- Đỏ da Phù
2. cơ chế Bệnh sinh
2.1. Các bất th−ờng về miễn dịch
2.1.1. Các tự kháng thể
• Kháng thể kháng cấu trúc của nhân:
− Kháng thể kháng nhân (ANA) tỷ lệ d−ơng tính cao tới 90% nh−ng độ đặc hiệu thấp vì ANA có thể gặp trong các bệnh khác nh− xơ cứng bì, viêm đa khớp dạng thấp. Đặc biệt gặp d−ơng tính từ 1- 3% ở ng−ời bình th−ờng, nhất lμ ở ng−ời giμ.
− Kháng thể kháng ADN gồm 03 typ:
+ Typ I: Kháng thể kháng ADN tự nhiên chuỗi kép (ds ADN, db ADN, n ADN), tỷ lệ gặp lμ 60-70%, độ đặc hiệu cao.
+ Typ II: Kháng thể kháng cả ADN chuỗi đơn vμ chuỗi kép.
+ Typ III: Kháng thể kháng ADN chuỗi đơn (n-ADN), tỷ lệ gặp lμ 30%. − Kháng thể kháng Histone: gặp trong các tr−ờng hợp lupus do thuốc. − Kháng thể kháng nucleoprotein không hoμ tan, đ−ợc phát hiện bằng tế
bμo Hargraves.
• Kháng thể kháng các kháng nguyên hoμ tan:
− Kháng thể kháng Sm (lμ tên của bệnh nhân đ−ợc phát hiện đầu tiên có kháng thể nμy), tỷ lệ gặp lμ 30 - 40%.
− Kháng thể kháng RNP (kháng nguyên t−ơng ứng lμ ribonucleo-protein) có độ nhậy vμ độ đặc hiệu khá cao. Hai kháng thể Sm vμ RNP th−ờng đi kèm với nhau tuy kháng nguyên khác nhau.
− Kháng thể kháng SSA (kháng Ro) gặp 30% trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống, 60% trong hội chứng Sjệgren - Gougerout. Rất đặc hiệu để chẩn đoán lupus bẩm sinh.
• Kháng thể kháng các tế bμo:
− Kháng thể kháng hồng cầu: nghiệm pháp Coombs d−ơng tính với tỷ lệ 60% trong bệnh lupus vμ th−ờng gây ra biểu hiện thiếu máu trên lâm sμng. − Kháng thể kháng bạch cầu: bạch cầu ngoại vi giảm. Các nghiên cứu cho
thấy chủ yếu lμ lympho bμo bị tổn th−ơng, một phần nhỏ lμ bạch cầu đa nhân trung tính.
− Kháng thể kháng tiểu cầu: lμ các kháng thể kháng lại các kháng nguyên trên bề mặt tiểu cầu, gây biểu hiện giảm tiểu cầu mức độ nhẹ vμ vừa; có thể gặp xuất huyết giảm tiểu cầu.
• Kháng thể kháng phospholipid: trên lâm sμng đ−ợc biểu hiện bằng phản ứng giang mai d−ơng tính giả.
• Kháng thể kháng vi cơ quan:
− Kháng thể kháng ribosom: khi xuất hiện kháng thể nμy th−ờng có biểu hiện tâm thần.
− Kháng thể chống bộ máy Golgi: rất ít gặp.
2.1.2. Các phức hợp miễn dịch
− Phức hợp miễn dịch l−u hμnh: gặp trong hệ tuần hoμn.
− Phức hợp lắng đọng: trong các mô, các tổ chức d−ới da, mμng đáy cầu thận.
2.1.3. Bổ thể
Các phức hợp miễn dịch (PHMD) khi lắng đọng sẽ hoạt hoá bổ thể theo con đ−ờng kinh điển. Sự hoạt hoá sẽ giải phóng ra các mảnh C3a - C5a. Đây lμ yếu tố hoá ứng động, sẽ lôi kéo các bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bμo đến thực bμo với phức hợp miễn dịch. Trong quá trình thực bμo sẽ giải phóng ra những chất gây viêm ở những nơi có PHMD lắng đọng.
Khi phản ứng viêm diễn ra kích thích quá trình oxy hoá tạo ra các gốc tự do, các ion có độc tính rất mạnh với mô liên kết.
Ngoμi các tế bμo, gốc tự do gây tổn th−ơng còn có các enzym tiêu protein có nguồn gốc từ nhiều tế bμo khác nhau tham gia vμo quá trình huỷ hoại mô, các tổ chức liên kết…
2.2. Các yếu tố nguyên nhân
2.2.1. Yếu tố bẩm sinh (di truyền)
Có tính chất gia đình với tỷ lệ mắc bệnh tăng lên ở những ng−ời cùng huyết thống, đặc biệt ở thế hệ thứ nhất. Yếu tố di truyền cμng rõ ở trẻ sơ sinh cùng trứng, chiếm tỷ lệ 63% trong khi ở trẻ sơ sinh khác trứng tỷ lệ mắc lμ 10%.
Ngμy nay với kỹ thuật tiên tiến ng−ời ta th−ờng thấy lupus kết hợp với HLA DR2 vμ HLA DR3.
2.2.2. Yếu tố mắc phải
• Virus:
Khi so sánh những ng−ời trẻ tuổi bị lupus với ng−ời lμnh thì thấy tần suất huyết thanh nhiễm Epstein - Barr tăng lên rõ rệt, tuy nhiên mọi cố gắng phân lập virus ở bệnh nhân lupus đều thất bại. Đã có giả thuyết coi virus nh− một yếu tố khởi phát gen trong cơ thể gây rối loạn hệ miễn dịch.
• Thuốc:
Các thuốc điều trị lao (INH, Rifampicin), hạ áp (Hydralazin, Procainamid), chống co giật (Phenintoin… ), thuốc chống thụ thai… lμ những nguyên nhân gây lupus ban đỏ.
• Hormon giới tính:
Gặp ở nữ nhiều hơn nam (8-9/1), tần suất cao ở lứa tuổi sinh đẻ. Quá trình thai nghén ảnh h−ởng rõ rμng tới bệnh, đặc biệt lμ 03 tháng cuối thời kỳ mang thai.
• Tia cực tím
3. Lâm sμng
3.1. Sốt: Th−ờng sốt nhẹ 37°5 C - 37°6 C, nh−ng cũng có tr−ờng hợp sốt cao tới 39 - 40°C. Sốt kéo dμi không rõ nguyên nhân, kèm theo các triệu chứng toμn 39 - 40°C. Sốt kéo dμi không rõ nguyên nhân, kèm theo các triệu chứng toμn thân nh− gμy sút, mệt mỏi, kém ăn.
3.2. Biểu hiện ở da vμ niêm mạc
− Ban đỏ hình cánh b−ớm ở mặt. Ban thμnh mảng, vảy mịn, có khi phù nề, khu trú ở hai cánh mũi, gò má vμ d−ới cằm (xem hình 10.1 ở phụ bản). − Có thể gặp ban đỏ ở vùng tr−ớc ngực, l−ng, ở đầu ngón tay xung quanh
móng.
− Da nhạy cảm với ánh sáng.
− Loét miệng, họng (xem hình 10.2 ở phụ bản). − Rụng tóc có thể lan toả hoặc khu trú thμnh mảng.
3.3. Các biểu hiện ở cơ x−ơng khớp
− Đau cơ, đau khớp lμ dấu hiệu hay gặp vμ th−ờng lμ dấu hiệu khởi phát bệnh.
− Viêm khớp đơn thuần: Có thể gặp ở một hay nhiều khớp, có thể di chuyển từ khớp nμy sang khớp khác. Không có cứng khớp buổi sáng, không có s−ng nóng đỏ, không có biến dạng x−ơng khớp. Trên X-quang không có hình ảnh mòn x−ơng, gai x−ơng hoặc hẹp dính khe khớp. Có thể gặp biến dạng ngón tay hình thoi, hoặc biến dạng cả trục khớp hình thμnh một bệnh thấp kiểu Jaccoud, nh−ng rất ít gặp.
− Hoại tử x−ơng vô khuẩn: Th−ờng gặp ở cực trên x−ơng đùi, lồi cầu x−ơng đùi, thân x−ơng chμy hoặc đầu x−ơng cánh tay mμ không phải do corticoid.
− Viêm cơ, loạn d−ỡng cơ: Có thể thấy xâm nhập bạch cầu qua sinh thiết cơ vμ có tăng men cơ qua xét nghiệm.
− Viêm khớp nhiễm trùng: Th−ờng gặp ở khớp gối, do các chủng vi khuẩn sinh mủ gây nên.
3.4. Biểu hiện tại thận
Chủ yếu lμ tổn th−ơng cầu thận, th−ờng lμ nguyên nhân gây tử vong của bệnh. Tổn th−ơng thận có đặc điểm sau:
− Lμ tổn th−ơng sớm trong các tổn th−ơng nội tạng.
− Không có sự phù hợp giữa tổn th−ơng thận với bệnh cảnh lâm sμng. − Không có sự phù hợp giữa giải phẫu bệnh với biểu hiện lâm sμng.
Các biểu hiện hay gặp: phù, đái ít, protein niệu, có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu. Th−ờng có viêm cầu thận cấp, hội chứng thận h− vμ suy thận.
Tổn th−ơng cầu thận trên hình ảnh sinh thiết thận gồm:
+ Loại I: Thận bình th−ờng về quang học, không có lắng đọng miễn dịch huỳnh quang.
+ Loại II: Viêm cầu thận giãn mạch.
+ Loại III: Viêm cầu thận đoạn vμ ổ tăng sinh.
+ Loại IV: Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa.
+ Loại V: Viêm cầu thận ngoμi mμng.
+ Loại VI: Viêm thận xơ hoá.
Trên lâm sμng, tổn th−ơng thận đ−ợc biểu hiện bằng:
− Hội chứng viêm cầu thận cấp: đái máu đại thể hoặc vi thể, đái ít hoặc vô niệu kèm theo ure vμ creatinin tăng nhanh, có thể dẫn tới suy thận cấp.
− Hội chứng thận h−:
+ Phù to.
+ Protein/ niệu trên 3,5g/ 24h.
+ Protein máu giảm d−ới 60g/l trong đó albumin giảm d−ới 30g/l.
+ Tăng lipid (triglycerin, cholesterol).
− Suy thận mạn: vô niệu, huyết áp cao, thiếu máu, phù, creatinin máu tăng cao ở các mức độ khác nhau. Đây lμ nguyên nhân gây tử vong.
− Tổn th−ơng bμng quang: rất hiếm gặp, biểu hiện chủ yếu lμ viêm bμng quang (thμnh bμng quang dμy lên). Đây lμ loại tổn th−ơng nặng với tiên l−ợng tử vong cao khi xuất hiện.
3.5. Biểu hiện tim mạch
3.5.1. Biểu hiện ở tim
− Viêm ngoại tâm mạc lμ biểu hiện hay gặp nhất trong các tổn th−ơng tim, chiếm 20 - 40%. Trμn dịch mμng ngoμi tim th−ờng không nhiều tới mức gây ép tim.
− Viêm nội tâm mạc kiểu Libman-Sacks: Sùi các van tim vμ vách thất. Lâm sμng nhiều khi khó phát hiện, phát hiện nhờ siêu âm tim, gặp ở 15 - 20% các tr−ờng hợp Osler.
− Viêm cơ tim: Trên lâm sμng gặp 10 - 15%, có biểu hiện rối loạn nhịp, block dẫn truyền, ít gặp loạn nhịp hoμn toμn.
3.5.2. Biểu hiện ở hệ mạch
− Hội chứng Raynaud gặp ở 20 - 30%.
− Tổn th−ơng mạch vμnh: Biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim.
− Huyết khối tĩnh mạch: Gặp trong 8 - 20% tr−ờng hợp, th−ờng dễ gây tắc mạch, hay gặp ở vùng tĩnh mạch các chi, nh−ng cũng có thể ở tĩnh mạch các tạng hay tĩnh mạch chủ…th−ờng liên quan đến các chất chống đông l−u hμnh.
3.6. Biểu hiện ở hệ hô hấp
− Viêm mμng phổi: có thể bị một hoặc hai bên, gặp trong thời kỳ tiến triển của bệnh với tỷ lệ 25-50%. Có trμn dịch mμng phổi n−ớc thanh tơ, số l−ợng dịch th−ờng không nhiều.
− Tổn th−ơng nhu mô: khó phát hiện vμ có nhiều biểu hiện lâm sμng khác nhau.
− Chảy máu phế nang: lμ tổn th−ơng rất nặng gây suy hô hấp cấp vμ dẫn tới tử vong nhanh chóng, X quang phổi có hình ảnh “phôi trắng”.
3.7. Biểu hiện ở hệ thần kinh – tâm thần
− Đau đầu, co giật kiểu động kinh toμn thể hoặc cục bộ lμ những triệu chứng hay gặp. Đáp ứng tốt với thuốc chống co giật vμ corticoid.
− Rối loạn tâm thần lμ một trong những biểu hiện nặng của bệnh, tiên l−ợng xấu. Cần phân biệt với rối loạn tâm thần do corticoid.
Ngoμi ra có thể gặp viêm não, viêm mμng não, hội chứng viêm tuỷ cắt ngang.
3.8. Biểu hiện ở máu vμ tổ chức tạo máu
− Thiếu máu gặp ở ít nhất 50% bệnh nhân, có thể lμ biểu hiện khởi phát của bệnh.
− Giảm tiểu cầu cũng lμ biểu hiện hay gặp.
− Rối loạn đông máu với nguy cơ tăng đông gây huyết khối tĩnh mạch. − Lách vμ hạch to ở nhiều điểm.
3.9. Biểu hiện ở hệ tiêu hoá
− Th−ờng gặp lμ chán ăn, buồn nôn, nôn trong đợt tiến triển của bệnh. Chảy máu tiêu hoá gặp 1,5 - 6,3%, trong đó có nguyên nhân do thuốc (corticoid), cũng có loét ruột non, đại trμng do thiếu máu cục bộ.
− Gan to gặp ở 8-12% bệnh nhân, th−ờng không đau khi khám trừ một vμi tr−ờng hợp trong giai đoạn tiến triển của bệnh.
Ngoμi ra trên lâm sμng có thể gặp viêm tuỵ, hội chứng đau bụng giả ngoại khoa dễ gây chẩn đoán nhầm.
3.10. Biểu hiện ở mắt
− Viêm võng mạc, viêm kết mạc sung huyết.
− Tắc động mạch võng mạc, viêm thần kinh thị giác, hội chứng xơ teo tuyến lệ, teo tổ chức liên kết mắt.