tự sau khi tỏch ra đi dọc theo bờ tự hướng đến mỏm tim [48].
Phõn chia ĐMV theo cỏc nhà lõm sàng tim mạch và ngoại khoa
Cỏc nhà lõm sàng thường phõn chia ĐMV thành cỏc đoạn ngắn, cỏc nhỏnh cụ thể để thuận tiện cho mụ tả cỏc tổn thương.
- Phõn chia 15 đoạn và nhỏnh (Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ - 1975)
Hỡnh 1.8. Cỏc nhỏnh ĐMV [53]
Nhỏnh chớnh trỏi hay thõn chung (LM), đoạn từ xoang ĐMchủ trỏi đến chỗ phõn chia ĐM mũ và ĐM liờn thất trước, ĐM liờn thất trước, ĐM mũ và ĐMV phải đều được chia thành ba đoạn là cỏc đoạn gần, giữa và xa. Với ĐM liờn thất trước (LAD), đoạn gần (P-LAD) được tớnh từ thõn chung đến nhỏnh vỏch đầu tiờn, đoạn giữa (M-LAD) nửa trờn đoạn từ nhỏnh vỏch 1 đến mỏm tim, đoạn xa (D-LAD) chiếm nửa cũn lại. Nhỏnh chộo 1 (D1) và nhỏnh chộo 2 (D2), là nhỏnh tỏch từ LAD, chạy sang trỏi, hợp với thõn một gúc nhọn. ĐM mũ, đoạn gần (P-LCx), được tớnh từ thõn chung đến nhỏnh bờ tự 1, đoạn giữa (M-LCx) từ nhỏnh bờ tự 1 tới nhỏnh bờ tự thứ hai, đoạn xa (D-LCx) từ nhỏnh bờ tự thứ hai đến chỗ kết thỳc nhỏnh mũ. Nhỏnh bờ tự 1 ( ), nhỏnh bờ tự
2 (OM2) là nhỏnh tỏch từ ĐM mũ đi vào thất trỏi, cỏc nhỏnh này hợp với thõn mạch chớnh một gúc tự. ĐMV phải, đoạn gần (P-RCA) được tớnh từ lỗ nguyờn ủy đến nhỏnh bờ nhọn thứ nhất, đoạn giữa (M-RCA) từ nhỏnh bờ nhọn thứ nhất đến nhỏnh bờ nhọn thứ ba, đoạn xa (D-RCA) từ nhỏnh bờ nhọn ba đến vựng điểm. ĐM liờn thất sau (PDA), tỏch từ ĐMV phải hay trỏi chạy trong rónh liờn thất sau [8].
- Phõn chia 27 đoạn và nhỏnh
Cỏc nhà ngoại khoa tim mạch (CASS-Coronary Artery Surgery Study) vẫn dựa trờn nền tảng phõn chia của AHA nhưng phõn chia hệ ĐMV thành 27 đoạn và nhỏnh [1],[54]. Nhúm nghiờn cứu tỏi tưới mỏu bằng tạo hỡnh bắc cầu (BARI- Bypass Angioplasty Revascularization Investigators) đó bổ sung cho bản phõn loại bằng việc mụ tả thờm hai nhỏnh là nhỏnh phõn giỏc (Ramus Intermedius) tỏch từ thõn chung ĐMV trỏi và nhỏnh chộo 3 từ ĐM liờn thất trước [53].
Cú thể tổng hợp cỏc nhỏnh và cỏc đoạn theo bảng sau:
Ký
hiệu ĐMV phải Ký
hiệu ĐMLTT Ký
hiệu ĐM mũ
1 Đoạn gần 11 Thõn chớnh 18 Đoạn gần 2 Đoạn giữa 12 Đoạn gần 19 Đoạn xa 3 Đoạn xa 13 Đoạn giữa 20 Nhỏnh bờ tự 1 4 Nhỏnh LTS 14 Đoạn xa 21 Nhỏnh bờ tự 2
5 Nhỏnh nhĩ thất sau 15 Nhỏnh chộo 1 22 Nhỏnh bờ tự 3
6 Nhỏnh sau bờn 1 16 Nhỏnh chộo 2 23 Nhỏnh rónh nhĩ thất 7 Nhỏnh sau bờn 2 17 Nhỏnh vỏch 24 Nhỏnh sau bờn 1 8 Nhỏnh sau bờn 3 29 Nhỏnh chộo 3 25 Nhỏnh sau bờn 2 9 Nhỏnh vỏch sau 28 Nhỏnh phõn giỏc 26 Nhỏnh sau bờn 3