Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm sinh học và vai trò y học của nấm Cryptococcus neoformans
1.1.3. Tình hình viêm màng não do nấmC neoforman sở trên thế giới và Việt
Việt Nam
Viêm màng não do nấm C. neoformans là một trong những nhiễm trùng cơ hội quan trọng nhất ở bệnh nhân AIDS. Ở những nước có tỉ lệ nhiễm HIV/AIDS cao, C. neoformans là nguyên nhân phổ biến gây viêm màng não, thường xuyên hơn cả phế cầu, não mô cầu [13], [28].
Ca bệnh viêm màng não do nấm C. neoformans đầu tiên trên thế giới
được mô tả vào năm 1905 bởi Von Hansemann khi phát hiện nấm men trong các nang galentin ở não [13].
Như vậy khả năng xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương và gây bệnh của C. neoformans đã được đề tập từ những năm đầu của thế kỷ 20, nhưng nó địi hỏi người bác sỹ phải có nhiều năm kinh nghiệm lâm sàng để đánh giá mức độ thực sự xu hướng của bệnh.
1.1.3.1. Viêm màng não do nấm C. neoformans ở trên thế giới
Năm 1956, Littman và Zimmerman đã xuất bản sách chuyên khảo về bệnh viêm màng não do nấm C. neoformans gây ra với những hiểu biết về đặc điểm lâm sàng, con đường truyền bệnh sau nửa thế kỷ bệnh được phát hiện. Tại thời điểm đó trên tồn thế giới chỉ ghi nhận 300 trường hợp mắc bệnh. Trong những năm 1970, cùng với việc sử dụng rộng rãi các thuốc ức chế miễn
dịch trong điều trị bệnh đã làm cho tỷ lệ bệnh này tăng lên nhiều. Riêng trong năm 1976, ở Mỹ đã có 338 trường hợp bị mắc bệnh. Đặc biệt sau những năm 1980, tỷ lệ Cryptococcosis tăng mạnh cùng với việc xuất hiện của bệnh AIDS và được xem là yếu tố nguy cơ hàng đầu [13].
Từ cuối những năm 1970 đến đầu những năm 1980, người ta đã chứng kiến một sự gia tăng mạnh các trường hợp nhiễm nấm C. neoformans tại
Kinshasa và ở những người Zairian nhập cư tại Châu Âu.
Khi dịch HIV phát triển vào những năm 1980, nhiễm nấm C. neoformans nổi lên như một nhiễm trùng cơ hội quan trọng tại Mỹ, châu Âu và châu Úc, chiếm 5-10% số bệnh nhân AIDS. Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, viêm màng não do nấm C. neoformans là bệnh chỉ điểm của AIDS. Trước khi có điều trị bằng ARV, thời gian sống trung bình của một bệnh nhân bị viêm màng não do nấm C.neoformans chỉ khoảng 9 tháng. Tỉ lệ nhiễm trùng giảm
đi ở thập niên 1990 do việc điều trị diện rộng nấm Candida (liên quan đến việc sử dụng các thuốc chống nấm, đặc biệt là fluconazole) và do sự phát triển của liệu pháp kháng retrovirus hiệu lực cao. Tỉ lệ bệnh hàng năm trong những bệnh nhân AIDS đã giảm từ 66/1000 (1992) xuống còn 7/1000 ( 2000).
Hiện nay, viêm màng não do nấm C. neoformans trên bệnh nhân
HIV/AIDS vẫn còn là vấn đề ở các nước phương Tây trong giai đoạn cuối của nhiễm HIV. Tại miền Nam và miền Trung châu Phi nhất là vùng sa mạc cận Sahara [9, 29, 30]. Ngoài việc là nguyên nhân hàng đầu gây viêm màng não, ở khu vực châu Phi cận Sahara, nó chiếm 13-44% tổng số ca tử vong liên quan đến AIDS. Và tỷ lệ tử vong do C. neoformans với tỷ lệ tử vong cao tới 50-
70% [31].
Tại Thái Lan, tỉ lệ nhiễm C. neoformans lên tới 20% ở các bệnh nhân AIDS [46].
Theo kết quả một loạt các nghiên cứu của Park và cs (2009) nhằm ước tính về gánh nặng của viêm màng não do nấm C. neoformans ở bệnh nhân
HIV/AIDS trên toàn cầu đã cho thấy tỉ lệ mắc thay đổi từ 0,04-12% mỗi năm. Các nghiên cứu ở một số vùng như Đông Âu, Trung Á, Bắc Phi và Trung Đơng được coi là có tỉ lệ tương tự nhau (1,7% mỗi năm). Vùng biển Caribbean và Mỹ Latin có tỉ lệ khoảng 3,4% mỗi năm. Dựa vào các tỉ lệ đó người ta cũng dự tính được trên tồn cầu hàng năm có khoảng 957.900 trường hợp nhiễm bệnh (thay đổi từ 371.700 - 1.54 triệu). Khu vực có số mắc cao nhất là khu vực châu Phi cận Sahara, khoảng 720.000 trường hợp (thay đổi từ 144.000 - 1.3 triệu). Vùng Nam và Đông Nam Á là 120.000 (từ 24.000 - 216.000). Các vùng như châu Đại Dương (100 trường hợp), Tây và Trung Âu (500 trường hợp), Bắc Phi và Trung Đông (6.500 trường hợp), Bắc Mỹ (7.800 trường hợp) được coi là những vùng có tỉ lệ mắc ít nhất [30].
Người ta cũng ước tính rằng có khoảng 624.725 ca (từ 124.956- 1.124.494) tử vong bởi viêm màng não do nấm C. neoformans [30]. Châu Đại Dương được ước tính là có ít nhất (9 ca tử vong) trong khi khu vực châu Phi cận Sahara nhiều nhất (504.000 ca (từ 100.800 - 907.200)) [30].
Theo Rajasingham và cs, (2017) Mặc dù đã được điều trị bằng thuốc chống nấm, nhưng năm 2007 ước tính có đến 223.100 trường hợp viêm màng não do cryptococcus và 181.100 ca tử vong do bệnh này trên toàn thế giới [32], [33].
Hầu hết các trường hợp gây viêm màng não ở bệnh nhân HIV/AIDS liên quan đến Cryptococcus neoformans var. grubii (typ A),trong khi
Cryptococcus neoformans var. neoformans (typ D) gây bệnh ở châu Âu, và
C. neoformans var. gatti (typ B, C) là nguyên nhân của một số nhỏ các trường
hợp viêm màng não ở bệnh nhân HIV/AIDS [13], [34], [35]. Khoảng 80 % các nhiễm trùng do C. neoformans ở bệnh nhân AIDS là do các typ A và D,
typ B và C chủ yếu gây bệnh ở những cá nhân có hệ miễn dịch đầy đủ nhưng gần đây cũng đã được báo cáo thấy ở bệnh nhân AIDS [13].
1.1.3.2. Viêm màng não do nấm C. neoformans ở Việt Nam
Ở Việt Nam, chưa có con số thống kê rõ ràng về tình hình viêm màng não do nấm C. neformans của bệnh nhân AIDS trên cả nước.
Năm 1928, tại BV Bệnh Nhiệt Đới có 1 ca nhiễm C. neoformans đầu
tiên được báo cáo với biểu hiện viêm màng não; theo thống kê của các bác sĩ Khoa Giải Phẫu Bệnh, BV Chợ Rẫy từ tháng 4/1999 đến tháng 10/2001 tỷ lệ nhiễm nấm Cryptococcus spp. là 5% (2/40 ca). Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới vào năm 2003, viêm màng não nấm do C. neoformans chiếm 12,2%, từ
4/2004 - 4/2005 đã thu thập 147 ca nhiễm C. neoformans ở hệ thần kinh trung ương đi kèm với HIV/AIDS. Qua hồi cứu 151 trường hợp bệnh viêm màng não trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại BV Bệnh Nhiệt Đới có 98% nhiễm
C.neoformans.
Trong một nghiên cứu của Trần Phủ Mạnh Siêu và cs, (2006) về tình hình nhiễm vi nấm nội tạng trên bệnh nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thành phố - Hồ Chí Minh từ năm 2003-2005 đã cho thấy C. neoformans là căn nguyên phổ biến (chiếm trên 90% nhiễm trùng thần kinh ở
bệnh nhân HIV/AIDS) với các con số thống kê được: năm 2003 là 154 ca (chiếm 99,3%), năm 2004 có 200 ca (chiếm 98,5%), và năm 2005 là 155 ca (chiếm 99,3%) [36].
Thực tế tình hình nhiễm nấm nội tạng ở bệnh nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện Nhiệt đới Tp. HCM năm 2003 có 155/376 ca, năm 2004 có 203/444 ca và 8 tháng đầu năm 2005 có 156/320 ca nhiễm nấm ở hệ thần kinh trung ương, từ 11/2008 đến 6/2009 có 98 trường hợp viêm não, màng não do C. neoformans tại Bệnh viện Nhiệt đới Tp.HCM [36].
Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn và nấm gây viêm màng não tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 đến 2010 Tỷ lệ mắc viêm màng não do C. neoformans ở bệnh nhân HIV chiếm tỷ lệ 71,4%, ở bệnh nhân không nhiễm
HIV chiếm 28,6%.
Theo Lê Tự Phương Thảo, nghiên cứu bệnh nhân HIV/AIDS viêm màng não điều trị tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh từ 12/2010 đến 7/2011 Trong 450 mẫu cấy từ bệnh phẩm dịch não tủy (DNT, Cerebrospinal Fluid - CSF) thì có 74/450 ca (chiếm 16,4%) nhiễm C. neoformans.
Năm 2015, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương ghi nhận có trường
hợp bệnh nhân nữ 35 tuổi không nhiễm HIV viêm màng não do nấm
C. neoformans.