(Bệnh nhân Thân Văn C., số lưu trữ: 444/2011)
4.4.3. Khoảng thời gian từ khi tắc mạch đến khi phẫu thuật
Hiện nay vẫn còn nhiều quan điểm chưa thống nhất về quãng thời gian tối ưu từ khi tắc mạch đến khi mổ cho các BN UMN. Djindjian, Hamada cho rằng PT nên được tiến hành trong 3 ngày đầu sau tắc mạch. Sở dĩ như vậy vì các tác giả này dùng chất tắc mạch có thể hấp thu (Gelfoem hoặc Spongel), đòi hỏi phải mổ sau một thời gian ngắn để ngăn ngừa sự tái tạo tuần hoàn. Các tác giả khác như Bendszus, Kai sử dụng chất tắc mạch là các hạt PVA cho rằng thời gian từ khi tắc mạch đến khi mổ có thể được kéo dài hơn, sự trì hoãn này có thể làm tác dụng ngừng tuần hoàn đạt đến tối đa [46],[94]. Osborn, Kai cho rằng thời điểm tối ưu tiến hành PT là từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 sau tắc mạch chọn lọc. Thời gian này đủ để làm khối u mềm hơn do có sự nhuyễn hóa (do thiếu máu) trong u, giúp cho việc lấy u dễ dàng hơn. Các tác giả cũng nhận thấy việc kéo dài quá 10 ngày cũng không giúp ích gì thêm trong việc gây nhuyễn hóa khối u [94].
Với chất liệu tắc mạch là các hạt PVA kích thước nhỏ và trung bình (150-450 micromet), nghiên cứu chọn thời điểm PT là 7-10 ngày sau tắc mạch (81,8%). Có 3 trường hợp phải tiến hành sớm hơn so với dự kiến do phù não, chảy máu sau tắc mạch gây hiện tượng tăng áp nội sọ. Kết quả này
không khác gì nhiều so với nghiên cứu của Trần Văn Việt (2011) là 72,9%.
4.5. Kết quả phẫu thuật 4.5.1. Thời gian phẫu thuật 4.5.1. Thời gian phẫu thuật
Thời gian PT tùy thuộc nhiều vào các yếu tố khách quan như vị trí, kích thước, mật độ u… và các yếu tố chủ quan như điều kiện, trang thiết bị PT, trình độ PTV…
Thời gian PT trung bình của nhóm nghiên cứu là 303,92 phút. Trong đó, thời gian PT trung bình nhóm u có kích thước > 5cm, tắc mạch thành công (hiệu quả > 70%) của nghiên cứu là 291,7 phút; có sự khác biệt so với nhóm không tắc mạch hoặc tắc mạch không thành công. Số liệu này phù hợp với nghiên cứu của Dean (1994), 326 phút. Theo Wu, thời gian PT của các UMNCĐG và vòm sọ có tắc mạch trước mổ là 382,5 phút; không tắc mạch trước mổ là 432 phút. Sự khác biệt giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê về hai thông số. Các tác giả nêu hai lý do: 1, các tác giả tiến hành can thiệp tắc mạch cho cả những UMN kích thước nhỏ. 2, vị trí UMN vòm sọ giá trị tắc mạch và không tắc mạch không khác nhau đáng kể nhiều. Tuy nhiên, tác giả cũng rút ra được một kết luận có ý nghĩa là tắc mạch rất có hiệu quả đối với các UMN có kích thước lớn [155].
Kai nghiên cứu 42 BN UMN có tắc mạch trước mổ thấy thời gian mổ trung bình hết 435 phút. Sở dĩ có kết quả khác nhau này do đối tượng trong nhóm nghiên cứu của Kai có kích thước > 6cm, hiệu quả tắc mạch > 50% [94],[155].
4.5.2. Lƣợng máu truyền bổ sung
Lượng máu truyền bổ sung trong và sau PT dựa vào số lượng máu mất trong mổ (máu hút ra trong bình), tình trạng lâm sàng (mạch, huyết áp) của BN, kết quả xét nghiệm công thức máu. Chính vì vậy, lượng máu truyền chỉ được xác định một cách tương đối. Lượng máu truyền bổ sung khác nhau theo từng nghiên cứu, tùy thuộc vào vị trí, kích thước u, trình độ PTV, trang thiết
bị PT.
Lượng máu truyền bổ sung trong và sau mổ trung bình của nhóm nghiên cứu là 623 ml. So sánh với một số nghiên cứu PT UMN vòm sọ và UMNCĐG của các tác giả khác cho thấy không có sự khác biệt nhiều (bảng 4.2).
Bảng 4.2. So sánh lƣợng máu truyền bổ sung với các tác giả khác
Tác giả Số lƣợng truyền máu bổ sung
Trần Văn Việt (2011) [38] 651 ml Wu và cộng sự (2009) [155] 700 ml
Bendszus (2000) [46] 646 ml
Kai (2002) [94] 739 ml
Nghiên cứu 623 ml
Nhiều nghiên cứu cho thấy TMCLTM có tác dụng làm giảm lượng máu truyền bổ sung. Tuy nhiên vấn đề đặt ra là: TMCLTM thực sự có ý nghĩa đối với các khối u kích thước bao nhiêu? Hiệu quả tắc mạch bao nhiêu phần trăm? Oka (1998) cho rằng TMCLTM có hiệu quả rõ ràng nhất (giảm lượng máu truyền, rút ngắn thời gian PT có ý nghĩa thống kê) đối với các khối u kích thước > 6cm. Quinones-Hinojosa (2009) khi nghiên cứu các yếu tố trước PT ảnh hưởng tới khả năng cắt bỏ các khối UMN kích thước lớn cho rằng TMCLTM cho các khối u kích thước > 5cm là một yếu tố quan trọng trong việc quyết định khả năng lấy bỏ triệt để khối u. Bendszus (2000) khi so sánh 2 nhóm PT có kích thước tương đương nhau (29,6 cm3
và 29,9 cm3; mỗi nhóm 30 BN) cho thấy TMCLTM chỉ thực sự có hiệu quả khi nút được trên 90% lượng máu tới u [46],[114],[124].
Nghiên cứu cũng rút ra những nhận xét:
- Lượng máu truyền phụ thuộc vào kích thước u. U càng to, lượng máu truyền càng nhiều (lượng máu truyền giữa hai nhóm u > 5cm và ≤ 5cm khác nhau có ý nghĩa thống kê, p= 0,001).
- Những khối u kích thước > 5 cm, nếu được TMCLTM đạt hiệu quả > 70%, lượng máu truyền giảm đáng kể (có ý nghĩa thống kê) so với các BN u kích thước lớn, không tắc mạch hoặc tắc mạch không thành công.
Như vậy, có thể nói, TMCLTM có hiệu quả rõ ràng cho những khối UMNCĐG kích thước > 5cm, hiệu quả tắc mạch > 70% trên cả hai khía cạnh: làm giảm lượng máu truyền bổ sung và rút ngắn thời gian PT.
4.5.3. Kết quả gần sau phẫu thuật
Kết quả gần sau PT được đánh giá bằng tình trạng BN trước khi xuất hiện. Kết quả của nghiên cứu cho thấy, 64,9% số trường hợp đạt kết quả tốt hơn trước khi PT. Trong khi đó có 17,6% kết quả kém hơn trước khi PT. Tỷ lệ này so với các nghiên cứu trong nước của Phan Trung Đông, Võ Văn Nho (15,9%), Nguyễn Thế Hào (17,1%) không có sự khác biệt; tuy nhiên cao hơn so với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài khác như: Caroli (3%), Raza (7%), DiMeco (11,1%). Sở dĩ như vậy có thể do tình trạng BN khi nhập viện ở Việt Nam thường nặng hơn so với nhóm nghiên cứu ở các nước phát triển. Theo Sade (2009): Tình trạng thần kinh trước PT cùng với tuổi, vị trí - kích thước u là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả PT các UMN nội sọ [130].
Kết quả của nghiên cứu cho thấy, nhóm bệnh có kết quả sớm sau PT kém hơn so với trước mổ tập trung chủ yếu ở vị trí 1/3 giữa. Nguyên nhân được chỉ ra là do vị trí 1/3 giữa là vùng não chức năng, liên quan đến chức năng vận động, rất nhạy cảm đối với những thay đổi của nhu mô não. Oyama và cộng sự (2012) thông báo kết quả điều trị PT 16 trường hợp (12 UMNCĐG, 4 UMN liềm đại não) vị trí 1/3 giữa có liệt vận động và rối loạn tri giác trước mổ. Sau mổ, 11 trường hợp liệt vận động tăng lên và tri giác kém hơn so với trước mổ. Tác giả khuyến cáo nên cẩn thận khi PT các UMN ở vị trí này [120].
trạng thần kinh sau mổ kém đi chủ yếu là do tình trạng phù não. Thông thường, tình trạng phù não thường được cải thiện sau mổ 10-14 ngày. Tuy nhiên, theo Ojemann, nếu như phù não chỉ do các thao tác vén não trong mổ thì triệu chứng xấu đi đó chỉ là tạm thời, sẽ phục hồi sau khi tổ chức não hết phù nề. Tổn thương thần kinh vĩnh viễn chỉ xảy ra khi tổn thương hệ thống tĩnh mạch như XTMDT hay tĩnh mạch trung tâm Rolando [115],[116].
Theo Kanno, không nên vén não quá 1,5 cm so với đường giữa để tránh gây đụng dập não cũng như gây đứt rách các tĩnh mạch dẫn lưu vào XTMDT [95]. Kai cho rằng, việc tắc mạch chọn lọc 7-10 ngày trước mổ cho các khối UMNCĐG kích thước lớn sẽ giúp cho khối u trở nên mềm hơn, dễ lấy hơn, hạn chế được thao tác vén não hơn [94]. Theo Sughrue (2011): việc ứng dụng các thiết bị tiên tiến trong mổ như kính hiển vi PT, dao cắt siêu âm (Cavitron, Sonopet), hệ thống định vị dẫn đường (navigator system), chẩn đoán hình ảnh trong mổ... cũng làm giảm các yếu tố nguy cơ gây nên tình trạng phù não, tổn thương mạch máu trong mổ [141].
4.5.4. Mức độ phẫu thuật triệt để u
Mức độ PT triệt để u được đánh giá theo Simpson (1957).
Theo nhiều tác giả, các UMNCĐG là vị trí có khả năng PT triệt để cao, đa phần được PT mức Simpson I hoặc II, chỉ có một số ít ở mức độ III.
Mức độ PT triệt để u phụ thuộc nhiều vào hai yếu tố: vị trí u và tình trạng XTMDT. Theo Caroli, DiMeco: nhóm PT mức độ Simpson III tập trung chủ yếu ở vị trí 1/3 giữa và 1/3 sau, u xâm lấn XTMDT trên một diện rộng, XTMDT vẫn còn lưu thông, tuần hoàn bên tĩnh mạch hạn chế [61],[70]. Đối với các khối u vị trí 1/3 trước, có thể cho phép cắt bỏ triệt để khối u cùng với XTMDT (Simpson I). Phẫu thuật triệt để u mức Simpson I cũng có thể được tiến hành cho các khối u vị trí 1/3 giữa hoặc sau nếu u không xâm lấn vào XTMDT hoặc u xâm lấn gây tắc hoàn toàn xoang, đồng thời có tuần hoàn bên tĩnh mạch tốt. Tuy nhiên, theo Heros (2006): việc làm này phải rất thận trọng,
đặc biệt trong những trường hợp u xâm lấn gây tắc xoang gần với chỗ đổ vào xoang của các tĩnh mạch dẫn lưu.
Bảng 4.3 so sánh mức độ PT triệt để u của nghiên cứu với một số nghiên cứu khác trên thế giới và trong nước. Đây là các tác giả chủ trương lấy tối đa u, không lấy bỏ phần xoang bị xâm lấn. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt nhiều. Tỷ lệ PT triệt để u Simpson mức I và II trong các nghiên cứu dao động từ 65%-92%. Sự khác nhau là do tỷ lệ u xâm lấn XTMDT của mỗi nghiên cứu khác nhau [61],[70],[126].
Bảng 4.3. So sánh mức độ phẫu thuật triệt để u
Tác giả, năm Simpson I Simpson II Simpson III
DiMeco, 2004 [70] 58,3% 34,2% 7,4%
Caroli, 2006 [61] 58,8% 6,4% 34,5%
Raza, 2010 [126] 26% 55% 17%
Sughrue, 2011 [143] 83,7% 16,3%
Phan Trung Đông, 2002 [10] 81% Nguyễn Thế Hào, 2010 [15] 100%
Nghiên cứu 48,6% 43,2% 8,1%
4.5.5. Tai biến trong mổ - Biến chứng sau phẫu thuật
Sughrue (2011): Tỷ lệ biến chứng sau PT các UMN nội sọ nói chung thấp [142]. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng sau PT: tuổi, tình trạng thần kinh trước PT, các bệnh lí kèm theo (đặc biệt bệnh lí tim mạch, có dùng thuốc tim mạch trước PT)…
Tỷ lệ biến chứng chung sau PT của nghiên cứu là 9,6%. Tỷ lệ này tương đương với các nghiên cứu của DiMeco (2006; 10,2%), Raza (2010; 8,5%), Phan Trung Đông (2002; 17,2%) và Nguyễn Thế Hào (2011; 12,3%).
Biến chứng thường gặp nhất được đề cập là phù não. Theo nhiều tác giả, nguyên nhân gây nên tình trạng phù não sau mổ các UMNCĐG chủ yếu
là do nhồi máu tĩnh mạch, cụ thể là do tổn thương XTMDT hoặc các tĩnh mạch dẫn lưu trên bề mặt não. Việc tổn thương XTMDT có thể gây ra các hậu quả trầm trọng như: phù não, nhồi máu tĩnh mạch, tụ dịch não tủy dưới da có thể xuất hiện khi tuần hoàn tĩnh mạch bị ngưng trệ. Tỷ lệ biến chứng phù não do tổn thương hệ thống tĩnh mạch thay đổi theo nhiều nghiên cứu. Trong các nhóm nghiên cứu với quan điểm PT lấy triệt để u và phần xoang bị xâm lấn, tỷ lệ biến chứng này cao và khá nặng nề. Hakuba và cộng sự (1979) thông báo kết quả PT trên 23 trường hợp UMNCĐG, trong đó có 17 ca lấy u và phần xoang bị xâm lấn, 29% liệt hoàn toàn sau PT [84]. Trong các nhóm nghiên cứu với quan điểm lấy tối đa khối u, để lại phần u xâm lấn vào xoang, tỷ lệ biến chứng này thấp hơn. Tỷ lệ nhồi máu tĩnh mạch trong nghiên cứu của DiMeco là 8,3%, của Raza là 7%, Sughrue là 10,4%. Trong nhóm nghiên cứu, có 2 trường hợp XTMDT bị tổn thương trong mổ, gây ra tình trạng phù não, đặc biệt có 1 trường hợp thoát não sau mổ. Theo các tác giả này đây là biến chứng nặng nề nhất có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng khó có khả năng phục hồi nên việc để lại phần u xâm lấn xoang sau đó điều trị củng cố bằng xạ phẫu là hợp lý [70],[126],[141].
Liên quan đến dự phòng và giải quyết tổn thương XTMDT trong PT, Sindou cho rằng: việc thay thế xoang bị tắc hoặc thực hiện nối tắt XTMDT với hệ thống tĩnh mạch trước khi lấy u bằng tĩnh mạch tự thân cho thấy hiệu quả đáng kể trong việc giảm tỷ lệ tàn phế và tử vong. Có nhiều kỹ thuật tái tạo xoang đã được nhiều tác giả như Hakuba, Brotchi… đề cập với những chất liệu khác nhau như mảnh ghép tự thân (bằng cân dưới da đầu, cân đùi, tĩnh mạch) hay các mảnh ghép nhân tạo [84],[53]. Tuy nhiên, việc tái tạo xoang có những nhược điểm sau:
- Kỹ thuật phức tạp.
- BN sau mổ phải dùng thuốc chống đông, dễ gây chảy máu thứ phát sau mổ.
- Nếu lưu thông XTMDT bị tắc, có thể gây nhiều biến chứng nặng nề, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh.
Tổn thương XTMDT và các tĩnh mạch dẫn lưu trên bề mặt có thể gặp trong quá trình mở màng cứng. Nussbaum (2011), Sughrue (2011) đã sử dụng các phương tiện hỗ trợ PT hiện đại như: video mạch máu có dùng chất nhuộm màu Indocyanine, hệ thống định vị dẫn đường (navigation)… để giảm biến chứng này trong quá trình mở màng cứng [112],[141]. Ngoài ra, một số tác giả như Zhu, Ostrý còn sử dụng bản đồ vỏ não, CHT giải phẫu bề mặt não trong PT các UMNCĐG vùng gần rãnh trung tâm để giảm tổn thương não do PT gây ra [118],[158].
Chảy máu là biến chứng thứ hai được đề cập đến trong các nghiên cứu, tuy nhiên tỷ lệ này thấp. Tỷ lệ biến chứng này trong nghiên cứu của Sughrue (2010) là 1,5%, DiMeco (2006) là 1,85%. Tỷ lệ biến chứng chảy máu trong nhóm nghiên cứu là 4,1%. Theo Gerlach (2004), không có nguyên nhân gây chảy máu cụ thể nhưng có những yếu tố thuận lợi cho biến chứng này như: tuổi cao > 70, mức độ xâm lấn của u vào xoang tĩnh mạch, vị trí, kích thước u và kỹ thuật cầm máu trong mổ của PTV [79].
Trong nghiên cứu này không có trường hợp tử vong sau mổ. Nghiên cứu của DiMeco (2004) có 2 trường hợp tử vong (1 do chảy máu, 1 do tắc mạch phổi). Trong nghiên cứu của Raza có 1 trường hợp tử vong do tắc mạch phổi. Theo Gaoyu và cộng sự (2008), biến chứng tắc mạch phổi trong mổ các UMNCĐG thường xuất hiện trong quá trình nâng mở bản xương gây tổn thương XTMDT. Tác giả khuyến cáo phải thận trọng, lóc tách bảo tồn XTMDT trước khi nâng nhấc bản xương [78].
4.5.6. Kết quả mô bệnh
Kết quả mô bệnh học thường gặp nhất của nghiên cứu là thể xơ (41,9%) và thể biểu mô (37,8%). Nhận xét này phù hợp với nhận xét của Rohringer (1989). So sánh với một số nghiên cứu của các tác giả khác có một số điểm
khác biệt. Nguyễn Phúc Cương, Dương Đại Hà (bệnh viện Việt Đức) gặp chủ yếu là thể chuyển tiếp và thể biểu mô, trong khi đó theo Nguyễn Phong (bệnh viện Chợ Rẫy) thì thể biểu mô chiếm đa số (tới 65,1%).
Các nghiên cứu gần đây đều cho rằng trong số các UMN lành tính, điển hình (độ I, theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới, 2007) các thể thường gặp là thể biểu mô, thể chuyển tiếp, thể xơ và thể cát, đôi khi có thể gặp thể mạch máu. Các thể mô bệnh này có một đặc điểm chung là thường ít tái phát và thời gian tái phát kéo dài [2],[128].
4.5.7. Kết quả xa sau phẫu thuật
4.5.7.1. Tình trạng bệnh nhân
Kết quả xa sau PT được đánh giá bằng tình trạng BN sau PT 6 tháng. Kết quả xa sau PT được trình bày ở bảng 3.37. Kết quả tốt đạt 74,3%. So sánh với tình trạng BN trước PT có sự khác biệt rõ có ý nghĩa thống kê (bảng