(A: CHT trước mổ. B: XTMDT bị hẹp,
Bệnh án minh họa 3:
Bệnh nhân Lê Thị L., nữ, 36 tuổi, số lưu trữ: 628/2006. Vào viện ngày: 18.7.2006, ra viện ngày: 06.9.2006.
Tiền sử khỏe mạnh.
Bị bệnh từ 2 tuần trước khi vào viện với triệu chứng co giật, tê ½ người bên phải. Vào viện: tỉnh, đầu không đau, bại kín đáo ½ người bên phải.
Chụp CLVT và CHT phát hiện UMNCĐG 1/3 giữa hai bên, kích thước: 4,0 x 6,0 cm. Xoang tĩnh mạch dọc trên bị tắc hoàn toàn.
Mổ lấy toàn bộ u. Kết quả GPB: UMN thể hỗn hợp. Sau mổ, bại hai chân. Ra viện, duy trì thuốc chống động kinh, định kỳ kiểm tra 6 tháng - 1 năm/1 lần, cơn động kinh giảm, hai chân phục hồi song còn bại.
Tháng 12/2011, xuất hiện cơn co giật ½ người bên phải. Chụp CHT: u tái phát 1,5 cm. Điều trị xạ phẫu, liều 18 Gray, 1 fraction. Hiện tại: toàn thân ổn định, bại nặng hai chân, dùng thuốc chống động kinh không thấy co giật. Chụp CHT sau xạ phẫu 6 tháng: u không tăng kích thước.
A B C Hình 4.15. Bệnh nhân Lê Thị L., số lưu trữ: 628/2006.
(A: CHT trước mổ. B: CHT sau mổ 6 tháng. C: CHT sau mổ 6 năm, u tái phát 1,5 cm)
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 74 BN UMN lành tính cạnh đường giữa đã mổ và có chẩn đoán mô bệnh học tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 4 năm 2002 đến tháng 4 năm 2012, nghiên cứu sinh rút ra một số kết luận sau:
1. Chẩn đoán u màng não cạnh đƣờng giữa 1.1. Lâm sàng
- UMNCĐG chiếm tỷ lệ 33,9% trong tổng số các UMN nội sọ. Lứa tuổi thường gặp là 41-60 tuổi (62,1%), trung bình 48,0±11,5. Tỷ lệ nam/nữ là 1/1,24.
- 45,9% UMNCĐG có thời gian phát hiện bệnh trên 12 tháng. Triệu chứng thường gặp: đau đầu (81,1%), hội chứng tháp (63,6%), động kinh (55,4%), rối loạn tâm thần (24,3%), triệu chứng thị giác (23%).
- Hội chứng tháp hay gặp nhất ở vị trí 1/3 giữa (72%) (p=0,001). Triệu chứng thị giác thường gặp hơn ở vị trí 1/3 sau so với 1/3 trước và giữa (p< 0,05). Triệu chứng động kinh thường gặp ở vị trí 1/3 giữa và trước so với 1/3 sau (62% và 53,3% so với 22,2%).
1.2. Chẩn đoán hình ảnh
- UMNCĐG ở vị trí 1/3 giữa chiếm tỷ lệ cao nhất (66,7%). Đa phần các trường hợp có kích thước u > 5cm (68,9%) (p < 0,05).
- Chụp CLVT có giá trị chẩn đoán chính xác 86,8% UMNCĐG. Hình ảnh thường gặp là tăng tỷ trọng (90,6%), ranh giới rõ (96,2%), ngấm cản quang mạnh (79,2%), đồng nhất (73,6%), không phù hoặc phù ít quanh u (77,4%).
- Chụp CHT có giá trị phát hiện u xâm lấn XTMDT với độ chính xác 92,7% (độ nhạy 93,5%, độ đặc hiệu 95,5%). Hình ảnh thường gặp: cường độ tín hiệu tăng nhẹ trên T2W (91,2%), giảm nhẹ trên T1W (85,3%), ngấm đối quang từ mạnh (100%), đồng nhất (75%), ranh giới rõ (94,1%). Dấu hiệu đuôi màng cứng gặp 69,1%, dấu hiệu ngoài trục gặp 57,1% các trường hợp.
- Chụp mạch não có giá trị xác định chính xác tình trạng XTMDT, độ chính xác 97,8% (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 96,2%). 84,1% UMNCĐG lành tính tăng sinh mạch, nguồn mạch nuôi u chủ yếu là động mạch màng não giữa (93,7%), kiểu nguồn cung cấp máu chủ yếu là týp I và II (93,7%).
2. Điều trị phẫu thuật
2.1. Tắc mạch chọn lọc trƣớc mổ
TMCLTM được tiến hành trên 44,6% các trường hợp, trong đó 84,9% tắc mạch thành công. TMCLTM có giá trị làm giảm lượng máu truyền bổ sung và rút ngắn thời gian PT đối các khối u > 5cm, hiệu quả tắc mạch > 70%, (p < 0,05).
2.2. Kết quả phẫu thuật
- 91,8% PT lấy toàn bộ u (Simpson I và II). Phẫu thuật triệt để u mức Simpson I được thực hiện đối với các khối UMNCĐG ở 1/3 trước, hoặc các khối u ở 1/3 giữa và sau nếu XTMDT không bị xâm lấn hoặc bị tắc hoàn toàn, tuần hoàn bên tĩnh mạch tốt.
- Kết quả gần sau PT: 64,9% đạt kết quả tốt. Tỷ lệ biến chứng sau PT (9,6%). Không có tử vong do PT. Chụp CLVT hoặc CHT kiểm tra: 94,6% hết u.
- Kết quả mô bệnh: Thường gặp thể xơ (41,9%), thể biểu mô (37,8%). - Kết quả xa: Kết quả tốt đạt 74,3%; trong đó 94,6% (Karnofski I + II) (so với trước mổ có sự khác biệt rõ, p < 0,001).
2.3. Tái phát
Thời gian theo dõi sau PT từ 4 tháng đến 120 tháng (trung bình 42,7 ± 24,7 tháng). Tỷ lệ tái phát sau PT là 16,2%, thời gian tái phát trung bình: 31,8 ± 19,6 tháng. Trong số tái phát 7/10 BN được điều trị xạ phẫu (Cyber knife), 2/10 được PT lần 2, 1/10 theo dõi. Kết quả kiểm tra lần cuối ổn định.
KIẾN NGHỊ
UMNCĐG lành tính là một trong những loại u thường gặp nhất trong các UMN nội sọ. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu mang lại hiệu quả cao. Tuy nhiên, đa số BN đến viện muộn khi u đã to, triệu chứng lâm sàng nặng. Để phát hiện sớm, điều trị kịp thời, nâng cao hiệu quả sau PT, nghiên cứu sinh có một số kiến nghị:
- Cần khám xét tỉ mỉ, chỉ định chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ một cách có hệ thống đối với các bệnh nhân có biểu hiện đau đầu, động kinh, thiếu hụt vận động…
- Để hạn chế lượng máu mất trong phẫu thuật, rút ngắn thời gian phẫu thuật nên áp dụng tắc mạch chọn lọc trước mổ cho các khối u kích thước > 5 cm, hiệu quả tắc mạch > 70%.
- Phẫu thuật phải tôn trọng, tránh gây tổn thương hệ thống tĩnh mạch (xoang tĩnh mạch dọc trên và các tĩnh mạch dẫn lưu), với mục đích chú trọng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
- Để phát hiện sớm tái phát nên định kỳ kiểm tra bằng CHT hoặc CLVT. - Xạ phẫu kết hợp sau PT cho các phần u còn sót lại hoặc tái phát.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Nguyễn Trọng Yên (2011). „„Đánh giá hiệu quả can thiệp nút mạch chọn
lọc nuôi u màng não trước mổ‟‟. Tạp chí Y dược học Quân sự, (7), tr. 110- 116.
2. Nguyễn Trọng Yên, Phạm Hòa Bình (2012). „„Đánh giá kết quả điều trị
vi phẫu u màng não nội sọ kích thước lớn‟‟. Tạp chí Y dược học lâm sàng 108, 7 (4), tr. 57-62.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Trần Huy Hoàn Bảo, Nguyễn Phong, Nguyễn Quang Hiển, Nguyễn Ngọc Khang, Trần Minh Trí, Lƣơng Viết Hòa, Phan Quang Sơn, Võ Thanh Tùng (2002), “Động kinh trong u não: một số nhận xét về dịch tễ học”, Tạp chí Y học thực hành, (436), tr. 86- 88.
2. Nguyễn Nhƣ Bằng, Đặng Văn Quế (1991), “Nhận xét giải phẫu bệnh u màng não-tủy sống”, Tạp chí Ngoại khoa, tập XXI, tr. 26- 28.
3. Phạm Hòa Bình (2007), “Kết quả điều trị phẫu thuật 50 trường hợp u
màng não trong sọ”, Tạp chí Y học Việt Nam, 330 (1), tr. 12- 17.
4. Phạm Hòa Bình, Nguyễn Trọng Yên, Lê Văn Nguyên (2009), “Kết hợp phẫu thuật và xạ phẫu Cyber knife trong điều trị các u ngoài trục trong sọ”, Tạp chí Y học thực hành, (692+693), tr. 3-9.
5. Trần Mạnh Chí, Bùi Quang Tuyển (1995), “U não”, Phẫu thuật thần kinh sau đại học, NXB Quân đội nhân dân, tr. 91-109.
6. Clarisse J., Nguyễn Thi Hùng, Phạm Ngọc Hoa (2008), Hình ảnh học sọ não: Xquang cắt lớp điện toán – Cộng hưởng từ, NXB Y học. 7. Nguyễn Phúc Cƣơng (2002), “Vấn đề chẩn đoán và tiên lượng của u
màng não qua hình ảnh mô bệnh học”, Tạp chí Ngoại khoa, (1), trang 36-41.
8. Lê Ngọc Dũng (1999), U màng não có nang, Báo cáo khoa học tại hội nghị Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, tr. 28-31.
9. Nguyễn Quốc Dũng (1995), Nghiên cứu chẩn đoán và phân loại các khối u trong hộp sọ bằng chụp cắt lớp vi tính, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
10. Phan Trung Đông, Võ Văn Nho, Nguyễn Phong và cs (2002), “Nhận xét về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u màng não cạnh xoang tĩnh mạch dọc trên và liềm não”, Tạp chí Y học thực hành, (5), tr. 29-30. 11. Gouazé A., (1994), “Giải phẫu thần kinh lâm sàng”, (Tài liệu dịch của
Nguyễn Văn Đăng, Lê Quang Cường), NXB Y học, tr. 308-313.
12. Dƣơng Đại Hà, Đồng Văn Hệ, Dƣơng Chạm Uyên (2009), “U màng não nhiều ổ: Nhân 3 trường hợp phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức”,
Tạp chí Ngoại khoa, (4), tr. 20- 24.
13. Dƣơng Đại Hà (2010), Nghiên cứu chẩn đoán, kết quả phẫu thuật, và yếu tố tiên lượng u màng não tại Bệnh viện Việt Đức, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
14. Dƣơng Đại Hà (2010), “Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
phẫu thuật u màng não tại bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y học thực hành, (733+734), tr. 7- 13.
15. Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh Trang (2011), “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật của u màng não vùng xoang tĩnh mạch dọc trên”, Tạp chí Y học Việt Nam, (1), tr. 51- 54.
16. Phạm Ngọc Hoa (2000), “Một số đặc điểm dịch tễ học u màng não nội sọ tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học thực hành, (9), tr. 22- 24. 17. Phạm Ngọc Hoa (2002), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và
hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của u màng não nội sọ, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân y.
18. Nguyễn Công Hoan (2004), Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, chẩn đoán và thái độ xử trí sớm u não bán cầu ở một số bệnh viện ở Hà Nội, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
19. Đỗ Xuân Hợp (1976), “Giải phẫu đầu mặt cổ”, NXB Y học, trang 276-277.
20. Nguyễn Văn Hƣng, Nguyễn Phúc Cƣơng, Phạm Kim Bình (2006), “Phân bố mô bệnh học một số biến thể hiếm gặp của u màng não nguyên phát”, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 46 (6), tr. 99- 103.
21. Hoàng Đức Kiệt, Nguyễn Quốc Dũng (1994), “Phân loại tổ chức học u não và chẩn đoán CT Scanner”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Đại học Y Hà Nội, tr. 82-84.
22. Phạm Văn Lình, Trần Đức Thái, Trƣơng Văn Trí, Nguyễn Thanh Minh (2006), “Đánh giá kết quả bước đầu điều trị u màng não bằng dao Gamma tại bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế”, Tạp chí Ngoại khoa, (5), tr. 95- 100.
23. Netter F. (1997), “Atlas giải phẫu người”, (Tài liệu dịch của Nguyễn Quang Quyền), NXB Y học.
24. Lê Điển Nhi (2002), “Tổng kết u màng não và u màng tủy giải phẫu tại
bệnh viện Nhân dân 115 (1993-1999)”, Tạp chí Y học Việt Nam, 225 (6-7-8), tr. 112- 117.
25. Lê Điển Nhi và cộng sự (2003), “Kết quả điều trị 98 trường hợp u màng não trong sọ”, Y học thực hành, tr. 35-41.
26. Võ Văn Nho và cộng sự (2003), “Điều trị phẫu thuật các u màng não khổng lồ trong sọ: 24 trường hợp từ 8/2001 đến 8/2002”, Y học thực hành, tr. 48-49.
27. Nguyễn Phong (2002), “U màng não: Nhận xét trên 339 trường hợp được phẫu thuật”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 7, phụ đề số 2, tr. 32-35.
28. Nguyễn Phong, Nguyễn Quang Hiển, Trƣơng Văn Việt (2002), “U não: Đặc điểm dịch tễ học”, Chuyên đề Ngoại thần kinh, NXB Y học, tr. 238-247.
29. Nguyễn Quang Quyền (1997), “Hệ thần kinh”, Bài giảng giải phẫu học tập 2, NXB Y học, tr. 361-374.
30. Phạm Minh Thông, Nguyễn Duy Huề (2007), “Điện quang thần kinh”, Bài giảng chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học, tr. 31-50.
31. Nguyễn Công Tô (2009), “Phẫu thuật u màng não trên lều”, Tạp chí Ngoại khoa, (2), tr. 21- 26.
32. Trƣơng Văn Trí, Trần Đức Thái, Nguyễn Thanh Minh, Nguyễn Công Quỳnh (2009), “Kết quả điều trị u màng não bằng dao Gamma”,
Tạp chí Y học thực hành, (692+693), tr. 189- 198.
33. Trần Minh Trí, Nguyễn Phong (2003), “Đặc điểm lâm sàng các loại u não”, Y học thành phố Hồ Chí Minh chuyên đề Ngoại thần kinh, 7, phụ bản số 2, tr. 30-34.
34. Lê Xuân Trung, Trần Thụy Lân, Đặng Thị Liên (1978), “Nhận xét về các khối u màng não cạnh xoang tĩnh mạch dọc trên”, Tạp chí Ngoại khoa, 6 (4), tr. 1- 4.
35. Nguyễn Đình Tuấn, Trần Văn Việt (2004), “Nghiên cứu giá trị chụp
cắt lớp vi tính có kết hợp với chụp mạch máu trong chẩn đoán u màng não”, Tạp chí Thông tin Y dược, tr. 176- 181.
36. Dƣơng Chạm Uyên, Hà Kim Trung, Nguyễn Quốc Dũng (1994), “Nhận xét về chẩn đoán và thái độ xử trí u não thời kỳ CT Scanner (nhân 130 trường hợp đã mổ 4/1991-4/1993)”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Đại học Y Hà Nội, 6, tr. 84-88.
37. Trần Văn Việt, Phạm Minh Thông, Đồng Văn Hệ (2008), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh u màng não trên phim chụp mạch số hóa xóa nền và bước đầu đánh giá hiệu quả của nút mạch tiền phẫu”, Tạp chí Y học Việt Nam, 352 (1), tr. 31- 36.
38. Trần Văn Việt (2011), Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ, chụp mạch số hóa xóa nền trong chẩn đoán và điều trị u màng não, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
39. Nguyễn Trọng Yên (2004), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị phẫu thuật u màng não trên lều, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân y.
Tiếng Anh
40. Akutsu H., Sugita K., Sonobe M., Matsumura A. (2004), “Parasagittal Meningioma en plaque with extracranial extension presenting diffuse massive hyperostosis of the skull”, Surg Neurol, 61, pp. 165-170.
41. Altinors N., Gures L., Arda N. (1998), “Intracranial meningiomas. Analysis of 344 surgically treated cases”, Neurosurg Rev., 21, pp. 106- 110.
42. Alvernia J. E., Sindou M. P. (2008), “Parasagittal Meningiomas”,
Meningiomas, Lee J eds., Springer, pp. 309-317.
43. Ayerbe J., Lobato R., Cruz J., Alday R. (1999), “Rick factors predicting recurrence in patients operated on for intracranial meningioma. A multivariate analysis”, Acta Neurochir (Wien), 141, pp. 921-932.
44. Barrnholtz-Sloan J., Kruchko C. (2007), “Meningiomas: causes and rick factors”, Neurosurgery Focus, 23 (4): E2.
45. Bederson J., Eisenberg M. (1995), “Resection and replacement of the Superior Sagittal Sinus for treatment of a Parasagittal Meningioma: Technical case report”, Neurosurgery, 37 (5), pp. 1015-1019.
46. Bendszus M., Rao G., Burger R. (2000), “Is there a benefit of of preoperative meningioma embolization?”, Neurosurgery, 47 (6), pp. 1306-1321.
47. Bendszus M., Monoranu C., Schutz A., Nolte I., Vince G., Solymosi L. (2005), “Neurologic complications after particle embolization of intracranial meningiomas”, AJNS Am J Neuroradial, 26, pp. 1413-1419. 48. Bitzer M., Wockel L., Luft A. (1997), “The importance of pial blood
supply to the development of peritumoral brain edema in meningiomas”,
Neurosurg Focus, 23 (4): E3.
49. Bitzer M., Wockel L., Morgalla M. (1997), “Peritumoural brain oedema in intracranial meningiomas: Influence of tumour size, location and histology”, Acta Neurochir (Wien), 139, pp. 1136-1142.
50. Biroli A., Chiocchetta M., Gerosa M., Talacchi A. (2012), “Surgical treatment of parasagittal and falcine meningiomas of the posterior third”,
Acta Neurochir, DOI 10.1007/s00701-012-1454-6.
51. Black P.M., Zauberman J. (2010), “Parasagittal and Falx Meningiomas”, Meningiomas: A Comprehensive Text, Pamir MN, Black PM, Fahlbusch R eds., Saunders, pp. 349-354.
52. Black P. M., Morokoff A., Zauberman J., Claus E., Carroll R.
(2007), “Meningiomas: Science and Surgery”, Clinical Neurosurgery,
Volume 54, pp. 91-99.
53. Bonnal J., Brotchi J. (1978), “Surgery of the superior sagittal sinus in
parasagittal meningiomas”, J Neurosurgery, 48(6), pp. 935-945.
54. Bozzao A., Finocchi V., Romano A. (2005), “Role of contrast- enhanced MR venography in the preoperative evaluation of parasagittal meningiomas”, Eur Radial 15, pp. 1790-1796.
55. Brockmann C., Kunze S., Scharf J. (2011), “Computed tomographic the Superior Sagittal Sinus and bridging veins”, Sur Radiol Anast 33, pp. 129-134.
56. Brotchi J., Bruneau M., Baleriaux D. (2010), “The Cerebral Venous System in Meningioma Surgery”, Meningiomas: A Comprehensive Text,
Pamir MN, Black PM, Fahlbusch R eds., Saunders, pp. 325-335.
57. Buhl R., Hasan A., Behnke A., Mehdorn H. M. (2000), “Results in the operative treatment of elderly patients with intracranial meningioma”,
Neurosurg Rev, 23, pp. 25-29.
58. Burton A.W., Veramonti T.L., Phan P.C., Wefei J.S.
(2007), “Symptom Management for patient with Brain Tumors: Improving Quality of Life”, Tumors of the Brain and Spine, DeMonte F, Gilbert MR, Mahajan A eds., Springer, pp. 329-353.
59. Bushe K.A., Meixenberger J., Najimi M., Kirchner Th., Dittmann W. (1990), “Eleven times recurrences of a Parasagittal Meningiomas”,
Acta Neurochir (Wien), 107, pp. 65-69.
60. Carli D., Sluzewski M., Beute G., Rooji W. (2010), “Complication of