các bình diện
(A: bình diện ngang, B: bình diện dọc, C: bình diện cắt mặt) *Nguồn: Theo Chang A.S. (2008) [63]
b) Các hình ảnh hiếm gặp của u màng não điển hình
Khoảng 15% các khối UMN có các hiện tượng hiếm gặp. Các hình ảnh hiếm gặp của UMN lành tính có thể là hình ảnh các ổ hoại tử (trên CLVT là một vùng tỷ trọng thấp nằm trong khối u ngấm cản quang), chảy máu (có tỷ
trọng tương đương hoặc cao hơn tổ chức u ngấm cản quang). Các hình ảnh này có thể chẩn đoán nhầm UMN lành tính với UMN ác tính, cũng như một số loại u khác như lymphoma, glioma…
Ngoài ra, các UMN nhiều ổ có thể khó khăn trong chẩn đoán phân biệt với ung thư di căn não. Các khối UMN nhiều ổ có thể gặp trong u xơ thần kinh týp II (NFII).
1.5.2.3. Chụp cộng hưởng từ
Năm 1940, Felix Bloch và Edward Purcell là những người đầu tiên nghiên cứu nguyên lý từ trường hạt nhân trong y học. Tuy nhiên, mãi tới năm 1973 máy CHT đầu tiên mới ra đời, áp dụng trong lâm sàng với sự phát minh của Paul Lauterbur, người sau này được nhận giải thưởng Nobel Y học vào năm 2003. Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhất, nó có thể cho phép đánh giá chính xác vị trí, kích thước, nguồn gốc, bản chất của khối u. Phim CHT còn cho phép đánh giá tình trạng tổ chức não quanh khối u.
a) Các chế độ cộng hƣởng từ thƣờng quy
Trên phim CHT không dùng thuốc đối quang từ, hình ảnh của UMN ít đặc thù. Tín hiệu của UMN cả trên T1W và T2W có khuynh hướng gần tương đương với tín hiệu của nhu mô não lân cận, mặc dù thường tăng cường độ tín hiệu nhẹ trên T2W và giảm nhẹ trên T1W so với tín hiệu của chất xám.
Trên các phim chụp CHT có tiêm thuốc đối quang từ, hình ảnh của các UMN khá điển hình. Trên T1W, UMN thường đồng hoặc giảm nhẹ cường độ tín hiệu so với nhu mô não xung quanh, nhưng khi tiêm thuốc đối quang từ thì u tăng cường độ tín hiệu rất mạnh. Chính vì đặc điểm này, CHT có thể phát hiện được các UMN kích thước nhỏ, sự tái phát hoặc còn sót lại của UMN sau PT. Đặc biệt, CHT còn đánh giá được mức độ lan rộng của chân u và phát hiện dấu hiệu “đuôi màng cứng” (dural tail), thể hiện là hiện tượng ngấm đối quang từ của phần màng cứng cạnh u. Đó là phản ứng không đặc hiệu của
màng não đối với u hoặc do sự xâm lấn của u vào màng cứng. Theo nhiều tác giả, đây là dấu hiệu quan trọng phản ánh bản chất ngoài trục của UMN nhưng không phải là dấu hiệu đặc trưng của UMN [145].
Ngoài ra, trên phim chụp CHT còn thấy các dấu hiệu khác phản ánh tính chất ngoài trục của UMN, đó là:
- Có một lớp dịch não tuỷ mỏng giữa u và tổ chức não xung quanh. - Dấu hiệu chèn ép, đẩy các cuộn não xung quanh giống hình vảy củ hành (onion - skin).
Hình 1.7. Hình ảnh u màng não cạnh đường giữa trên các chế độ cộng hưởng từ thường quy
(a: T1W, b: T2W, c: Có tiêm thuốc đối quang từ) *Nguồn: Theo Chang A.S. (2008) [63]
Giống như CLVT, các phim CHT cũng phát hiện được những thay đổi trong u như tạo nang, đóng vôi, chảy máu hoặc hoại tử. Các vùng nang hoá trong u là những vùng giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W, tương tự như tín hiệu của dịch não tuỷ. Các vùng đóng vôi là các nốt thô giảm tín hiệu cả trên T1W và T2W. Chảy máu trong UMN hiếm gặp nhưng nếu có thì hình ảnh CHT đặc trưng hơn CLVT, dễ phát hiện hơn do tín hiệu thay đổi theo giai đoạn xuất huyết. Sự khác biệt này tuỳ thuộc vào các sản phẩm thoái hoá của hemoglobin.
Trên các phim chụp CHT, các hình ảnh trên bình diện cắt mặt (coronal) với các chuỗi xung T1W có thể cho phép xác định được XTMDT có bị xâm
lấn hay không. Trên chế độ T1W phần u xâm lấn xoang được xác định là phần có cường độ tín hiệu gần giống với nhu mô não. Đối với các khối u phát triển hai bên đường giữa có thể thấy rằng xoang hầu như bị tắc hoàn toàn. Tuy nhiên, đối với các khối u phát triển ở một bên, việc xác định sự lưu thông của xoang còn hay mất (hẹp hay tắc hoàn toàn) là việc làm khó khăn. Mặc dù trên CHT, các mạch máu trong não có thể thấy rõ nhờ chế độ chụp mạch
(MRA), tuy nhiên nó ít có giá trị trong đánh giá tuần hoàn tĩnh mạch trong sọ. Ngày nay, với các máy CHT xung lực cao (1,5 hay 3,0 Tesla), một phương thức chụp CHT rất có giá trị trong chẩn đoán, hoạch định kế hoạch PT cho các UMN có liên quan đến các xoang tĩnh mạch trong não (đặc biệt hữu ích cho các UMNCĐG) là chế độ chụp CHT thì tĩnh mạch có tiêm thuốc đối quang từ (contrast-enhanced MR venography) [54]. Phương pháp này cho phép khảo sát chi tiết tuần hoàn tĩnh mạch não, bao gồm các xoang tĩnh mạch cũng như các tuần hoàn bên tĩnh mạch lân cận u.
Hình 1.8. Các dấu hiệu phản ánh tính chất ngoài trục của u màng não
(hình mũi tên chỉ lớp dịch mỏng giữa khối u và tổ chức não xung quanh) *Nguồn: Theo Chang A.S. (2008) [63]
b) Một số chế độ chụp cộng hƣởng từ khác
Một số chế độ chụp CHT khác cũng có thể áp dụng trong chẩn đoán các UMN, bao gồm:
- CHT khuyếch tán (DWI: diffusion- weighted imaging). - CHT chức năng (Functional MRI - fMRI).
- CHT phổ (MRI Spectroscopy).
Trên thực tế lâm sàng, do hình ảnh của các khối UMN lành tính khá điển hình trên các phim CLVT và CHT thông thường nên các chế độ CHT này rất ít được sử dụng.
Hình 1.9. Hình ảnh “đuôi màng cứng” của u màng não cạnh đường giữa
*Nguồn: Theo Takeguchi T. (2004) [145]
1.5.2.4. Chụp mạch não
Trước khi có sự ra đời của CLVT, chụp mạch não là phương tiện đầu tiên được áp dụng để chẩn đoán các u nội sọ nói chung. Năm 1927, Egas Monis là người đầu tiên tiến hành chọc động mạch cảnh trong để chụp động mạch não cản quang. Seldinger (1953) đã tiến hành thông động mạch đùi để chụp mạch não và kỹ thuật này được gọi là kỹ thuật Seldinger. Hiện nay, kỹ thuật chụp động mạch số hoá xoá nền (DSA: digital subtraction angiography) đã được thực hiện và thay thế kỹ thuật chụp động mạch não thông thường.
Chụp động mạch số hoá xoá nền do có tác dụng xoá xương nên cho phép xác định sự bất thường của mạch máu ở cả 3 thì động mạch, mao mạch và tĩnh mạch một cách rõ ràng.
Đối với UMN, chụp mạch não có tác dụng cung cấp những thông tin sau: - Sự cung cấp, phân bố, nguồn mạch máu nuôi u.
- Sự tắc, hẹp hoặc thông suốt của các xoang tĩnh mạch. - Sự cần thiết và sự an toàn của tắc mạch chọn lọc trước mổ.
Các hình ảnh của chụp mạch số hoá xoá nền trong UMN có thể gặp: - Hình ảnh đặc hiệu của các khối UMN trên các phim chụp mạch là một khối u giàu mạch máu. Trên 90% các UMN có hiện tượng tăng sinh mạch với hình ảnh ngấm thuốc cản quang tương đối thuần nhất, xuất hiện sớm ở thì động mạch, mất đi muộn ở thì tĩnh mạch (mother-in law blush). Do những hình ảnh đặc thù này của UMN, một số tác giả như Jamjoom, Salunke, Kattner cho rằng có thể dùng chụp mạch não số hóa xóa nền để chẩn đoán phân biệt UMN với một số loại u khác như các loại u di căn, lymphoma… [91],[96],[132].
- Nguồn nuôi u: Đối với các khối UMNCĐG, nguồn mạch nuôi được
xác định chủ yếu là từ các nhánh của động mạch màng não giữa cùng bên, đôi khi có cả từ bên đối diện. Động mạch của liềm cũng có thể góp phần nuôi các khối UMNCĐG. Đối với các UMNCĐG có xâm lấn vào bản xương, khối u còn có thể được cấp máu từ các động mạch thái dương nông hoặc động mạch chẩm. Ngoài ra, u còn được cung cấp từ các động mạch màng mềm lân cận u, ví dụ như các nhánh của động mạch mắt, động mạch não trước, động mạch não sau...
- Các khối u khu trú gần các xoang tĩnh mạch có thể gây đè ép, xâm lấn hoặc tắc các xoang. Đối với các khối UMNCĐG, các phim chụp mạch thì tĩnh mạch rất quan trọng trong việc xác định tình trạng XTMDT (tắc, hay còn lưu thông) và ảnh hưởng của u đối với các tĩnh mạch lân cận, đặc biệt quan trọng là tĩnh mạch trung tâm Rolando. Các xoang và tĩnh mạch nhìn rõ nhất trong thì tĩnh mạch của chụp mạch, XTMDT nhìn rõ nhất trên phim chụp nghiêng. Trong nhiều trường hợp UMNCĐG có thể thấy tuần hoàn bên tĩnh mạch trên các phim chụp mạch [84].
A B C Hình 1.10. Hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền
(hình A, B: phim chụp mạch thì động mạch, C: phim chụp mạch thì tĩnh mạch)
*Nguồn: Theo Dowd C. (2003) [71]
1.5.3. Vai trò của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán u màng não cạnh đƣờng giữa màng não cạnh đƣờng giữa
Khái quát vai trò của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán UMNCĐG:
- Chụp X quang sọ quy ước có giá trị thấp nhưng có vai trò gợi ý cho thầy thuốc lâm sàng tuyến cơ sở khi BN đến khám.
- Chụp CLVT có vai trò trong chẩn đoán xác định vị trí, kích thước, mật độ của khối u.
- Chụp CHT có giá trị hơn hẳn trong việc xác định tính chất, mật độ, phạm vi của khối u; mức độ phù não quanh u. Đặc biệt, CHT có giá trị xác định mối liên quan của khối u với XTMDT.
- Chụp mạch não có giá trị xác định nguồn mạch nuôi khối u, đặc biệt có giá trị trong đánh giá tình trạng XTMDT, tuần hoàn tĩnh mạch. Đối với các khối u lớn, tăng sinh mạch thông qua chụp mạch tiến hành TMCLTM giúp giảm lượng máu mất trong PT, đồng thời giúp cho việc lấy u dễ dàng hơn.
1.6. Điều trị u màng não cạnh đƣờng giữa
1.6.1. Khái quát quan điểm điều trị u màng não cạnh đƣờng giữa
Theo Lee (2008): Nhìn một cách tổng quát, các biện pháp điều trị các UMN lành tính nói chung và UMNCĐG nói riêng bao gồm: theo dõi, phẫu thuật (PT), xạ trị (đơn thuần hoặc được sử dụng như một biện pháp bổ sung sau PT). Cho tới nay, vai trò của hóa trị liệu được xác định là ít hiệu quả và ít được phát triển áp dụng.
Do UMNCĐG lành tính phát triển chậm nên việc can thiệp khẩn cấp thường ít khi đặt ra. Việc vạch kế hoạch điều trị cuối cùng phải được hoạch định dựa trên từng BN với các yếu tố: tuổi, tình trạng chung của BN, vị trí và kích thước khối u, các triệu chứng và các thiếu hụt thần kinh do u gây ra, những mong muốn của BN sau khi đã thảo luận bàn bạc kỹ tất cả các biện pháp điều trị.
1.6.2. Theo dõi
Theo Black (2007), Lee (2008): PT không phải cần thiết đối với tất cả các UMN [52],[104]. Theo dõi đơn thuần định kỳ (hàng năm), kiểm tra các dấu hiệu thần kinh và bằng CHT được coi là phù hợp đối với các BN tuổi cao, đặc biệt đối với các trường hợp không có triệu chứng hoặc triệu chứng không đáng kể. Bên cạnh đó, việc theo dõi các UMNCĐG được coi là phù hợp đối với các trường hợp sau bất kể tuổi tác của người bệnh: 1, UMNCĐG không có triệu chứng hoặc triệu chứng không đáng kể (ví dụ, UMNCĐG chỉ gây nên các cơn động kinh nhẹ không điển hình như vắng ý thức hoặc giật nhẹ mặt, tần suất thấp, đáp ứng với các thuốc chống động kinh…). 2, U nhỏ phát hiện tình cờ, không có phù não quanh u.
Tuy nhiên, theo nhiều tác giả: nguy cơ của PT có thể tỷ lệ thuận với kích thước khối u, trong khi cơ hội cắt bỏ triệt để khối u lại tỷ lệ nghịch với kích thước của khối u ở tất cả các vị trí của u. Ví dụ, điều dễ thấy rằng PT lấy bỏ một khối UMNCĐG chưa xâm lấn đến XTMDT dễ hơn nhiều khi khối u
đã xâm lấn xoang. Chính vì vậy, đề xuất ban đầu của việc theo dõi là phải đánh giá cẩn thận, đặc biệt là các BN trẻ tuổi, cân nhắc được các nguy cơ tiềm tàng trong tương lai khi u phát triển kích thước và sự ảnh hưởng đến các cấu trúc mạch máu, thần kinh lân cận.
1.6.3. Điều trị phẫu thuật
1.6.3.1. Các nguyên tắc phẫu thuật
Theo Black (2007): PT là sự lựa chọn điều trị cho hầu hết các UMN nói chung và các UMNCĐG nói riêng. Mục đích chính của PT bao gồm:
1, Cắt bỏ toàn bộ u (nếu có thể), bằng cách đó có thể chữa khỏi bệnh cho BN hoặc làm thay đổi sự phát triển tự nhiên của bệnh.
2, Phục hồi hoặc làm cải thiện các triệu chứng hoặc thiếu hụt thần kinh do u gây ra.
Đối với UMNCĐG ở vị trí 1/3 giữa và 1/3 sau, khi XTMDT không bị tắc hoàn toàn, việc cắt bỏ triệt để u là không thể thì mục đích của PT là xác định bản chất mô bệnh học và giảm bớt tố đa kích thước u trong khả năng có thể (nhỏ tối đa dưới 3 cm đường kính) để chuẩn bị cho xạ phẫu.
Hiện nay, với sự phát triển của các hệ thống xạ phẫu cũng như bản chất lành tính của khối u, hầu hết các tác giả đều xác định nguyên tắc PT đối với các UMNCĐG nói riêng và UMN nói chung là: mục đích PT lấy triệt để toàn bộ u phải cân bằng với nguyên tắc cơ bản là “không làm nặng thêm” tình trạng thần kinh của BN[51],[104],[141].
1.6.3.2. Các quan điểm phẫu thuật
Theo Lee (2008), những quan điểm mang tính nguyên tắc đã được thống nhất trong việc PT các UMNCĐG:
1, Đối với các UMNCĐG việc quan trọng là phải bảo tồn các tĩnh mạch cầu nối trung tâm dẫn lưu vào xoang, đặc biệt nhóm tĩnh mạch trung tâm liên quan đến 1/3 giữa XTMDT.
nguyên vẹn hay chỉ bị tắc một phần).
3, Có thể cắt bỏ hoàn toàn XTMDT khi bị tắc hoàn toàn, nếu tuần hoàn bên tĩnh mạch tốt.
Theo nguyên tắc này, đối với các khối u ở 1/3 trước, việc cắt bỏ toàn bộ khối u bao gồm cả XTMDT và liềm đại não có thể được thực hiện, ngay cả khi xoang vẫn còn hoạt động. Đối với các khối UMNCĐG ở 1/3 giữa và 1/3 sau không xâm lấn XTMDT, khả năng PT triệt để u không có nhiều bàn cãi. Tuy nhiên, vẫn còn tranh cãi về một số vấn đề liên quan đến tính triệt để của PT đối với các khối UMNCĐG 1/3 giữa và 1/3 sau khi xoang tĩnh mạch còn lưu thông, đó là:
1- Cắt triệt để khối u, bao gồm cả phần thâm nhiễm vào xoang rồi tái tạo xoang.
Có nhiều cách tái tạo xoang tĩnh mạch đã được các tác giả đề cập như Hakuba, Brotchi, Sindou bằng các vật liệu khác nhau: cân hoặc mảnh ghép tĩnh mạch tự thân, cân nhân tạo hay bằng các ống Silicon… Bên cạnh đó, Sindou còn thực hiện kỹ thuật nối tắt (by pass), nối XTMDT phía trước u với tĩnh mạch cảnh ngoài trước khi tiến hành cắt bỏ u (hình 1.11) [136].
2- Cắt toàn bộ khối u, để lại phần u thâm nhiễm vào xoang (sau đó điều trị củng cố bằng xạ phẫu).
Với sự phát triển mạnh mẽ của lĩnh vực xạ phẫu, sự kết hợp PT và xạ phẫu trong điều trị UMNCĐG đã cho những kết quả khả quan, đặc biệt là chất lượng cuộc sống của BN sau điều trị. Chính vì vậy, quan điểm “cắt toàn bộ khối u, để lại phần u thâm nhiễm vào xoang, sau đó điều trị củng cố bằng xạ phẫu” được nhiều tác giả lựa chọn trong những năm gần đây [51],[60],[144].
Theo quan điểm này, đối với các khối UMNCĐG ở 1/3 giữa hoặc 1/3 sau, XTMDT bị xâm lấn song còn lưu thông (bờ của xoang bị xâm lấn), nó có thể được mở bằng việc lấy các mảnh u còn sót lại và bờ của thành xoang, sau đó khâu phục hồi thành xoang bằng các mối chỉ vắt. Đối với các khối u ở 1/3
giữa hoặc 1/3 sau, xoang bị xâm lấn diện rộng nhưng vẫn lưu thông, phần u