- Máy đếm tế bào tự động KX – SYSMEX (Nhật Bản)
4.5. HIỆU QUẢ HAI PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ PCV VÀ VCV
4.5.1. Đặc điểm của hai nhóm bệnh nhân can thiệp thông khí
Từ kết quả bảng 3.13 tới 3.16 chúng tôi nhận thấy BN nhóm PCV có phần nặng hơn so với nhóm VCV dựa vào diện tích bỏng, diện tích bỏng sâu, chỉ số bỏng, chỉ số tiên lượng bỏng, tỷ lệ bỏng hô hấp, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, khí máu. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
4.5.2. Lâm sàng
Malhotra A. (2007), nêu lên một số bất lợi khi sử dụng thông khí Vt thấp, đó là tình trạng tăng áp lực riêng phần CO2 trong máu trên ngưỡng bình thường. Tuy nhiên, vẫn chấp nhận được, việc chấp nhận tình trạng ưu thán dẫn tới toan hô hấp. Hậu quả tiềm tàng của chấp nhận tình trạng ưu thán đó là co thắt mạch phổi, tăng sức cản mao mạch phổi, làm giảm sức co bóp cơ tim [70].
Thông khí Vt thấp kết hợp với PEEP cao là nguyên nhân dẫn tới tăng áp lực lồng ngực, giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về, giảm áp suất tống máu thất phải, giảm thể tích tâm trương thất trái, dẫn tới làm giảm lưu lượng tim, hậu quả lâu dài dẫn tới giảm huyết áp [57]. Fougères E.(2010) đề cập đến, để duy trì Pplateau khoảng 30cmH2O, tác giả tăng PEEP lên tới 13 ± 4cmH2O. Kết quả giảm chỉ số tim 13 ± 9%, tăng diện tích cuối tâm trương thất phải (13 ± 20%, p < 0,01), tăng áp lực tâm nhĩ phải (34 ± 24%, p = 0,04), tăng sức cản mạch phổi (32 ± 31%, p < 0,01) so với nhóm chứng [47].
Trong nghiên cứu, huyết áp trung bình ngày thứ nhất của cả hai nhóm giảm so với thời điểm trước can thiệp. Tuy nhiên, ở nhóm VCV sự giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, nhóm PCV huyết áp giảm không đáng kể với p > 0,05. Điều này phần nào phản ánh tác dụng giảm huyết áp của thông khí VCV trên huyết động.
Huyết áp trung bình ngày thứ nhất của cả hai phương thức thông khí mặc dù giảm so với thời điểm trước can thiệp, nhưng đều nằm trong giới hạn cho phép. Huyết áp tương đối ổn định, trên 75mmHg. Điều này có thể được giải thích do ở cả hai phương thức thông khí chúng tôi tuân thủ theo nguyên tắc điều chỉnh thông khí của ARDSnetwork, kiểm soát tốt tình trạng thăng bằng kiềm toan, tránh tình trạng toan hóa máu bằng việc điều chỉnh tần số thở có thể lên tới 35 lần/phút và cân nhắc sử dụng natribicarbonat.
Đồng thời, PEEP trong nghiên cứu của chúng tôi không quá cao. Bên cạnh đó, duy trì Pplateau không quá 30cmH2O, nhằm tránh tăng áp lực đường thở trung bình, từ đó làm tăng tuần hoàn trở về, do dó làm giảm tác dụng bất lợi trên huyết động do PEEP cao mang lại. Thêm vào đó việc kiểm soát tốt
tình trạng huyết động nhờ liệu pháp truyền dích đúng, kết hợp sử dụng thuốc vận mạch là các biện pháp điều trị góp phần ổn định huyết động.
Bảng 3.18, ở cả hai phương thức thông khí huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu đều ổn định. Huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu khác nhau không đáng kể khi so sánh trong cùng một nhóm, hoặc so sánh giữa hai phương thức thông khí, với p > 0,05. Phần nào nói lên ảnh hưởng của hai phương thức thông khí trên huyết động là tương đương nhau.
Kết quả này của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Balick – Weber C.C. (2007) [18], Lesard M.R.(1994) không thấy có sự khác biệt về huyết động khi so sánh 2 phương thức thông khí PCV và VCV ở BN ARDS [Trích 45].
- Tần số tim
Tại thời điểm trước can thiệp thông khí, tần số tim trung bình của cả hai nhóm đều tăng trên 130 lần/phút. Tần số tim tăng phần nào phản ánh mức độ suy hô hấp, tình trạng thiếu oxy máu.
Tại thời điểm ngày thứ nhất, tần số tim ở cả hai nhóm can thiệp thông khí đều giảm so với thời điểm trước can thiệp thông khí. Sự cải thiện tần số tim ở nhóm thông khí PCV với p < 0,001, nhóm VCV phải đến ngày thứ hai tần số tim giảm có ý nghĩa với p < 0,05 (biểu đồ 3.10).
Tần số tim ở cả hai nhóm can thiệp thông khí giảm dần theo thời gian, sự giảm tần số tim phần nào nói lên hiệu quả của chiến lược thông khí. Tần số tim của nhóm thất bại luôn cao và có xu hướng tăng dần. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Đức Nhân (2012) và Phạm Đức Lượng (2011).
Đồng thời khi so sánh tại các thời điểm khác nhau thì mức độ cải thiện tần số tim ở hai nhóm thông khí là như nhau, với p > 0,05. Nhận định này phù hợp với nghiên cứu của Lesard M.R.(1994) [Trích 45].
4.5.2.2. Thay đổi SpO2
Độ bão hòa oxy máu mao mạch giúp theo dõi không xâm nhập chức năng hô hấp, nó được coi là một trong các tiêu chuẩn trong chăm sóc BN đang được TKNT. Với giá trị SpO2 ≥ 92 - 94% được coi là có thể tin cậy để dự đoán mức oxy máu thỏa đáng (PaO2 ≥ 60mmHg) đối với hầu hết BN người
lớn đang thở máy. Tuy nhiên, nó không thể thay thế hoàn toàn cho xét nghiệm khí máu [57].
Chúng tôi nhận thấy SpO2 tại thời điểm trước can thiệp thông khí của nhóm VCV ở mức thấp thấp (83,50 ± 3,02%), tại thời điểm ngày thứ nhất SpO2 tăng có ý nghĩa thống kê lên tới 93,38 ± 6,61%, với p < 0,001 (biểu đồ 3.12). Khi so sánh với nghiên cứu Lê Đức Nhân (2012): SpO2 ngày thứ nhất là 92,9 ± 4,4% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với thời điểm trước can thiệp thông khí 83,3 ± 5,9%, p < 0,01 [4]. Như vậy sự cải thiện mức SpO2 ngày thứ nhất trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm VCV phù hợp với nghiên cứu của Lê Đức Nhân (2012).
Mặc dù SpO2 ngày thứ nhất của hai nhóm đều cao hơn có ý nghĩa so với thời điểm trước can thiệp, nhưng khi so sánh SpO2 tại các thời điểm với nhau trong cùng một nhóm thì SpO2 khác nhau không đáng kể và cũng không có sự khác biệt khi so sánh SpO2 tại các thời điểm giữa hai nhóm với nhau. Phần nào nói lên mức độ cải thiện SpO2 ở hai nhóm là như nhau.
Đồng thời, các giá trị SpO2 tại các thời điểm nghiên cứu của cả hai nhóm can thiệp thông khí đều đạt mục tiêu oxy hóa máu động mạch, SpO2 giao động từ 88 – 95%, thỏa mãn nhu cầu mục tiêu oxy hóa máu theo ARDS network (2000) [108].
4.5.2.3. Thay đổi SOFA
Bên cạnh đánh giá mức độ rối loạn chức năng tạng bằng điểm SOFA, thì theo dõi SOFA hàng ngày tại các đơn vị điều trị tích cực rất có giá trị nhằm theo dõi tiến triển tổn thương tạng trong quá trình điều trị [109].
Nghiên cứu của Agarwal R. (2006) trên 180 BN ALI/ARDS, phân tích các yếu tố có giá trị tiên đoán tỷ lệ tử vong ARDS. Tác giả sử dụng điểm SOFA và chênh lệch SOFA (ΔSOFA: tính bằng hiệu của SOFA cao nhất và SOFA vào viện) nhằm tiên đoán kết quả điều trị. Kết quả cho thấy điểm SOFA và ΔSOFA là các yếu tố có liên quan đến tỷ lệ tử vong ở BN ARDS với (OR: 1,18, 95%CI, 1,07 – 1,3, p < 0,01) và (OR: 1,24, 95%CI, 1,09 – 1,41, p < 0,01) [10].
Ferreira FL (2001) kết luận điểm SOFA trung bình và điểm SOFA cao nhất có giá trị tiên đoán đáng tin cậy kết quả điều trị. Tác giả cũng sử dụng ΔSOFA nhằm đánh giá đáp ứng của BNvới chiến lược điều trị, theo dõi tiến triển của BNhàng ngày và đánh giá mức độ phát triển rối loạn chức năng các tạng trong suốt quá trình điều trị. Đồng thời, điểm SOFA giảm dần trong quá trình điều trị tương xứng với cải thiện kết quả điều trị, có thể đi kèm với giảm tỷ lệ tử vong [46].
SOFA ngày thứ nhất ở cả hai nhóm tăng so với thời điểm trước can thiệp thông khí, nhưng từ ngày thứ 2 trở đi SOFA của cả hai nhóm giảm dần. Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữakhi so sánh giữa hai nhóm tại các thời điểm nghiên cứu.
4.5.3. Khí máu
4.5.3.1. PaO2 và tỷ lệ PaO2/FiO2
- Thay đổi PaO2
Theo dõi sự thay đổi của khí máu ở những BN can thiệp thông khí giúp nhà lâm sàng đánh giá hiệu của của chiến lược thông khí.
Ngày đầu tiên can thiệp thông khí PaO2 ở cả hai nhóm trong nghiên cứu đều đạt được mục tiêu oxy máu (PaO2 55 – 80mmHg, theo khuyến cáo của ARDSnetwork), (biểu đồ 3.15). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của ARDSnetwork (2000) là 76 ± 23mmHg [108], Meade M.O. (2008) là 80,1 ± 25,2mmHg [74], Brochard L. (1998) là 98,8 ± 42,2mmHg [27].
PaO2 ngày thứ nhất ở cả hai nhóm đều tăng có ý nghĩa so với thời điểm trước can thiệp (ở nhóm VCV: 80,09mmHg so với 54,63mmHg và PCV là 85,15mmHg so với 52,45mmHg), với mức cải thiện p < 0,001. Bên cạnh đó, PaO2 tại các thời điểm ngày 1, 5, 7 ở nhóm PCV (85,15; 111,92; 104,88 mmHg) trong nghiên cứu cao hơn so với nhóm VCV (80,09; 94,11; 89,83mmHg). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, (biểu đồ 3.14).
Như vậy, sự cải thiện PaO2 theo thời gian chứng tỏ sự cải thiện về tình trạng oxy máu của hai phương thức thông khí là tương đương nhau trong tuần đầu tiên can thiệp.
- Thay đổi PaO2/FiO2
Tỷ số P/F là một thông số không thể thiếu được trong chẩn đoán ARDS và theo dõi hiệu quả thông khí.
Các tác giả đều dựa vào sự cải thiện tình trạng oxy máu và tỷ số P/F theo thời gian để đánh giá hiệu quả thông khí. ARDSnetwork (2000), “So sánh chiến lược thông khí Vt thấp so với thông khí truyền thống”, tác giả nhận thấy tỷ số P/F ở nhóm thông khí Vt thấp tăng dần theo thời gian, P/F ngày 1,3,7 tương ứng là 158 ± 73, 160 ± 68, 165 ± 71, đi kèm đó là sự cải thiện tình trạng oxy máu và kết quả điều trị [108]. Meade M.O. (2008), có kết luận tương tự, tỷ số P/F ở nhóm VCV tăng dần ngày 1 là 149,1 ± 60,6, ngày 3 là 164,1 ± 63,5, ngày 7, 180,8 ± 73 [74].
Ở nhóm VCV trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ số P/F cải thiện dần theo thời gian. Tỷ số P/F tăng dần từ ngày 1,3,7 tương ứng là 150,09; 205,24; 197,65 (biểu đồ 3.15). Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trên.
Khi so sánh hai nhóm trong nghiên cứu, ngay ngày đầu tiên can thiệp thông khí tỷ số P/F nhóm PCV cải thiện có ý nghĩa so với thời điểm trước can thiệp (p < 0,001). Trong khi đó, nhóm VCV sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, phần nào phản ánh được hiệu quả của phương thức thông khí PCV. Tuy nhiên, khi so sánh tại cùng một thời điểm thì tỷ số P/F của cả hai nhóm khác nhau không đáng kể với p > 0,05.
Từ những nhận xét trên, chúng tôi nhận thấy sự cải thiện về tình trạng oxy máu, tỷ số P/F ở hai nhóm PCV và VCV là tương đương nhau. Mặc dù PaO2, tỷ số P/F tại thời điểm ngày 1,5,7 ở nhóm PCV cao hơn so với VCV, sự khác biệt không đáng kể với p > 0,05.
Prella M. (2002), đánh giá hiệu quả của hai phương thức VCV và PCV. Kết luận: PaO2, PaCO2, pH, tỷ số P/F không khác biệt giữa hai phương thức thông khí [88]. Davis K.J. (1996), PCV cải thiện tình trạng oxy máu với PaO2 cao hơn so với VCV, với p < 0,05 [Trích 45]. De Baerdemaceker L.E.C.
(2007) [37], Lesard M.R.(1994), không thấy sự khác biệt về tình trạng oxy máu khi so sánh 2 phương thức thông khí PCV và VCV ở BN ARDS [Trích 45]. Esteban A. (2000)có kết luận tương tự [45].
Do đó, nhận xét trên của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trên. Kết quả bảng 3.19 với số BNtại thời điểm trước can thiệp thông khí vớiP/F< 100 ít nên chúng tôi chỉ đưa ra nhận một số xét nhận. Trong đó, chúng tôi thấy ở nhóm VCV đa số các BN tử vong trong vòng 3 ngày đầu thông khí, từ ngày thứ 3 trở đi còn 1 BN thở máy. Nhóm PCV tỷ số P/F cải thiện theo thời gian.
4.5.3.2. pH, PaCO2, HCO3-, acid lactic
Thông khí với Vt thấp có thể dẫn tới tăng PaCO2. Tuy nhiên, vẫn chấp nhận được (chấp nhận tình trạng ưu thán), có thể dẫn tới toan hô hấp. Hậu quả của chấp nhận tình trạng ưu thán là co mạch phổi, tăng áp lực phổi, khởi đầu cho rối loạn nhịp tim [94].
Trong nghiên cứu, chúng tôi kiểm soát tốt tình trạng toan kiềm theo khuyến cáo của ARDSnetwork. Do đó, đa số các BNtrong nghiên cứu đều có pH khá ổn định, PaCO2trong giới hạn bình thường hoặc ở ngưỡng cao. Nhóm VCV, ngày 1 là 42,09 ± 7,43mmHg, ngày 3 là 40,57 ± 10,68mmHg, ngày 7 là 44,50 ± 11,92mmHg và pH máu tương ứng là 7,41; 7,42; 7,44. Nhóm PCV, giá trị này ở các ngày 1,3,7 tương ứng là 44,36 ± 7,22mmHg, 45,06 ± 11,48mmHg, 45,00 ± 14,37mmHg với pH máu tương ứng là 7,41; 7,43; 7,42.
PaCO2 và pH máu ở nhóm VCV khác nhau không đáng kể tại các thời điểm nghiên cứu, với p > 0,05. Nhận xét này cũng phù hợp với nghiên cứu của ARDSnetwork (2000) [108], Meade M.O. (2008) [74], Hodgson C.L. (2011) [59].
So sánh giữa hai nhóm, chúng tôi nhận thấy PaCO2 và pH giữa hai nhóm can thiệp thông khí trong cùng một thời điểm khác nhau không đáng kể (p> 0,05) (biểu đồ 3.17, bảng 3.21). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu Cadi P. (2008), Prella M. (2000), Esteban A. (2000) [30], [45], [88].
Bên cạnh đó HCO3-, acid lactic không khác nhau khi so sánh giữa hai nhóm trong cùng một thời điểm và khi so sánh trong cùng một nhóm (biểu đồ 3.16, bảng 3.22). Nhận xét này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Lê Đức Nhân (2012).
4.5.4. Thông số hô hấp
4.5.4.1. Áp lực cao nguyên, áp lực đỉnh đường thở, áp lực trung bình đường thở
a) Áp lực cao nguyên (Pplateau)
Theo Hager D.N. (2005) đưa ra giá trị Pplateau 30 – 35cmH2O có được cho là an toàn hay không? thông qua 5 thử nghiệm lâm sàng Amato M.B., ARDSnetwork, Steward T.E., Brower R.G., Brochard L., tác giả nhận thấy với Pplateau dưới 32 cmH2O thì tỷ lệ tử vong giảm có ý nghĩa so với nhóm truyền thống với Pplateau cao. Đồng thời, có mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong và Pplateau ngày thứ nhất ở những BN ARDS được thông khí theo ARDSnetwork. Tác giả nhấn mạnh đến tỷ lệ tử vong giảm tương xứng với mức giảm Pplateau thể hiện qua biểu đồ liên quan giữa tỷ lệ tử vong và Pplateau. Pplateau giảm từ 55 xuống 45cmH2O, độ dốc đường cong là 0,015 thì tỷ lệ tử vong giảm xuống 15%. Tương tự với Pplateau trong khoảng 18 – 28 cmH2O, độ dốc đường cong là 0,002, thấp hơn 8 lần so với Pplateau trong khoảng 55 – 45 cmH2O. Nhóm Pplateau thấp (25,0 – 28,3cmH2O) tỷ lệ tử vong giảm có ý nghĩa so với nhóm Pplateau cao hơn (31,7 – 37,3cmH2O) với p ≤ 0,039. Pplateau 30cmH2O, tỷ lệ sống tương đương với mức Pplateau trong khoảng 18 – 28 cmH2O [53].
Tuy nhiên, cũng có một số quan điểm cho rằng Pplateau 30 – 35cmH2O chưa phải là an toàn. Vì chỉ cần tăng thêm 5cmH2O cũng đủ dẫn tới sự khác biệt rõ rệt. Hậu quả làm tăng tổn thương cho những vùng phổi đã bị tổn thương ở BN ARDS, đồng thời làm tăng áp lực phổi, dẫn tới giảm tống máu thất phải [53].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN có mức Pplateau dao động từ 23 – 28cmH2O, Pplateau trung bình là 25,02 ± 1,65cmH2O, hầu hết các BN đều có
Pplateau dưới 30cmH2O. Đồng thời, không thấy có sự khác biệt về Pplateau tại các thời điểm nghiên cứu, với p > 0,05.
Khi so sánh với ARDSnetwork (2000), Pplateau dao động từ 25 – 26 cmH2O, Pplateau trung bình ở nhóm thông khí Vt thấp là 25 ± 6 cmH2O. Tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về Pplateau tại các thời điểm nghiên cứu, ngày 1,3,7 tương ứng là 25 ± 7, 26 ± 7, 26 ± 7cmH2O[108]. Giá trị này trong nghiên cứu của Hodgson C.L. (2011) và Meade M.O. (2008) cho kết quả tương tự với Pplateau tại các thời điểm nghiên cứu ở nhóm VCV đều dưới 30cmH2O, trong đó Pplateau dao động từ 20 – 27cmH2O ở nghiên cứu của Hodgson C.L. và trong nghiên Meade M.O. là 24 – 25cmH2O [59], [74].
Như vậy Pplateau ở nhóm VCV trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu trên. Hầu hết tại các thời điểm nghiên cứu Pplateau đều dưới 30 cmH2O, tuân thủ theo đúng phác đồ TKNT của ARDSnetwork.
b) Áp lực đỉnh đường thở (Ppeak), áp lực trung bình đường thở (Pmaw)
Do thể tích phổi BN ARDS nhỏ, vì vậy thông khí truyền thống với Vt cao (12 – 15ml/kg) làm tăng áp lực hít vào, áp lực đỉnh tăng. Đi kèm là tình