- Đỏ da Phù
xơ cứng bì
Mục tiêu
1. Nắm đ−ợc định nghĩa, phân loại vμ cơ chế bệnh sinh của bệnh xơ cứng bì (XCB). 2. Trình bμy đ−ợc biểu hiện lâm sμng vμ các xét nghiệm trên bệnh nhân XCB. 3. Hiểu đ−ợc nguyên tắc cơ bản trong điều trị bệnh XCB.
1. Đại c−ơng 1.1. Định nghĩa 1.1. Định nghĩa
Xơ cứng bì (XCB) lμ bệnh có tổn th−ơng toμn bộ tổ chức liên kết, với tổn th−ơng ở nhiều cơ quan khác nhau đặc tr−ng bằng các tổn th−ơng ở động mạch, mao mạch nhỏ gây xơ cứng vμ lμm tắc nghẽn các mạch máu ở da, ống tiêu hoá, tim, phổi, thận vμ các cơ quan khác nhau.
Tổn th−ơng da th−ờng khu trú, tại đó xuất hiện sự tăng sinh nhiều chất tạo keo ở tổ chức liên kết d−ới da. Tổn th−ơng nội tạng lμ điều kiện tiên l−ợng.
1.2. Phân loại
1.2.1. Thể tổn th−ơng da lan toả
− Hội chứng Raynaud ít nhất có 1 năm tr−ớc khi có tổn th−ơng da. − Tổn th−ơng da ở gốc chi vμ thân mình
− Hay gặp vμ có khi có rất sớm các dấu hiệu sau:
+ Tổn th−ơng tổ chức kẽ của phổi.
+ Suy thận.
+ Tổn th−ơng dạ dμy - ruột một cách lan tỏa.
+ Tổn th−ơng cơ tim.
1.2.2. Thể tổn th−ơng khu trú
− Có hội chứng Raynaud từ nhiều năm tr−ớc.
− Tổn th−ơng da khu trú ở đầu ngón (từ ngón tay lên đến cổ tay hoặc từ ngón chân đến đầu gối), đôi khi cứng da khu trú ở vùng d−ới x−ơng đòn). − Có nguy cơ tăng áp lực động mạch phổi muộn.
− Có hoặc không có các biểu hiện sau:
+ Tổn th−ơng tổ chức kẽ của phổi.
+ Đau dây thần kinh tam thoa.
− Xơ hoá vμ dãn các mao mạch ở tổ chức d−ới da. − Hội chứng CREST: bao gồm 4 dấu hiệu lμ:
+ Hội chứng Raynaud.
+ Vôi hoá.
+ Xơ cứng ngón chi.
+ Giãn mạch vμ xơ cứng thực quản.
1.3. Dịch tễ học
Lμ bệnh hiếm gặp, tần suất gặp thay đổi giữa các nghiên cứu. Nh−ng ng−ời ta nhận thấy rằng tại Mỹ có từ 2,3 đến 16 tr−ờng hợp phát hiện mới trong 1 triệu dân mỗi năm.
Bệnh bắt đầu th−ờng từ 40 - 50 tuổi, ở nữ xuất hiện sớm hơn khoảng 30- 39 tuổi. Tr−ớc tuổi 20, ng−ời ta gặp với tỷ lệ 10% các tr−ờng hợp nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong hμng năm trung bình ở Mỹ khoảng 2,1 đến 2,8 tr−ờng hợp trên 1 triệu dân. Tỷ lệ nμy thay đổi tuỳ theo tuổi.
Phần lớn bệnh nhân tử vong có thời gian tiến triển trung bình 5 năm. Đây lμ thời gian cho một quá trình tổn th−ơng nội tạng tiến triển.
1.4. Cơ chế bệnh sinh
Xơ cứng bì lμ bệnh có cơ chế phức tạp . Tuy nhiên từ nhiều cơ chế đã biết qua nghiên cứu về sự tham gia của nhiều loại tế bμo, về nhiều phân tử (kháng thể, hoạt chất trung gian)… Ng−ời ta đã mô hình hoá cơ chế bệnh sinh của xơ cứng bì (sơ đồ 11.1).
1.4.1. Bệnh lý về chất tạo keo
Tăng l−ợng chất tạo keo ngoμi tế bμo nh− proteoglycan, fibronectin, laminin… tạo nên các tổn th−ơng về giải phẫu bệnh học cơ bản của XCB, đó lμ xơ cứng da vμ dầy da.
Nghiên cứu qua kính hiển vi điện tử ng−ời ta nhận thấy xuất hiện sự tích tụ của các sợi fibrin xen với các sợi tạo keo. Điều nμy lμm biến đổi cấu trúc của da do tăng lắng đọng vμ bám dính.
Tổn th−ơng
mạch máu miễn dịch Rối loạn Rối loạn chuyển hoá chất tạo keo
Rối loạn
nhiễm sắc thể Gen
Xơ cứng bì
Yếu tố môi tr−ờng
Sơ đồ 11.1. Mô hình hoá cơ chế bệnh sinh của xơ cứng bì
1.4.2. Bệnh lý tổn th−ơng mạch máu
Trong XCB, tổn th−ơng các mạch máu có kích cỡ nhỏ (50 - 500 micron). Hội chứng Raynaud rất hay gặp (90 - 95% số bệnh nhân), đây đ−ợc coi lμ sự tổn th−ơng vi mạch chủ yếu trong xơ cứng bì.
Có sự tăng sinh các tế bμo nội mô, lμm dμy tổ chức trung mô, xơ hoá thứ phát vμ lắng đọng chất tạo keo gây ra tắc vi mạch do hẹp lòng mạch nhỏ.
Thoái hoá nhân vμ hoại tử nhân các tế bμo nội mạch. Mất đi tình trạng liên kết chặt chẽ của thμnh mạch. Tăng quá trình thẩm thấu thμnh mạch gây ra phù, thâm nhiễm tế bμo viêm.
1.4.3. Bệnh lý hệ miễn dịch
Các tế bμo của hệ miễn dịch nh− lympho, đại thực bμo vμ các cytokin khác nhau đều tham gia trong cơ chế tổn th−ơng của mạch máu vμ tổ chức liên kết.
Phối hợp với các tổn th−ơng về gen riêng biệt tác động một cách gián tiếp bằng cách kích thích các nguyên bμo sợi vμ các tế bμo nội mô.
Trung tâm tổn th−ơng da lμ sự thâm nhiễm các tế gμo T- CD4 vμ T - CD8, nhiều nhất ở vùng xung quanh mạch máu vμ thần kinh.
Kích thích các tế bμo lympho B sản xuất một l−ợng lớn kháng thể, chủ yếu lμ các tự kháng thể.