7. Kết cấu của đề tài
2.3.1. Chi chế độ ốm đau, thai sản, nghỉ dƣỡng sức phục hồi sức
Điều kiện hƣởng chế độ ốm đau, thai sản, nghỉ dƣỡng sức phục hồi sức khỏe:
BHXH chi chế độ ốm đau cho NLĐ trong các trƣờng hợp: Bản thân NLĐ bị ốm đau; NLĐ có con dƣới bảy tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở y tế. Chi chế độ thai sản trong trƣờng hợp: Lao động nữ đi khám thai; Lao động nữ bị xảy thai, nạo, hút thai, thai chết lƣu và ngƣời lao động thực hiện các biện pháp tránh thai; Lao động nữ đang đóng BHXH sinh con; NLĐ đóng BHXH nhận nuôi con nuôi dƣới 6 tháng tuổi...
* Chế độ ốm đau dài ngày: Ngƣời lao động hƣởng chế độ ốm đau dài ngày dƣới 180 ngày trong năm thì hƣởng đƣợc 75% mức tiền lƣơng tham gia BHXH, sau thời gian 180 ngày sẽ tiếp tục đƣợc hƣởng nhƣng sẽ ít hơn và tùy thuộc vào thời gian tham gia BHXH (dƣới 15 năm thì hƣởng đƣợc 50% mức tiền lƣơng tham gia BHXH, từ 15 năm cho đến 30 năm sẽ đƣợc hƣởng 55% mức tiền lƣơng tham gia BHXH và từ 30 năm trở lên sẽ đƣợc hƣởng 65% mức tiền lƣơng tham gia BHXH
* Chế độ ốm đau ngắn ngày: đối với ngƣời lao động hƣởng chế độ ốm đau làm việc trong điều kiện ình thƣờng thì đƣợc hƣởng 30 ngày nếu đã đóng ảo hiểm xã hội dƣới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dƣới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên. Còn đối với những ngƣời lao động hƣởng chế độ ốm đau làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thƣơng inh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì đƣợc hƣởng 40 ngày nếu đã đóng ảo hiểm xã hội dƣới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dƣới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên. Đối với chế độ con ốm thì thời gian hƣởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con đƣợc tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dƣới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dƣới 07 tuổi. Mức hƣởng là 75% mức tiền lƣơng tham gia BHXH của tháng liền kề trƣớc khi nghỉ việc.
* Chế độ thai sản: tùy thuộc vào chế độ thì sẽ tƣơng ứng với các mức hƣởng trợ cấp khác nhau. Ví dụ nhƣ khám thai ình thƣờng thì sẽ đƣợc hƣởng 01 ngày nghỉ hƣởng trợ cấp còn nếu ngƣời lao động ở xa cơ sỏ khám chữa bệnh hoặc ngƣời mang thai có bệnh lý hoặc thai không ình thƣờng thì sẽ đƣợc nghỉ 02 ngày. Còn chế độ sinh con thì lao động nữ sinh con đƣợc nghỉ việc hƣởng chế
độ thai sản trƣớc và sau khi sinh con là 06 tháng; trƣờng hợp lao động nữ sinh đôi trở lên thì tính từ con thứ hai trở đi, cứ mỗi con, ngƣời mẹ đƣợc nghỉ thêm 01 tháng. Khi thực hiện các biện pháp tránh thai thì ngƣời lao động đƣợc hƣởng chế độ thai sản theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền, thời gian nghỉ việc tối đa đƣợc quy định nhƣ sau 07 ngày đối với lao động nữ đặt vòng tránh thai, 15 ngày đối với ngƣời lao động thực hiện biện pháp triệt sản. Mức hƣởng của chế độ thai sản là 100% mức tiền lƣơng tham gia BHXH. Tùy theo mỗi chế độ sẽ có những cách tính khác nhau.
* Chế độ nghỉ dưỡng sức: sau khi ngƣời lao động hƣởng hết thời gian nghỉ chế độ thai sản hoặc ốm đau, trong vòng 60 ngày đối với trƣờng hợp nghỉ thai sản và 30 ngày đối với trƣờng hợp nghỉ ốm đau nếu ngƣời lao động không đủ sức khỏe để làm việc thì đƣợc hƣởng chế độ nghỉ dƣỡng sức phục hồi sức khỏe. Mức hƣởng dƣỡng sức, phục hồi sức khỏe một ngày bằng 30% mức lƣơng cơ sở.
Quy trình chi trả chế độ ốm đau, thai sản, nghỉ dƣỡng phục hồi sức khỏe tại BHXH huyện Phù Mỹ đƣợc thực hiện nhƣ sau:
Sơ đồ 2.1. Chi chế độ ốm đau, thai sản, NDS-PHSK tại BHXH huyện Phù Mỹ
(7) (7) Bộ phận Chế độ BHXH Bộ phận KHTC Đơn vị sử dụng lao động Chứng từ ban đầu (do NLĐ, ĐVSDLĐ nộp) Bộ phận TN&TKQ TTHC Đối tƣợng hƣởng trực tiếp (1) (5) (6) (2) (4)
(1) Bộ phận TN&TKQTTHC tiếp nhận hồ sơ hƣởng chế độ ốm đau, thai sản, NDSPHSK của NSDLĐ ằng cách truy cập Hệ thống quản lý thông tin để tiếp nhận Danh sách 01B-HSB của NSDLĐ đối với trƣờng hợp giao dịch điện tử kèm hồ sơ giấy; kiểm tra, đảm bảo tính toàn vẹn của hồ sơ, đủ thành phần hồ sơ; sắp xếp hồ sơ theo trình tự trên Danh sách 01B-HSB và lập giấy tiếp nhận và trả kết quả theo quy định.
(2) Theo quy trình bàn giao chứng từ định kỳ giữa Bộ phận TN&TKQTTHC và bộ phận Chế độ BHXH, Bộ phận TN&TKQTTHC sẽ chuyển toàn bộ hồ sơ hƣởng chế độ ốm đau, thai sản, DS-PHSK của NSDLĐ đã tiếp nhận cho bộ phận Chế độ BHXH
(3) Bộ phận chế độ BHXH truy cập vào Hệ thống để cập nhật thông tin kiểm tra quá trình đóng BHXH của ĐVSDLĐ đến thời điểm đủ điều kiện để hƣởng chế độ đóng đến thời điểm nào thì hƣởng chế độ tại thời điểm đó .
- Nếu ĐVSDLĐ đủ điều kiện hƣởng thì tiến hành xét duyệt chế độ.
- Nếu ĐVSDLĐ chƣa đủ điều kiện hƣởng thì báo lại cho đơn vị và trả hồ sơ lại cho Bộ phận TN&TKQTTHC.
(4) Bộ phận Chế độ BHXH tổ chức xét duyệt chế độ vào Danh sách C70a-HD, C70b-HD và lập các danh sách đƣợc duyệt theo quy định. Sau khi xét duyệt, đóng dấu “Đã duyệt chi” vào chứng từ gốc, chuyển cho Bộ phận TN&TKQTTHC kèm theo danh sách đƣợc duyệt. Còn đối với trƣờng hợp hồ sơ không đúng quy định ra Quyết định thu hồi (Mẫu số 01C-HSB).
(5) Bộ phận TN&TKQTTHC trả cho NLĐ, NSDLĐ trả lại Danh sách đã đƣợc duyệt và trả lại những chứng từ chƣa đƣợc duyệt lại cho ĐVSDLĐ theo giấy.
(6) Bộ phận Chế độ BHXH chuyển cho Bộ phận KHTC Danh sách C70a-HD, C70b-HD. chứng từ đã đƣợc duyệt.
Chuyển Bộ phận TN-Trả KQ Danh sách C70a-HD, kèm theo hồ sơ giấy đề nghị hƣởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK.
Chuyển đơn vị SDLĐ Danh sách C70a-HD (qua giao dịch điện tử).
Cuối tháng, cuối quý bộ phận Chế độ BHXH và bộ phận KHTC đối chiếu số kinh phí quyết toán.
(7) Bộ phận KHTC căn cứ vào chứng từ đã duyệt của bộ phận Chế độ lập UNC Chuyển kinh phí cho đơn vị SDLĐ để chi trả ngƣời lao động theo số TK đã đề nghị. Những trƣờng hợp không có tài khoản cá nhân theo Danh sách đơn vị đã đề nghị, thực hiện chuyển số tiền trợ cấp của ngƣời lao động không đăng ký tài khoản tiền gửi. Ngay sau khi chuyển tiền vào tài khoản đơn vị SDLĐ, Hệ thống tự động gửi đến từng ngƣời tin nhắn thông báo về việc cơ quan BHXH đã chuyển tiền trợ cấp về đơn vị. Hƣớng dẫn đơn vị SDLĐ tổ chức chi trả cho ngƣời lao động theo đúng quy định; trƣờng hợp sau khi đơn vị SDLĐ tổ chức chi trả mà có ngƣời hƣởng chƣa nhận thì trong vòng 01 tháng kể từ khi nhận đƣợc kinh phí do cơ quan BHXH chuyển sang, hƣớng dẫn đơn vị lập Danh sách 6-CBH và chuyển lại cơ quan BHXH Bộ phận KHTC) kèm theo số tiền ngƣời lao động chƣa nhận; theo dõi, quản lý công tác chi trả trợ cấp ốm đau, thai sản, đảm bảo số tiền chƣa chi trả hết phải đƣợc chuyển về cơ quan BHXH. Còn những trƣờng hợp đối tƣợng hƣởng trực tiếp thì chi cho ngƣời lao động, thân nhân ngƣời lao động qua tài khoản cá nhân. Căn cứ Danh sách C70a-HD, Danh sách C70b-HD, phối hợp với ngân hàng nơi ngƣời hƣởng mở tài khoản thực hiện đối chiếu thông tin, số hiệu tài khoản, nếu đúng thực hiện chuyển số tiền trợ cấp vào tài khoản cá nhân ngƣời lao động; thông báo cho bộ phận chế độ BHXH để đề nghị đơn vị cung cấp lại thông tin đúng về tài khoản cá nhân đối với ngƣời hƣởng bị sai thông tin về tài khoản cá nhân; tiếp nhận lại thông tin điều chỉnh tài khoản từ Bộ phận Chế độ BHXH để chi trả cho ngƣời lao động. Còn những đối tƣợng không có tài khoản thì chi trực tiếp bằng tiền mặt căn cứ Danh sách C70b-HD, Danh sách 6-CBH, chi trả bằng tiền mặt trực tiếp cho ngƣời hƣởng và đề nghị ngƣời hƣởng ký nhận.
Trình tự và thủ tục kiểm soát:
- Thủ tục kiểm soát chi đối với nghiệp vụ chi ốm đau, thai sản đƣợc thiết lập nhằm đảm bảo: quy trình xét duyệt, giám sát chi chế độ ốm đau đƣợc thực hiện đầy đủ, kịp thời, có hiệu quả, ngăn ngừa kịp thời những thiếu sót trong quá trình xử lý; Các dữ liệu cần thiết đƣợc thu thập, chuyển giao và xử lý một cách đầy đủ, chính xác nhằm ngăn ngừa thất thoát quỹ BHXH. Tài liệu, hồ sơ, chứng từ liên quan đến nghiệp vụ chi ốm đau, thai sản đƣợc đảm bảo, an toàn. Vì vậy, trong nghiệp vụ chi ốm đau, thai sản đƣợc kiểm soát ở một số nội dung sau:
+ Bộ phận chế độ tăng cƣờng rà soát, kiểm tra hồ sơ khi giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dƣỡng sức phục hồi sức khỏe tại đơn vị sử dụng lao động, thƣờng xuyên phối hợp với các cơ quan, đơn vị, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp hồ sơ, giấy tờ (Giấy khai sinh, Giấy chứng sinh, Giấy ra viện, Giấy chứng nhận nghỉ việc hƣởng BHXH... đối chiếu dữ liệu nghiệp vụ đang quản lý để phát hiện các trƣờng hợp gian lận, giả mạo hồ sơ hƣởng BHXH
+ Kiểm soát khâu tiếp nhận hồ sơ: Có sự phân công cụ thể trách nhiệm theo dõi, chỉ đạo, giải quyết và điều chỉnh kịp thời các vƣớng mắc nhằm tránh nhầm lẫn và thực hiện việc thu nhận đúng quy trình do BHXH Việt Nam quy định. Bộ phận TN&TKQTTHC tiếp nhận hồ sơ phải có chuyên môn và nắm rõ những quy định về từng loại thủ tục hồ sơ để khi tiếp nhận nếu có sai sót thì báo lại đơn vị bổ sung tránh trƣờng hợp hồ sơ sai, hồ sơ thiếu để bộ phận chuyên môn trả lại dẫn đến chậm trễ trong quá trình giải quyết hồ sơ. BHXH huyện Phù Mỹ thực hiện cải cách hành chính nên từ khâu kiểm tra tiếp nhận đến thời gian giao trả hồ sơ thực hiện tại Bộ phận TN&TKQTTHC.
Kiểm soát khâu TNHS đối với hồ sơ thanh toán chế độ ốm đau cho NLĐ: Trƣờng hợp NLĐ ốm đau ệnh chữa trị ngắn ngày: Hồ sơ gồm số sổ BHXH của NLĐ; Giấy ra viện đối với NLĐ điều trị nội trú; Hoặc giấy chứng
nhận nghỉ việc hƣởng BHXH đối với ngƣời điều trị ngoại trú do cơ sở y tế điều trị cấp; Danh sách NLĐ đề nghị hƣởng chế độ ốm đau do NSDLĐ lập. Trƣờng hợp NLĐ ốm đau ệnh chữa trị dài ngày: Hồ sơ gồm số sổ BHXH của NLĐ; Giấy ra viện thể hiện điều trị ệnh thuộc danh mục ệnh cần chữa trị dài ngày và thời gian nghỉ việc để điều trị ệnh. Đối với trƣờng hợp có thời gian không điều trị nội trú là phiếu hội chẩn hoặc iên ản hội chẩn ản sao) của ệnh viện thể hiện điều trị ệnh thuộc danh mục ệnh cần chữa trị dài ngày và thời gian phải nghỉ việc để điều trị; Danh sách NLĐ đề nghị hƣởng chế độ ốm đau do NSDLĐ lập. phụ lục 05
Trƣờng hợp NLĐ chăm sóc con ốm: Hồ sơ gồm Giấy ra viện hoặc sổ y ạ của con. Trƣờng hợp NLĐ có từ hai con trở lên cùng ốm đau mà trong đó có thời gian các con ốm đau không trùng nhau thì gồm giấy ra viện hoặc sổ y ạ của các con ị ốm; Danh sách NLĐ đề nghị hƣởng chế độ ốm đau do NSDLĐ lập. phụ lục 05
Kiểm soát khâu TNHS đối với hồ sơ thanh toán chế độ thai sản cho NLĐ:
Trƣờng hợp lao động nữ đi khám thai: Hồ sơ gồm số sổ BHXH của NLĐ; Sổ khám thai hoặc giấy khám thai; Danh sách NLĐ đề nghị hƣởng chế độ thai sản do NSDLĐ lập phụ lục 05
Đối với trƣờng hợp con chết ngay sau khi sinh mà không đƣợc cấp các giấy tờ trên thì thay ằng ệnh án hoặc giấy ra viện của ngƣời mẹ.
Trƣờng hợp NLĐ đóng BHXH nhận nuôi con nuôi dƣới 6 tháng tuổi: Hồ sơ gồm số sổ BHXH của NLĐ; Quyết định công nhân việc nuôi con nuôi của cấp có thẩm quyền; Danh sách NLĐ đề nghị hƣởng chế độ thai sản do ngƣời sử dụng lập. phụ lục 05
Kiểm soát khâu TNHS đối với hồ sơ thanh toán chế độ NDS-PHSK: Điều kiện đƣợc hƣởng chế độ NDS-PHSK cũng nhƣ chứng từ thanh toán đƣợc quy
định rất rõ ràng, đơn giản. Mục đích của việc thực hiện chế độ này là tạo điều kiện cho NLĐ nhanh chóng ình phục sau khi ốm, phụ nữ sau khi sinh để tiếp tục tham gia quá trình lao động sản xuất
Trƣờng hợp lao động nữ đang đóng BHXH sinh con: Hồ sơ gồm số sổ BHXH của NLĐ; Giấy chứng nhận hoặc giấy khai sinh của con. nếu sau khi sinh, con chết thì có thêm giấy báo tử hoặc giấy chứng tử của con.
+ Kiểm soát khâu thẩm định và duyệt hồ sơ: Thẩm định và duyệt hồ sơ ốm đau, thai sản, nghỉ dƣỡng sức là một trong những khâu quan trọng nhất trong quá trình chi chế độ BHXH. Kiểm soát chặt chẽ ở khâu này bao nhiêu thì càng ngăn ngừa sự thất thoát quỹ BHXH bấy nhiêu. Việc kiểm soát thẩm định, duyệt hồ sơ phải đảm bảo các yếu tố pháp lý và thuộc đối tƣợng hƣởng của BHXH. Khi thẩm định và duyệt hồ sơ cần kiểm soát những vấn đề sau:
Thƣờng xuyên kiểm tra, rà soát các trƣờng hợp có phát sinh điều chỉnh mức đóng BHXH tăng ất thƣờng đối với thời gian 06 tháng trong vòng 12 tháng trƣớc khi sinh con, nhận nuôi con nuôi. Nhập chính xác từng khoảng thời gian nghỉ việc không hƣởng lƣơng theo đề nghị của đơn vị sử dụng lao động vào phần mềm TST để liên thông phần mềm TCS giải quyết đúng chế độ BHXH đối với ngƣời lao động.
Căn cứ vào cơ sở dữ liệu giải quyết hƣởng chế độ ốm đau, thai sản đang quản lý; dữ liệu thu, chi quỹ ốm đau, thai sản; dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh, giám định y khoa; dữ liệu về quản lý dân cƣ nếu có , rà soát, đối chiếu, phân tích dữ liệu để xác định các trƣờng hợp có biểu hiện lạm dụng quỹ BHXH, lập Danh sách các đơn vị SDLĐ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các cơ quan, đơn vị có thẩm quyền cấp hồ sơ hƣởng chế độ ốm đau, thai sản trên địa bàn đề nghị kiểm tra (mẫu số 01A-HSB) chuyển Bộ phận Thanh tra - Kiểm tra.
NLĐ tham gia BHXH phải có số sổ BHXH; NLĐ phải tham gia BHXH tháng liền kề trƣớc khi nghỉ việc trong trƣờng hợp ngƣời lao động bị ốm đau ;
NLĐ phải đóng BHXH từ đủ 6 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trƣớc khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi trƣờng hợp thai sản); Mức đóng BHXH của NLĐ phải đúng quy định; Kiểm tra điều kiện làm việc của NLĐ làm việc trong điều kiện ình thƣờng hay làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc thƣờng xuyên ở nơi có phụ cấp khu vực từ 0.7 trở lên để xác định thời gian tối đa NLĐ ị ốm đƣợc nghỉ hƣởng chế độ ốm đau, chế độ thai sản trong một năm; Kiểm tra giấy ra viện hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hƣởng BHXH (mẫu GCN2 do cơ sở y tế cấp có hợp lệ không; Kiểm soát tính khớp đúng, logic về mặt số tiền, thời gian nghỉ hƣởng chế độ ốm đau, thai sản theo quy định tại luật BHXH. Đối với những trƣờng hợp hƣởng chế độ thai sản nhƣ tăng mức tiền lƣơng tham gia BHXH lên cao và đột ngột, thời gian tham gia