Nhiều sự cố tai nạn với hậu quả nghiêm trọng thường là hệ quả của một loạt các sự cố nhỏ xảy ra và chồng chất tác động lên nhau. Mức độ trầm trọng của các hậu quả đồng thời phụ thuộc vào trật tự của các sự kiện xảy ra. Thông thường việc truy lùng các nguyên nhân từ hậu quả, trong điều kiện thiếu thông tin do không thể thực nghiệm lại được, là rất khó. Vì vậy, chúng ta sẽ sử dụng phương pháp suy luận dựa trên diễn biến sự kiện theo thời gian, gọi là cây sự kiện.
Cây sự kiện theo cách hiểu đơn giản là sơ đồ của các sự kiện dẫn dắt đến vấn đề. Cây sự kiện thường được sử dụng khi một vấn đề không thể lặp lại để thực nghiệm nguyên nhân (ví dụ như tai nạn, hỏng máy đắt tiền, hỏa hoạn, v.v…), đặc biệt là khi các bằng chứng thu thập được rất hiếm hoặc không tồn tại. Ngồi ra, cây sự kiện cũng giúp ích trong các trường hợp vấn đề quá phức tạp để được biểu diễn bằng biểu đồ xương cá, cây logic hoặc phương pháp Apollo. Ta hãy thử xem xét ví dụ trong Hình 60 dưới đây. Từ sự cố “người đi xe máy gãy chân”, chúng ta tìm cách truy xét lại các sự kiện diễn ra theo tuần tự thời gian. Sau đó, từng sự kiện sẽ được phân tích nguyên nhân trực tiếp gây nên sự kiện đó.
Hình 60. Cây sự kiện
Từ ví dụ trên, ta có thể tổng hợp các bước thực hiện cây sự kiện như sau: 1. Chọn vấn đề cần điều tra;
2. Đặt câu hỏi: “Những sự kiện nào đã xảy ra dẫn đến sự kiện trong bước thứ nhất?” và đặt chúng thành một hàng ngang theo thứ tự thời gian; 3. Với mỗi sự kiện có được trong bước thứ hai, đặt câu hỏi “Tại sao sự
kiện đó xảy ra?” và ghi nguyên nhân đó xuống dưới, vẽ mũi tên nối nguyên nhân và sự kiện. Nếu có nhiều hơn một nguyên nhân, vẽ nhiều nhánh ra từ sự kiện đó;
4. Dừng lại khi thấy không cần thiết phải mở rộng cây thêm nữa.
Đến đây, tất cả các phương pháp giúp tạo sự liên kết giữa một vấn đề và các nguyên nhân trực tiếp của nó đã được giới thiệu. Trong bước này, nếu ở bất kỳ thời điểm nào bạn khơng chắc chắn về chất lượng của q trình hình thành các nguyên nhân, việc cần làm là tìm đến một chuyên gia trong lĩnh vực của vấn đề bạn đang giải quyết và hỏi thêm ý kiến từ họ. Nếu khơng có chun gia, hãy mời một người có kiến thức rộng đến cùng trao đổi, bởi những người này thường có cái nhìn mới mẻ hơn so với những ai đã quen thuộc với vấn đề.
Cuối cùng, khi đã có những nguyên nhân trực tiếp trong tay, bước kế tiếp là đào sâu suy nghĩ để những nguyên nhân tận gốc của vấn đề lộ rõ ra, giúp việc thiết kế giải pháp được hiệu quả và bền vững.