- Máy xét nghiệm sinh hóa A25 (Tây Ban Nha).
- Máy xét nghiệm các chất điện giải Ilyte (Mỹ). - Máy định danh vi khuẩn – Vitek 32 (Hoa Kỳ).
- Máy xét nghiệm glucose máu cầm tay Medisafe hãng Ternumo (Nhật).
2.2.4. Thuốc điều trị tại chỗ vết thương bỏng
- Các thuốc thay băng
+ Cream silver sulfadiazine 1%.
+ Dung dịch Povidin 10% do công ty dược phẩm Đà Nẵng sản xuất.
2.2.5. Dụng cụ và chất liệu phục vụ cho phẫu thuật cắt hoại tử, ghép da
- Thuốc Betadin 10%. - Gạc dầu Vaseline. - Dao lấy da Largrot. - Dao lấy da điện Zimmer. - Dao đốt điện.
- Dao khía da mắt lưới.
- Da dị loại: Trung bì da lợn bảo quản lạnh sâu, được tiệt trùng bằng tia gamma do Labo bảo quản mô - Viện Bỏng Quốc Gia sản xuất.
- Da đồng loại từ người thân.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả có can thiệp, kết hợp với nghiên cứu bệnh chứng. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.
2.3.2. Số bệnh nhân nghiên cứu
- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu bệnh chứng để tính cỡ mẫu cho mục tiêu 1 nhằm xác định yếu tố nguy cơ ARDS ở BN bỏng nặng.
n1 = n0= (z1-α/2 + zβ)2 x 2PQ (p1 – p2)2 Trong đó:
n: cỡ mẫu.
z: hệ số giới hạn tin cậy.
p1: tỷ lệ phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ nào đó ở nhóm bệnh.
p2: Tỷ lệ phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ đã chọn ở nhóm không bệnh. P = (p1 + p2)/ 2 Q = 1 – P α: Sai lầm α (chọn α = 0,05) β: Sai lầm β (chọn β = 0,1) z1-α/2 = 1,96 zβ = 1,28
Theo Darling G.E. (1996) [36, trích 79], tỷ lệ ARDS ở BN bỏng hô hấp là 20%, ARDS ở BN không bỏng hô hấp là 2%.
Như vậy p1 = 0,2 p2 = 0,02. P = (0,2 +0,02)/2 = 0,11 Q = 1 – 0,11 = 0,89 Ta tính được (1,96 + 1,28)2 x 2 x 0,11 x 0,89 n1 = n0= n= (0,2 – 0,02)2
Vậy cỡ mẫu tối thiểu của mục tiêu 1 là: n = 2 x n1 = 2 x 64 = 128 BN.
- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu can thiệp điều trị để tính cỡ mẫu cho mục tiêu 2, cỡ mẫu của các BN cần can thiệp TKNT.
[z1-α/2√PQ+ z1-β P1Q1+ P2Q2 ]2 n =
(p1 – p2)2 Trong đó:
n: Cỡ mẫu.
p1: Tỷ lệ ước đoán khỏi bệnh của nhóm 1. p2: Tỷ lệ ước đoán khỏi bệnh của nhóm 2. z: Hệ số giới hạn tin cậy.
P = (p1 + p2)/ 2 Q = 1 – P α: Sai lầm α (chọn α = 0,05) β: Sai lầm β (chọn β = 0,1) z1-α/2 = 1,96 zβ = 1,28
Theo nghiên cứu của Esteban A. (2000) [45], tỷ lệ khỏi bệnh của nhóm 1 là 22% tương đương với p1= 0,22. Tỷ lệ khỏi bệnh của nhóm 2 là 49% tương ứng với p2= 0,49. P = (0,22 + 0,49)/ 2 = 0,355 Q = 1 – 0,355 = 0,645 [1,96 √ 2 x 0,355 x 0,645 + 1,28 √0,22 x 0,78+ 0,49 x 0,51]2 n = = 63,5 ≈ 64 (0,22 – 0,49)2 = 63,5 ≈ 64
Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho mục tiêu hai là 64 BN được lựa chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm.
- Nhóm 1: Nhóm BN ARDS, được thông khí kiểm soát thể tích theo ARDS network (VCV).
- Nhóm 2: Nhóm BN ARDS, được thông khí kiểm soát áp lực theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi (PCV).
Việc chọn BN nghiên cứu chia hai nhóm đảm bảo tính ngẫu nhiên.
Để chọn ngẫu nhiên BNvào hai nhóm nghiên cứu chúng tôi sử dụng 64 mẩu giấy nhỏ được ghi số thứ tự từ 1 đến 64 đây chính là số thứ tự của BN được can thiệp thông khí, rồi cho mỗi mẩu giấy nhỏ được ghi số thứ tự vào các phong bì và dán kín.
Cho 64 phong bì này vào một cái thùng. Tiến hành rút ngẫu nhiên lần 1 ra 32 phong bì thì số thứ tự trong 32 phong bì này chính là số thứ tự của BN được thông khí kiểm soát thể tích. 32 phong bì còn lại có chứa các số thứ tự bên trong là thứ tự các BNđược thông khí kiểm soát áp lực.
Trên thực tế: Chúng tôi có 212 BN nghiên cứu mục tiêu 1, trong đó có 69 BN có biến chứng ARDS được can thiệp thông khí. 65 BN ARDS được can thiệp thông khí trong nghiên cứu mục tiêu 2. Trong đó, 32 BN được thông khí VCV, 33 BN được thông khí PCV. 4 BN ARDS được can thiệp thông khí nhưng BN tử vong trong vòng 24 giờ nên chúng tôi không đưa vào nhóm đánh giá hiệu quả TKNT.
2.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
Chẩn đoán ARDS dựa trên tiêu chuẩn của Hội nghị thống nhất Âu – Mỹ về ARDS (The American-European Consensus Conference on ARDS - 1994) [56].
- Khởi phát cấp tính.
- Tỷ số PaO2/FiO2 < 200 (với bất kỳ mức PEEP) – ARDS. - Hình ảnh thâm nhiễm lan toả hai bên phổi trên phim XQuang
- Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18mmHg hoặc không có các dấu hiệu lâm sàng của tăng áp lực nhĩ trái
Thay cho áp lực mao mạch phổi bít, chúng tôi sử dụng áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP ≤ 15 cmH2O) và BN không có tiền sử bệnh tim. Nếu CVP ≥ 15 cmH2O, lúc đó sẽ đặt catheter Swan- Ganz để đo áp lực mao mạch phổi bít [117].
Chúng tôi không chọn BNARDS theo định nghĩa mới của thế giới (The Berlin Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome), (2012) do các BNđược chọn vào nghiên cứu kết thúc vào cuối năm 2011.
2.3.4. Phương pháp nghiên cứu yếu tố nguy cơ ARDS
- BNbỏng vào khoa Hồi sức cấp cứu được chẩn đoán diện tích bỏng, độ sâu bỏng, bỏng hô hấp và các tổn thương phối hợp. Từ đó phân loại BN và phân nhóm điều trị theo phác đồ hồi sức chống sốc tích cực.
- Theo dõi các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, diễn biến tổn thương bỏng, tiến triển bệnh. Từ đó, phát hiện các trường hợp có suy hô hấp, tiến hành làm các xét nghiệm khí máu.
- Bệnh nhân được chia làm hai nhóm: một nhóm ARDS và một nhóm không ARDS.
- Nhóm ARDS: Lựa chọn các ca bệnh ARDS theo tiêu chuẩn chẩn đoán của hội nghị thống nhất Âu – Mỹ về ARDS (mục 2.3.3).
- Nhóm không ARDS: Các ca chứng là các BN trong quá trình nghiên cứu không xuất hiện ARDS.
- Từ đó phân tích mối liên quan giữa các yếu tố bao gồm: tuổi, giới, diện tích bỏng chung, diện tích bỏng sâu, chỉ số bỏng, chỉ số tiên lượng bỏng, bỏng hô hấp, vị trí bỏng sâu lưng/ngực, sốc nhiễm khuẩn, nồng độ đường máu vào viện, máu và các chế phẩm máu truyền và sự xuất hiện ARDS trong bỏng. Để tìm ra các yếu tố nguy cơ có liên quan tới sự xuất hiện ARDS trong bỏng.
- Phân tích tổng hợp sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ hiển nhiên và sự xuất hiện ARDS trong bỏng.
- Phân tích đa biến nhằm tìm ra yếu tố nguy cơ độc lập có liên quan tới sự xuất hiện ARDS trong bỏng.
2.3.5. Phương pháp tiến hành thông khí nhân tạo
2.3.5.1. Thông khí nhân tạo theo ARDS network (nhóm 1) a) Cài đặt máy thở ban đầu
+ Chọn phương thức kiểm soát thể tích (VCV): Trước khi cài đặt Vt cần tính cân nặng lý tưởng (PBW)
Nam = 50 + 2,3 [chiều cao - 60] kg. Nữ = 45,5 + 2,3 [chiều cao - 60] kg. Chiều cao: Tính theo inch.
1 inch = 2,54cm.
+ Cài đặt Vt: Mục tiêu Vt 6ml/kg PBW. Khởi đầu 8ml/kg (PBW), sau đó giảm dần mỗi lần 1ml/kg (PBW) trong vòng 2 giờ cho đến khi Vt đạt 6ml/kg PBW.
+ Cài đặt tần số thở lúc khởi đầu để duy trì thông khí phút nền (không quá 35 lần/phút).
b) Điều chỉnh máy thở
+ Duy trì Pplateau không quá 30cmH2O.
- Nếu Pplat > 30cmH2O thì giảm Vt mỗi lần 1ml/kg PBW (Vt thấp nhất 4ml/kg PBW).
- Nếu Pplat < 25cmH2O và Vt < 6ml/kg PBW thì tăng từng bước Vt mỗi lần 1ml/kg PBW cho tới khi Pplat > 25cmH2O và Vt = 6ml/kg PBW. - Nếu Pplat < 30cmH2O và BNcó tình trạng thở gấp hay khó thở nặng,
thì tăng Vt mỗi lần 1ml/kg PBW (tối đa 8ml/kg PBW). + Đảm bảo mức oxy máu động mạch.
- Đích PaO2 = 55 – 80mmHg hoặc SpO2 = 88 – 95%.
Ảnh 2.3: Bệnh nhân bỏng được can thiệp thông khí tại khoa Hồi sức cấp cứu,
- Ưu tiên sử dụng PaO2 hơn SpO2.
- Sử dụng bảng kết hợp FiO2 /PEEP để điều chỉnh mức oxy máu mong muốn (xem phu lục E).
+ Duy trì pH máu 7,30 - 7,45 Nếu pH: 7,15 – 7,30
- Tăng tần số cho tới khi pH đạt 7,30 hoặc PaCO2< 25 mmHg (tần số tối đa 35 lần/phút).
- Nếu tần số cài đặt đạt tới 35 lần/phút, pH < 7,30, thì cân nhắc dùng Natribicarbonat.
Nếu pH < 7,15
- Tăng tần số thở cho tới tối đa 35 lần/phút.
- Nếu tần số đã đạt tới 35 lần/phút, pH < 7,15 thì dùng natribicarbonat và tăng từng bước Vt mỗi lần 1ml/kg PBW cho tới khi pH > 7,15 (đích Pplat có thể bị vượt quá 30 cmH2O).
Nếu pH > 7,45
- Giảm tần số thở cho tới khi tần số thở của BN> tần số thở cài đặt trên máy thở (tối thiểu 6 lần/phút).
+ Tỷ lệ I:E: 1:1 tới 1:2
2.3.5.2. Phương pháp thông khí kiểm soát áp lực theo phương thức bảo vệ phổi (nhóm 2)
a) Cài đặt máy thở ban đầu
+ Chọn phương thức kiểm soát áp lực (PCV). + Cài đặt Pi khởi đầu 20 cmH2O
+ Điều chỉnh Pi để duy trì pplat< 30 cm H2O. + Tần số thở 20 lần/phút.
+ PEEP: 5cmH2O. + FiO2: 1 trong giờ đầu.
b) Điều chỉnh máy thở
+ Đảm bảo mức oxy máu động mạch.
- Đích PaO2 = 55 – 80mmHg hoặc SpO2 = 90 – 95%.
- Sử dụng bảng kết hợp FiO2 /PEEP để điều chỉnh mức oxy hóa máu mong muốn như phương thức thông khí ARDSnetwork.
+ Duy trì pH máu: 7,25 – 7,45
- Tình trạng toan hóa máu: pH máu < 7,20
• Tiến hành tăng tần số thở cho đến khi pH máu > 7,20, hoặc PaCO2< 25mmHg cũng tiến hành tăng tần số thở, tần số thở tối đa là 35 lần/phút.
• Nếu tăng tần số thở đã tới 35 lần/phút mà pH máu vẫn thấp hơn 7,20 tiến hành tăng Pi mỗi lần thêm 2cmH2O.
• Nếu tiến hành 2 phương pháp trên mà pH máu vẫn không vượt quá 7,20, lúc này chấp nhận mức Pplateau > 30cmH2O (chú ý Pplateau không được vượt quá 35cmH2O). Đồng thời, sử dụng truyền tĩnh mạch bicarbonate.
- Tình trạng kiềm hóa máu: pH > 7,45
Giảm tần số thở, giảm mức Pi mà vẫn duy trì được tình trạng oxy hóa máu.
+ Duy trì Ppeak< 30cmH2O
Nếu Ppeak> 30cmH2O, giảm Pi mỗi lần 2cmH2O (Vte tối thiểu 4ml/kg). + Duy trì tỷ lệ I/E: 1:1 – 1:2
2.3.6. Thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ
Sử dụng thuốc an thần giãn cơ theo hướng dẫn của Hội hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ năm 1992 [57].
+ Thuốc an thần, giảm đau
- Pha phối hợp Midazolam 25mg, Fentanyl 0,5mg và glucose 5% thành 50ml. Duy trì bơm tiêm điện 2ml/h. liều tối đa 5ml/h.
- Mục đích đạt điểm Ramsay 3 – 5 điểm (phụ lục F). + Thuốc giãn cơ (nếu cần thiết).
- Sử dụng thuốc giãn cơ khi sử dụng thuốc an thần, giảm đau tối đa mà không hiệu quả, BN chống máy, thở nhanh trên 35 lần/phút. - Sử dụng Tracium, liều khởi đầu 0,3 – 0,5mg/kg, duy trì 2 – 15 mcg/kg/phút.
2.3.7. Cai thở máy
+ Cai thở máy: Khi phổi đã hồi phục thì chuyển sang chế độ cai thở máy. - FiO2 ≤ 0,4 và PEEP ≤ 8cmH2O.
- Giá trị của PEEP và FiO2 ≤ giá trị của những ngày trước. - Bệnh nhân tỉnh, hợp tác, có nỗ lực tự thở.
- Huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg mà không dùng thuốc vận mạch. - Tỷ lệ PaO2/FiO2 ≥ 250.
+ Thôi thở máy
Cho bệnh nhân thở T – Piece hoặc CPAP ≤ 5cmH2O. Tiến hành thôi thở máy khi:
- Không có biểu hiện suy hô hấp. - SpO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60mmHg.
2.3.8. Phương pháp chẩn đoán diện tích và độ sâu tổn thương bỏng
2.3.8.1. Chẩn đoán diện tích bỏng
BNbỏng ngay khi vào viện được chẩn đoán diện tích bỏng theo các phương pháp sau:
Phương pháp con số 9 của Wallace A. (1951), quy tắc 1,3,6,9,18 của Lê Thế Trung (1965), quy tắc bàn tay của Blokhin N.N. (1953) (Xem phụ lục G)[7].
2.3.8.2. Chẩn đoán độ sâu bỏng
Lê Thế Trung chia độ sâu tổn thương bỏng thành 5 loại. Bỏng nông: bỏng độ I, độ II, độ III bao gồm độ IIInông, độ IIIsâu. Bỏng sâu: bỏng độ IV, bỏng độ V (Xem phụ lục H).
2.3.9. Phân loại mức độ bỏng
Theo phân loại của Hội Bỏng Hoa Kỳ (1996)[13]. + Bỏng nhẹ
- Diện tích bỏng < 15% DTCT. + Bỏng vừa
- Diện tích bỏng dưới 20% DTCT.
- Diện tích bỏng dưới 10% DTCT với BNtrên 50 tuổi.
- Không bị bỏng ở vùng chức năng đặc biệt như: vùng mặt, mắt, tai, bàn tay, bàn chân, sinh dục.
- Không bỏng điện cao thế, không bỏng hô hấp, không chấn thương kết hợp, không có bệnh mạn tính kèm theo.
+ Bỏng nặng
- Diện tích ≥ 20% DTCT.
- Hoặc diện tích bỏng trên 10% DTCT với BN trên 50 tuổi. - Diện bỏng sâu trên 5% DTCT.
- Hoặc có bỏng mặt, mắt, tai, bàn tay, bàn chân, sinh dục, có khả năng gây ảnh hưởng chức năng thẩm mỹ, tàn tật.
- Bỏng do luồng điện cao thế, bỏng hô hấp có chấn thương kết hợp.
- BNbỏng có các bệnh kết hợp làm tăng nguy cơ tử vong như (bệnh tim phổi).
2.3.10. Phương pháp chẩn đoán bỏng hô hấp
Khi BN có từ 3/11 chỉ tiêu dưới đây thì nghi ngờ BN có bỏng hô hấp, cần tiến hành nội soi hô hấp để chẩn đoán xác định trong vòng 72 giờ sau bỏng.
1) Hoàn cảnh và nguyên nhân bỏng: Bỏng lửa, bỏng hơi nóng, bỏng trong phòng kín.
2) Bỏng vùng mặt.
3) Lông mũi, lông mi, lông mày cháy.
4) Khó thở: Thở nhanh, thở rít, huy động các cơ hô hấp phụ. 5) Khạc đờm màu bồ hóng, có muội than.
6) Hốt hoảng, lo lắng, rối loạn định hướng. 7) Rối loạn ý thức, hôn mê.
8) Giọng nói khan, thay đổi giọng nói.
9) Hầu họng phù nề xung huyết, có nốt phỏng, trợt do tổn thương.. 10) SpO2 < 90%
11) PaO2 < 70%.
2.3.11. Phương pháp chẩn đoán mức độ bỏng hô hấp
2.3.11.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ bỏng hô hấp căn cứ vào các dấu
hiệu lâm sàng và cận lâm sàng[7].
+ Mức độ nhẹ
- Giọng nói bệnh nhân vẫn bình thường, khó chịu ở hầu họng. - Rối loạn hô hấp nhẹ, không tím tái, không có rên bệnh lý ở phổi - Xquang phổi bình thường.
- Ít có biến chứng. + Mức độ vừa
- Giọng nói khàn, khó nói, đau rát ở hầu họng.
- Rối loạn hô hấp, nghe phổi thấy tiếng thở thô, rên rít, rên ngáy. - Thường có biến chứng viêm phổi nặng, suy tim.
+ Mức độ nặng
- Giọng nói khản đặc.
- Nhiều biến chứng: Khí phế thũng, xẹp phổi,viêm khí phế quản thể hoại tử, viêm phổi, giai đoạn cuối có thể gặp phù phổi cấp.
2.3.11.2. Chẩn đoán bỏng hô hấp căn cứ vào hình thái học tổn thương
niêm mạc đường hô hấp qua nội soi (Hội bỏng hoa kỳ 2006)[82].
+ Mức độ nhẹ:
Phù nề, xung huyết niêm mạc đường hô hấp. + Mức độ vừa
Phù nề xung huyết mạnh, có nốt phỏng hoặc vòm nốt phỏng đã bị bong trợt.
+ Mức độ nặng
Niêm mạc đường hô hấp nhợt (do thiếu máu cục bộ), có những đám hoại tử niêm mạc đường hô hấp lõm xuống, rỉ máu hoặc trắng bợt, có giả mạc bám.
Ảnh 2.4. Bỏng hô hấp qua nội soi
Hầu họng phù nề, xung huyết mạnh, hẹp khít khe thanh môn, nốt phỏng lớn ở khe thanh môn. Niêm mạc phế quản gốc xung huyết mạnh
2.3.12. Chẩn đoán nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn
2.3.12.1. Nhiễm khuẩn (sepsis)
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn theo Surviving Sepsis Campaign 2008 [38]. Lâm sàng có ít nhất 3 trong 6 dấu hiệu sau:
1) Nhiệt độ > 39oC hoặc < 36,5oC
3) Thở nhanh thường xuyên > 25 chu kỳ/phút hoặc thông khí