7. Kết cấu của đề tài
1.3.3. Hệ thống kiểm soát nội bộ chi BHXH
a. Môi trường kiểm soát
Môi trƣờng kiểm soát đƣợc xem nhƣ nền tảng của KSNB trong hoạt động kiểm soát chi tại cơ quan BHXH.
Những quy định về đạo đức và kỷ luật
Hoạt động BHXH là hoạt động phi lợi nhuận vì chính sách an sinh xã hội, do vậy ngƣời làm công tác BHXH phải xác định tƣ tƣởng phục vụ đối tƣợng là nền tảng cho chuẩn mực đạo đức nghề nghiệp trong công việc. Các giá trị đạo đức và tính chính trực là nhân tố quan trọng của KSNB vì nó tác động đến việc thực hiện và giám sát các nhân tố ảnh hƣởng khác đến KSNB.
BHXH Việt Nam là tổ chức sự nghiệp nằm trong hệ thống các cơ quan, đơn vị hành chính sự nghiệp trực thuộc Nhà nƣớc, vì vậy các cán bộ, viên chức cần tuân thủ các nguyên tắc đạo đức, văn hóa giao tiếp theo Luật cán bộ, công chức:
Đƣa ra các tiêu chuẩn về năng lực và đạo đức của ngƣời làm công tác BHXH,BHYT. Đó là những cam kết về đạo đức và năng lực làm việc của nhân viên khi tuyển dụng để có thể thực hiện đƣợc tốt công việc đƣợc giao
Ngƣời quản lý phải xác định đƣợc tầm quan trọng của công tác KSNB trong hoạt động chi BHXH; thƣờng xuyên đôn đốc các phòng, BHXH các huyện nắm rõ và vững mục tiêu kiểm soát, tuân thủ các quy trình và thủ tục kiểm soát.
Ngoài ra, ngƣời quản lý cần phân công công việc, phân chia trách nhiệm rõ ràng để làm gia tăng trách nhiệm của mỗi CCVC khi thực hiện các nghiệp vụ liên quan đến hoạt động chi BHXH.
Bên cạnh những chính sách khen thƣởng cho những cá nhân phát hiện đƣợc các sai phạm thì cũng đề ra các mức kỷ luật đối với các trƣờng hợp sai phạm cụ thể. Đồng thời có các chính sách tuyển dụng, đào tạo nhân sự phù hợp với các yêu cầu của hoạt động BHXH. [13, tr.21]
b. Đánh giá rủi ro
Những rủi ro có thể xảy ra trong quá trình kiểm soát chi: * Giai đoạn nộp hồ sơ để hƣởng các chế độ BHXH
- NLĐ, ĐVSDLĐ tham gia BHXH mong muốn đƣợc hƣởng đầy đủ các chế độ và thậm chí một số ngƣời sẵn sàng cố ý cung cấp sai thông tin để hƣởng BHXH.
* Giai đoạn xét duyệt các chế độ BHXH
- Đôi khi chuyên viên bộ phận chế độ BHXH giải quyết hồ sơ có thể thông đồng với ĐVSDLĐ, NLĐ chỉnh sửa hồ sơ, làm giả giấy tờ nhằm trục lợi quỹ BHXH.
* Giai đoạn chi trả các chế độ BHXH
Không chi trả đúng ngƣời; quản lý ngƣời hƣởng không chặt chẽ; bên Bƣu điện không báo giảm kịp thời theo quy định dẫn đến thất thoát quỹ
BHXH; không kiểm soát kỹ khi thực hiện chi trả ký nhận thay các chế độ BHXH, BHTN của ngƣời hƣởng hay không tuân thủ theo quy trình chi trả là ngƣời hƣởng phải xuất trình các giấy tờ đầy đủ thì mới đƣợc ký nhận tiền. Ngoài ra còn một số đại diện cố tình kê khai gian lận các đối tƣợng hƣởng BHXH để hƣởng các tiền đó, làm thất thoát tiền chi các chế độ BHXH.
c. Các hoạt động kiểm soát
Hoạt động kiểm soát bao gồm các chính sách, thủ tục và cơ chế nhằm thực hiện các chỉ đạo về KSNB của ngƣời lãnh đạo. Các hoạt động kiểm soát nhằm ngăn ngừa và đối phó với các rủi ro trong hoạt động kiểm soát chi BHXH. Cơ quan BHXH là đơn vị sự nghiệp nên các hoạt động kiểm soát sẽ đƣợc quy định chặt chẽ thông qua các văn ản của Nhà nƣớc nên các hoạt động kiểm soát tất nhiên sẽ đƣợc quy định chặt chẽ trong hệ thống thông qua các văn ản quy phạm pháp luật và hƣớng dẫn của hệ thống ngành. Trình tự kiểm soát các khoản chi từ nguồn NSNN và từ nguồn quỹ BHXH phải kết hợp kiểm soát giữa những quy định chính sách về BHXH, định mức chi với các thủ tục kiểm soát kế toán kèm theo trong quá trình thực hiện nghiệp vụ chi trả. Hiện nay công tác chi trả các chế độ BHXH thực hiện theo “Quyết định số 166/QĐ-BHXH, ngày 31 tháng 01 năm 2019 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam”
Chi trả chế độ ốm đau, thai sản, nghỉ dƣỡng sức phục hồi sức khỏe:
Mục tiêu kiểm soát:
Kiểm soát khâu tiếp nhận hồ sơ: Hiện nay thực hiện chủ yếu bằng giao dịch điện tử nên thành phần hồ sơ rất đơn giản đơn vị chỉ cần gởi mẫu 01B- HSB và điền đầy đủ thông tin trong mẫu nhƣ số sổ BHXH, số ngày nghỉ, thời gian từ ngày nào đến ngày nào... thanh toán chế độ ốm đau: chứng từ thanh toán chế độ (mẫu GCN2) đối với trƣờng hợp điều trị ngoại trú, giấy ra viện đối với trƣờng hợp điều trị nội trú do cơ sở khám chữa bệnh cung cấp). Đối
với trƣờng hợp NLĐ thuộc chế độ bản thân ốm dài ngày hồ sơ gồm: số sổ BHXH của NLĐ, chứng từ thanh toán chế độ (mẫu GCN2) đối với trƣờng hợp điều trị ngoại trú, giấy ra viện đối với trƣờng hợp điều trị nội trú do cơ sở khám chữa bệnh cung cấp nhƣng phần chuẩn đoán ệnh phải thuộc danh mục bệnh dài ngày của Bộ Y tế quy định . Đối với trƣờng hợp nghỉ việc chăm sóc con ốm gồm: (mẫu GCN2) đối với trƣờng hợp điều trị ngoại trú, giấy ra viện (đối với trƣờng hợp điều trị nội trú do cơ sở khám chữa bệnh cung cấp), nếu NLĐ có từ 02 con trở lên mà bị ốm đau trùng thời gian thì chỉ đƣợc thanh toán 01 lần cho 01 ngƣời con. Hồ sơ thanh toán thai sản: Số sổ BHXH của NLĐ, các chứng từ để thanh toán chế độ thai sản (giấy khai sinh, giấy chứng sinh, sổ khám thai, giấy ra viện… . Phụ lục 05)
Kiểm tra ĐVSDLĐ đã đóng nộp tiền BHXH có đầy đủ chƣa, nếu chƣa nộp đủ tiền và còn nợ thì không tiếp nhận hồ sơ do ĐVSDLĐ nộp cho cơ quan BHXH.
Kiểm soát khâu thẩm định và duyệt hồ sơ: đây là một trong những khâu quan trọng trong quá trình chi chế độ BHXH. Việc kiểm soát chặt chẽ ở khâu này sẽ hạn chế và ngăn ngừa sự làm dụng và thất thoát quỹ BHXH. Trong quá trình kiểm soát thẩm định, duyệt hồ sơ phải đảm bảo các yếu tố về pháp lý và đúng quy định. Một số vấn đề cần kiểm soát trong quá trình thẩm định và giải quyết hồ sơ: Thời gian tham gia BHXH của NLĐ phải từ đủ 06 tháng trở lên trong vòng 12 tháng kể từ lúc sinh con đối với trƣờng hợp hƣởng thai sản; còn trƣờng hợp ốm đau thì NLĐ phải tham gia đóng BHXH tháng liền kề trƣớc khi nghỉ ốm; trƣờng hợp NDSPHSK sau sinh hoặc sau khi ốm đau thì phải kiểm tra NLĐ không đủ điều kiện sức khỏe để làm việc. Kiểm tra tính hợp pháp của giấy nghỉ việc hƣởng BHXH hoặc giấy ra viện do cơ sở y tế cung cấp. Kiểm tra số tiền đƣợc hƣởng, thời gian nghỉ hƣởng chế độ ốm đau, thai sản và NDSPHSK có đúng với quy định của luật BHXH.
Trình tự và thủ tục kiểm soát:
Căn cứ theo mẫu 01B-HSB và các chứng từ có liên quan đến việc thanh toán chế độ cho ngƣời LĐ mẫu GCN2) đối với trƣờng hợp điều trị ngoại trú, giấy ra viện đối với trƣờng hợp điều trị nội trú do cơ sở khám chữa bệnh cung cấp, giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh, sổ khám thai… do đơn vị sử dụng lao động lập ĐVSDLĐ . ĐVSDLĐ gửi hồ sơ thanh toán tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính cơ quan BHXH hoặc gởi qua điện tử, bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính chuyển cho bộ phận chế độ. Sau khi tiếp nhận hồ sơ theo đúng quy định sẽ thẩm định và duyệt hồ sơ thanh toán và trả kết quả cho ĐVSDLĐ. Bộ phận chế độ chuyển (mẫu C70a- HD, C70b-HD) và dữ liệu từ phần mềm xét duyệt chế độ qua cho bộ phận kế toán, từ đó ộ phận kế toán sẽ chuyển tiền cho ĐVSDLĐ thông qua số tài khoản ngân hàng mà ĐVSDLĐ đã kê khai trên hồ sơ mẫu 01B-HSB). Hiện nay chủ yếu giao dịch bằng điện tử nên thành phần hồ sơ rất đơn giản nếu có nghi ngờ giả mạo hồ sơ cần trực tiếp đến đơn vị hay gọi đơn vị đem hồ sơ gốc lên xem rồi mới tiến hành xét duyệt.
Chi trả chế độ trợ cấp một lần:
Mục tiêu kiểm soát: Kiểm soát về chứng từ an đầu do ngƣời lao động nộp cho cơ quan BHXH tính hợp pháp, hợp lý và đúng thủ tục hồ sơ , đối chiếu với sổ BHXH kiểm tra mức lƣơng đóng và thời gian tham gia BHXH với quá trình nhập liệu vào phần mềm để tính số tiền hƣởng của đối tƣợng. Kiểm tra thông tin của ngƣời nhận trợ cấp có đúng với thông tin trên quyết định hay không?
Trình tự và thủ tục kiểm soát: Chứng từ an đầu do ngƣời lao động NLĐ hoặc ngƣời sử dụng lao động NSDLĐ nộp tại bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thủ tục hành chính và đƣợc chuyển về bộ phận chế độ BHXH. Sau khi thụ lý và giải quyết bộ phận chế độ chuyển danh sách hƣởng
trợ cấp BHXH một lần và các quyết định hƣởng chế độ BHXH một lần cho Bƣu điện huyện để thực hiện chi trả. Bƣu điện sẽ tiến hành chi trả trực tiếp cho đối tƣợng hƣởng. Bộ phận chế độ và bộ phận kế toán đối chiếu số liệu chi BHXH và phối hợp thẩm định số liệu quyết toán. Hàng tháng, hàng quý bộ phận kế toán báo cáo số liệu chi BHXH cho phòng KHTC BHXH tỉnh.
Chi trả trợ cấp BHXH hàng tháng gồm: chi trả lƣơng hƣu hàng tháng hƣu viên chức, hƣu quân đội), trợ cấp tuất hàng tháng … hiện nay thực hiện theo QĐ166/QĐ-BHXH, ngày 31 tháng 01 năm 2019 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam” phân cấp về huyện nên mọi chế độ BHXH huyện thực hiện xét duyệt xong thực chuyển dữ liệu trên phần mềm thì ên đại lý chi trả thực hiện in bảng lƣơng ra để thực hiện chi trả theo hợp đồng đã ký kết.
Mục tiêu kiểm soát: Kiểm soát về chứng từ an đầu do ngƣời lao động nộp cho cơ quan BHXH tính hợp pháp, hợp lý và đúng thủ tục hồ sơ , việc cơ quan BHXH lập chứng từ để thực hiện việc chi trả đã đúng hay chƣa? Kiểm soát đối tƣợng hƣởng chế độ đã ký nhận đầy đủ trên danh sách chi trả hàng tháng dựa trên các nguyên tắc chi trả đúng chế độ, đúng chính sách hiện hành, đúng ngƣời hƣởng, đảm bảo chi trả kịp thời, đầy đủ và chính xác quyền lợi của ngƣời tham gia BHXH.
Trình tự và thủ tục kiểm soát: Phòng KHTC nhận các biểu mẫu do phòng chế độ BHXH chuyển qua, thực hiện: kiểm tra, đối chiếu và cấp kinh phí cho BHXH huyện hoặc đại lý chi trả để thực hiện việc chi trả. Trong quá trình thực hiện chi trả, nếu có chi sai hoặc chi nhầm thì bộ phận kế toán huyện sẽ thực hiện thu hồi và lập danh sách số tiền đã chi sai hoặc chi nhầm cho ngƣời hƣởng những trƣờng hợp đƣợc phát hiện khi số dƣ cuối ngày so với số tiền đã hạch toán theo chứng từ. Bộ phận kế toán BHXH huyện lập các chứng từ báo cáo cho phòng KHTC: Báo cáo chi lƣơng hƣu, trợ cấp BHXH hàng tháng, báo cáo thu hồi do chi sai hoặc chi nhầm… Cuối tháng, cuối quý bộ
phận kế toán BHXH huyện kiểm soát đối chiếu số liệu kinh phí đã đƣợc cấp phát từ phòng KHTC, sau đó phòng chế độ BHXH và phòng KHTC thẩm định lại số liệu kinh phí đã cấp và số đã chi đối với BHXH huyện.
d. Thông tin và truyền thông
Hệ thống thông tin luôn phải đảm bảo cung cấp thông tin có chất lƣợng đến các đối tƣợng phù hợp, kịp thời và với các biểu mẫu báo cáo thích hợp để phục vụ cho công tác quản lý, kiểm soát của ngành. Hệ thống thông tin đối với hoạt động chi BHXH rất quan trọng vì thông tin mang tính lâu dài, số lƣợng nhiều.
Hoạt động BHXH là hoạt động có mối liên hệ với nhiều đối tƣợng, tổ chức khác nhau, do vậy yêu cầu về thông tin là quan trọng về chi tiết, cụ thể cho từng đối tƣợng. Các thông tin của BHXH phải đƣợc trao đổi tiếp nhận và truyền đạt thành những kênh thông tin cụ thể, chính thức bằng các truyền đạt, báo cáo từ cấp trên xuống và từ cấp dƣới lên, cả từ các ngành liên quan: Sở Lao động thƣơng inh xã hội, Sở Y tế, Sở Tài chính, Sở Kế hoạch đầu tƣ …Qua đó mọi cấp quản lý và nhân viên BHXH đều biết và hiểu đƣợc nhiệm vụ,kết quả công việc mình đã thực hiện đƣợc đánh giá ra sao và cần đƣợc cải tiến nhƣ thế nào.
e. Hoạt động giám sát
- Giám sát thƣờng xuyên đƣợc thực hiện thông qua việc thu thập thông tin, kiểm tra, xử lý và điều chỉnh kịp thời trong các hoạt động;
- Giám sát định kỳ công tác chi trả các chế độ BHXH, BHTN, công tác phối hợp với các ên liên quan để kịp thời phát hiện ra các sai sót, từ đó có biện pháp điều chỉnh kịp thời. Bên cạnh đó giám sát định kỳ cũng đƣợc thực hiện theo kế hoạch để kiểm tra, soát xét mọi hoạt động BHXH.
KẾT LUẬN CHƯƠNG 1
Qua nghiên cứu một số lý luận cơ ản về kiểm soát chi BHXH, ta có thể thấy rằng hoạt động kiểm soát chi BHXH luôn đóng vai trò quang trọng trong công tác quản lý, giám sát, điều hành hoạt động của cơ quan BHXH. Chi trả các chế độ BHXH luôn là một nhiệm vụ quan trọng trong hoạt động sự nghiệp BHXH và đóng một vai trò rất quan trọng trong việc thực thi chính sách BHXH. Trong chƣơng 1, luận văn đã khái quát những vấn đề cơ ản về công tác kiểm soát chi Bảo hiểm xã hội tại cơ quan BHXH. Đồng thời, luận văn cũng hệ thống cụ thể những nội dung cơ ản về nội dung chi, nội dung kiểm soát chi, trình tự và thủ tục kiểm soát các chế độ Bảo hiểm xã hội.
Những vấn đề lý luận cơ ản về kiểm soát chi BHXH trong chƣơng 1 này là mục tiêu cho việc nghiên cứu thực trạng kiểm soát chi BHXH tại BHXH huyện Phù Mỹ sẽ đƣợc trình ày trong chƣơng 2
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM XÃ HỘI TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ MỸ, TỈNH
BÌNH ĐỊNH
2.1. GIỚI THIỆU VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ MỸ
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ
Cùng với sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ đƣợc thành lập và đi vào hoạt động từ ngày 27/07/1995 theo quyết định số 79/QĐ-TCCB ngày 12/07/1995 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và chính thức đi vào hoạt động từ tháng 8 năm 1995 với chức năng nhiệm vụ chủ yếu là thực hiện chế độ, chính sách Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm thất nghiệp cho ngƣời lao động có tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp trên địa bàn huyện.
Hiện nay Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ đang quản lý hơn 278 đơn vị và 6.585 ngƣời tham gia BHXH bắt buộc; 923 ngƣời tham gia BHXH tự nguyện; 5.723 ngƣời tham gia BHTN; 161.878 ngƣời tham gia BHYT, tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn huyện đạt 98,71% dân số. Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ đang phấn đấu mở rộng và phát triển đối tƣợng tham gia BHYT để hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân theo lộ trình của Chính phủ.
Thực hiện theo sự phân cấp quản lý của Bảo hiểm xã hội Việt nam, Bảo hiểm xã hội huyện đã thực hiện tốt việc quản lý, giải quyết, chi trả các chế độ BHXH cho ngƣời hƣởng đƣợc nhanh chóng, chính xác, kịp thời và đảm bảo an toàn. Công tác giám định chi BHYT ngày càng đi vào nề nếp, đã khắc phục đƣợc tình trạng bội chi quỹ BHYT, các dịch vụ y tế cho ngƣời tham gia BHYT ngày càng đƣợc mở rộng, giúp ngƣời bệnh nhất là