Kích thước u được xác định là đường kính lớn nhất, đo trên phim CLVT hoặc CHT. Phân loại theo Hinojosa (2009), chia làm 3 nhóm: dưới 3cm, 3-5cm, trên 5cm.
2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng
- Tiền sử BN: Chấn thương sọ não, xạ trị vùng đầu mặt cổ, ung thư khác, bệnh lý đa u sợi thần kinh (NF2), tiền sử mổ hoặc xạ phẫu UMN…
- Thống kê các triệu chứng, hội chứng lâm sàng: + Đau đầu.
+ Hội chứng tăng áp nội sọ: đau đầu, nôn, rối loạn ý thức, phù gai thị. + Hội chứng tháp: liệt nửa người bên đối diện, liệt hai chân.
+ Động kinh: động kinh cục bộ, động kinh toàn thể.
+ Rối loạn tâm thần: giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, trầm cảm… + Triệu chứng thị giác: giảm thị lực, thu hẹp thị trường… + Tổn thương các dây thần kinh sọ não.
+ Các rối loạn khác: rối loạn nội tiết, rối loạn vận động ngôn ngữ... - Đánh giá tình trạng lâm sàng khi vào viện: Theo thang điểm Karnofsky (Karnofsky Performance Status/ KPS), chia làm 4 nhóm: I: 80-100 điểm, II: 60-70 điểm, III: 40-50 điểm, IV: 10-30 điểm.
Bảng 2.1. Chỉ số chức năng sống Karnofsky (KPS) Tình trạng Điểm Giải thích Tình trạng Điểm Giải thích Nhóm I: BN có thể học tập và làm việc bình thường, không cần trợ giúp.
100 Sinh hoạt bình thường, không có dấu hiệu bệnh lý.
90 Triệu chứng kín đáo, sinh hoạt bình thường.
80 Hoạt động bình thường ở trạng thái gắng sức, có một vài triệu chứng thần kinh nhẹ.
Nhóm II:
BN không thể học tập và lao động bình thường được, cần có sự trợ giúp.
70 Không thể làm việc nhưng còn khả năng tự sinh hoạt cá nhân. 60 Tự chăm sóc được những nhu
cầu thiết yếu của bản thân, đôi khi phải cần sự trợ giúp.
Nhóm III:
Cần sự chăm sóc của y tế.
50 Đòi hỏi sự trợ giúp thường xuyên.
40 Không tự phục vụ. Đòi hỏi sự chăm sóc đặc biệt. Nhóm IV: Nằm viện. 30 Mất khả năng trầm trọng, cần phải nằm viện. 20 Bệnh nặng, cần hồi sức tích cực. 10 Hấp hối. 0 Tử vong
2.3.3. Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh
2.3.3.1. Phân tích các đặc điểm hình ảnh trên phim X quang quy ước
Các dấu hiệu bất thường trên phim X quang quy ước: - Dấu hiệu tăng sinh xương.
- Dấu hiệu phá hủy xương.
- Dấu hiệu rãnh mạch bất thường.
2.3.3.2.Phân tích các đặc điểm hình ảnh trên phim cắt lớp vi tính
a) Tỷ trọng
- Biểu hiện trị số tuyệt đối bằng đơn vị Hounsfield (HU).
- So sánh tỷ trọng của u với nhu mô não, chia làm 3 nhóm: tăng tỷ trọng, đồng tỷ trọng, giảm tỷ trọng.
b) Tính đồng nhất của u
- Đồng nhất.
- Không đồng nhất, bao gồm các hiện tượng: đóng vôi, tạo nang, chảy máu và hoại tử trong u.
c) Các dấu hiệu sau khi tiêm thuốc cản quang
- Ranh giới: Rõ hay không rõ. - Ngấm cản quang, với các mức độ: + Không ngấm.
+ Ngấm ít: Sự chênh lệch trước và sau tiêm < 10 HU. + Ngấm vừa: Sự chênh lệch trước và sau tiêm 10-20 HU. + Ngấm nhiều: Sự chênh lệch trước và sau tiêm > 20 HU.
d) Phù quanh u
Đánh giá mức độ phù não theo Kazner (1981): - Độ 0: Không phù.
- Độ I: Phù quanh u dưới 2 cm.
- Độ II: Phù quanh u trên 2 cm đến nửa bán cầu. - Độ III: Phù hơn nửa bán cầu.
e) Mức độ chính xác của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u màng não cạnh đƣờng giữa
UMNCĐG cần chẩn đoán phân biệt với UMN vòm sọ và liềm đại não. Trong một số trường hợp trước mổ, CLVT chẩn đoán là UMN vòm sọ hoặc liềm đại não. Tuy nhiên, trên CHT hoặc sau mổ chẩn đoán là UMNCĐG. Mức độ chính xác (phù hợp) của CLVT trong chẩn đoán UMNCĐG được xác định bằng số trường hợp chẩn đoán chính xác/ tổng số BN nghiên cứu.
2.3.3.3. Hình ảnh các u màng não trên phim chụp cộng hưởng từ
a) Đặc điểm của khối u trên phim cộng hƣởng chƣa tiêm thuốc đối quang từ
Mô tả đặc điểm của khối u trên phim CHT chưa tiêm thuốc cản quang trên các chuỗi xung T1W và T2W với các mức độ: tăng cường độ tín hiệu, đồng cường độ tín hiệu và giảm cường độ tín hiệu.
b) Đặc điểm của khối u trên phim cộng hƣởng từ sau tiêm thuốc đối quang từ
Đánh giá:
- Ranh giới u: Rõ hay không rõ. - Tính ngấm thuốc:
+ Ngấm đối quang từ.
+ Không ngấm đối quang từ.
- Tính đồng nhất: đồng nhất hay không đồng nhất (đóng vôi, tạo nang, hoại tử, chảy máu trong u).
- Dấu hiệu ngoài trục.
- Dấu hiệu đuôi màng cứng “dural tail”. - Sự phù não quanh khối u.
c) Giá trị của cộng hƣởng từ phát hiện u xâm lấn xoang tĩnh mạch dọc trên
Giá trị của CHT phát hiện u xâm lấn XTMDT tính bằng độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), độ chính xác (Acc) đối chiếu với kết quả quan sát trong mổ.
2.3.3.4. Chụp mạch não
- Chỉ định chụp mạch não: Được chỉ định theo Bendszus M (2000) [46], Sindou M (2005) [137] cho các trường hợp:
+ Các khối UMNCĐG có kích thước lớn.
+ Các khối UMNCĐG ở vị trí 1/3 giữa hoặc 1/3 sau, nghi ngờ có xâm lấn XTMDT trên các phim CLVT hoặc CHT.
- Trên các phim chụp mạch não, xác định:
+ Mức độ tăng sinh mạch: Theo Kizana E (1996) [98], căn cứ vào mức độ ngấm thuốc cản quang của u trên các phim chụp mạch chia làm hai mức độ: tăng sinh mạch và không tăng sinh mạch.
+ Các nguồn mạch nuôi u.
+ Kiểu mạch nuôi u: Phân loại theo Lasjaunias và Berenstein (1987):
Kiểu I: Các UMN mà nguồn cung cấp duy nhất từ màng não.
Kiểu II: Các UMN được cung cấp từ hai nguồn, trong đó nguồn từ màng não chiếm ưu thế.
Kiểu III: Các UMN mà nguồn cung cấp cân bằng từ hai nguồn.
Kiểu IV: Các UMN mà nguồn từ màng mềm chiếm ưu thế.
+ Tình trạng XTMDT: Trên phim chụp mạch, tình trạng XTMDT được chia thành ba loại:
XTMDT lưu thông bình thường.
XTMDT bị hẹp.
XTMDT bị tắc hoàn toàn.
- Giá trị của chụp mạch não trong đánh giá XTMDT xâm lấn (hẹp hay tắc hoàn toàn) bằng độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), độ chính xác (Acc) đối chiếu với kết quả quan sát trong mổ.
2.3.4. Điều trị phẫu thuật
2.3.4.1. Chuẩn bị trước phẫu thuật
Chụp mạch số hóa xóa nền cho các trường hợp có chỉ định. Tắc mạch chọn lọc trước mổ cho các trường hợp:
- Các khối u tăng sinh mạch.
- Các khối UMNCĐG có kích thước lớn (đường kính > 5 cm).
- Các khối UMNCĐG mà nguồn nuôi chủ yếu từ động mạch cảnh ngoài (nguồn nuôi kiểu I hoặc II).
Sau can thiệp tắc mạch chọn lọc, BN được chống phù não, kết hợp với dùng Corticoid trong vòng 5-7 ngày. Tiến hành mổ theo kế hoạch, thường ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 sau tắc mạch. Trong trường hợp sau tắc mạch, BN có biểu hiện tăng áp nội sọ, điều trị nội khoa không kết quả, tiến hành mổ lấy u (nếu u mềm, ít chảy máu), hoặc có thể mở sọ giải áp. Việc tiến hành lấy u sẽ được tiến hành thì hai (7-10 ngày sau tắc mạch).
2.3.4.2. Phương pháp phẫu thuật
a) Tƣ thế, đƣờng rạch da, bộc lộ u
Gây mê nội khí quản.
Đặt đầu trên khung cố định Mayfield, cao hơn tim.
Bệnh nhân được đặt ở tư thế sao cho trung tâm của khối u ở vị trí cao nhất. Đối với các khối UMNCĐG ở 1/3 trước, BN được đặt ở tư thế nằm ngửa, đầu hơi nâng (Hình 2.1A). Đối với các khối u ở 1/3 giữa của XTMDT, BN đặt ở tư thế nằm ngửa hoặc sấp, đầu nâng tối đa sao cho trung tâm của khối u ở điểm cao nhất (Hình 2.1B). Đối với các khối u ở 1/3 sau, BN được đặt ở tư thế nằm nghiêng hoặc nằm sấp, đầu được nâng và nghiêng sang bên đối diện (Hình 2.1C).
Đường rạch da cho các khối u ở 1/3 trước thường là một đường vòng cung mở góc ra trước hoặc sang bên có khối u (Hình 2.1A), đối với các khối u ở 1/3 giữa đường rạch là một đường hình móng ngựa (Hình 2.1B), đối với các khối u ở vị trí 1/3 sau đường rạch da hình móng ngựa hướng xuống dưới (Hình 2.1C). Vạt da phải đủ rộng, đường rạch da phải vượt qua đường giữa ít nhất 2 cm để bộc lộ toàn bộ xương xung quanh khối u.
Hình 2.1. Tư thế và đường rạch da
(A) Khối u ở 1/3 trước. (B) Khối u ở 1/3 giữa. (C) Khối u ở 1/3 sau *Nguồn: Theo Ojemann J.G. (1992) [116]
Mảnh xương mở vượt qua đường giữa sang bên đối diện khoảng 1,5-2 cm. Nếu như XTMDT dính vào xương, diện mở xương lớn thì mảnh xương có thể được mở thành hai nửa, một nửa vùng vòm sọ cùng bên và nửa thứ hai vượt qua XTMDT sang bên đối diện.
Hình 2.2. Chuẩn bị tư thế bệnh nhân.
b) Cắt các cuống mạch vào u
Màng cứng vòm sọ được cắt vòng quanh khối u ít nhất 1 cm nếu có thể (Hình 2.4A). Nếu khối u chỉ dính hoặc xâm lấm ít vào thành XTMDT, có thể tách rời u khỏi xoang. Khi khối u liên quan đến bờ của xoang, bám vào thành xoang trên một diện rộng, tiến hành cắt gốc u theo kiểu “hai cổ” (double neck), theo kỹ thuật của Kanno. Đường cắt màng cứng đầu tiên song song cách 3-5 mm với XTMDT, để lại một mảng u nhỏ. Mảng u này sẽ được cắt bằng đường thứ hai sau khi đã lấy phần lớn khối u (Hình 2.3).
c) Giảm áp trong u và bóc tách vỏ bao u
Sau khi đã cắt các cuống mạch nuôi u và phần gốc u, mở bao u và lấy u trong bao. Việc làm này được gọi là giảm áp trong u, giúp tránh vén tổ chức não xung quanh một cách tối đa (Hình 2.4B). Việc lấy u trong bao được tiến
hành bằng dao cắt siêu âm hoặc các vòng lúp (loup) nhỏ. Vỏ bao u sau đó được tách khỏi màng nhện và các mạch máu bám vào một cách cẩn thận. Cắt các phần bao vỏ u đã được bóc tách từng phần, cứ như vậy cho đến khi bóc tách lấy gọn khối u.
Đối với các khối u phát triển sang cả hai bên đường giữa, việc cắt các cuống mạch vào u, giảm áp trong u và bóc tách vỏ bao u có thể được tiến hành từ hai bên hoặc từ một bên (nếu phần phát triển sang bên đối diện nhỏ).
d) Khu trú, bảo vệ các cấu trúc mạch máu thần kinh
Trong quá trình lấy u, vỏ bao phải được tách cẩn thận khỏi các mạch máu, tổ chức não bám vào khối u và được bảo vệ bằng các miếng bông (Hình 2.4C).
Dưới kính hiển vi phẫu thuật, đánh giá:
- Khối u có xâm lấn hay chỉ bám vào thành của XTMDT.
- Tình trạng XTMDT trước và sau khối u: tắc hay vẫn lưu thông, nếu lưu thông thì có bị hẹp hay bình thường.
- Tuần hoàn bên tĩnh mạch lân cận u.
Việc đánh giá này rất quan trọng, quyết định phạm vi cắt bỏ khối u. Đối với các khối u ở 1/3 trước, việc cắt bỏ toàn bộ khối u bao gồm cả XTMDT và liềm đại não được thực hiện, ngay cả khi xoang vẫn còn hoạt động. Đối với các khối u ở 1/3 giữa và 1/3 sau, việc lấy toàn bộ khối u được thực hiện nếu XTMDT bị tắc hoàn toàn, tuần hoàn bên tĩnh mạch tốt. Trong những trường hợp UMNCĐG vị trí 1/3 giữa hoặc sau, XTMDT chỉ bị xâm lấn, vẫn còn lưu thông, tiến hành cắt phần lớn khối u, đốt kỹ gốc u, để lại phần u thâm nhiễm vào xoang. Trong một số trường hợp, phần XTMDT bị xâm lấn nhỏ, tuần hoàn bên tốt, có thể mở lấy các mảnh u còn sót lại và bờ của thành xoang, sau đó khâu phục hồi thành xoang bằng các mối chỉ vắt (Hình 2.4D).
Hình 2.3. Kỹ thuật cắt gốc u theo kiểu “hai cổ” (“double neck”).* Nguồn: Theo Kanno T., (2007) [95]. * Nguồn: Theo Kanno T., (2007) [95].
Hình 2.4. Các bước lấy u xâm lấn vào thành bên của xoang
e) Lấy bỏ màng cứng và phần xƣơng bị ảnh hƣởng
Lấy bỏ toàn bộ phần màng cứng và phần xương sọ bị thâm nhiễm để đảm bảo tính triệt để của PT, hạn chế khả năng tái phát.
f) Vá lại màng cứng, tái tạo bản sọ
Sau khi lấy u, phần khuyết màng cứng được tái tạo lại. Chất liệu thường được sử dụng là các vật liệu tự thân như cân Galea hoặc cân đùi… đôi khi là màng cứng nhân tạo.
Chỉ bỏ mảnh xương khi có sự xâm nhiễm lớn từ u vào mảnh xương. Phần khuyết xương sọ được tạo hình bằng lưới thép Titanium hoặc nhựa
Duracryl. Căn cứ vào tình trạng não có thể quyết định đặt lại mảnh xương hay không. Nếu tổ chức não không phù nề hoặc phù nề ít thì đặt lại mảnh xương. Trong trường hợp tổ chức não phù nề hoặc tiên lượng có thể phù não lớn sau mổ thì không đặt lại mảnh xương. Mảnh xương thường được gửi ngân hàng mô để có thể được đặt lại sau một thời gian thích hợp.
2.3.4.4. Trang thiết bị phẫu thuật
- Kính hiển vi PT hiệu Carl-Zeiss của Đức: độ phóng đại 3-10 lần, đảm bảo cầm máu tỉ mỉ, ánh sáng lạnh không làm tổn thương nhu mô não, có khả năng điều chỉnh để làm việc mọi tư thế.
- Dao siêu âm (Sonosurg, Sonopet): đảm bảo lấy u bằng sóng siêu âm mà không làm tổn thương nhu mô não lành.
- Dao điện đơn cực và lưỡng cực.
- Khoan cắt mở sọ của hãng Medtronic, tốc độ tối đa 70.000 vòng/phút.
2.3.4.5. Chăm sóc sau phẫu thuật
Sau mổ, BN được hồi sức tích cực, đảm bảo thông khí, chống phù não, chống nhiễm trùng, giảm đau, an thần chống co giật.
Thường cắt chỉ 7 ngày sau mổ.
BN được dùng thuốc chống động kinh kéo dài ít nhất 3 tháng sau mổ. Đối với các trường hợp trước mổ đã có cơn động kinh, việc dùng thuốc chống
động kinh kéo dài ít nhất 6 tháng, phác đồ hai thuốc: Tegretol kết hợp
Gardenal. Sau đó tùy tình trạng BNcó thể giảm dần liều đến khi cắt hoàn toàn.
2.3.4.6. Mức độ phẫu thuật lấy u
Mức độ PT lấy u được đánh giá theo phân loại của Simpson (1957).
Bảng 2.2. Phân loại mức độ phẫu thuật theo Simpson (1957).
Độ Mô tả
I Lấy hết u, bao gồm phần màng não và xương sọ bị u xâm lấn. II Lấy hết u, bao gồm cả gốc u.
III Lấy u, không lấy được gốc u, đốt kỹ gốc u. IV Lấy phần lớn u.
V Mở sọ giải áp, lấy u làm sinh thiết.
*Nguồn: Theo Sughrue M.E. (2010) [141]
2.3.4.7. Thời gian phẫu thuật, lượng máu truyền bổ sung
Thời gian PT được tính bằng phút, tính từ lúc rạch da cho đến khi đến khi đóng xong vết mổ.
Lượng máu truyền bổ sung được tính bằng ml, bao gồm cả lượng máu truyền trong và sau PT. Lượng máu truyền bổ sung căn cứ vào số lượng máu mất, tình trạng huyết động của BN và các xét nghiệm chỉ số công thức máu trong và sau PT.
2.3.4.8.Biến chứng sau phẫu thuật
- Biến chứng ngay sau PT: chảy máu, phù não sau mổ (suy giảm tri giác sau mổ, kiểm tra bằng chụp CLVT)...
- Biến chứng sớm: nhiễm khuẩn vết mổ, viêm màng não. - Biến chứng muộn: rò dịch não tủy, thoát não, áp xe não.
Hình 2.5 A. Dao đốt điện lưỡng cực. Hình 2.5 B. Khoan cắt mở sọ.
Hình 2.5 C. Dao mổ siêu âm. Hình 2.5 D. Kính vi phẫu. Hình 2.5. Các trang thiết bị trong phòng mổ.
2.3.4.9. Kết quả mô bệnh học
Mô bệnh học được thực hiện tại Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tất cả các BN đều được trả lời kết quả mô bệnh học theo phân loại của TCYTTG năm 2000.
Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm: tổ chức bệnh lý được lấy từ phần trung tâm khối u nhằm tăng tính chính xác của kết quả mô bệnh học.
- Đại thể: Bệnh phẩm sau khi mổ được gửi tới Khoa Giải phẫu bệnh kèm theo nhận xét về đại thể khối u do trực tiếp các PTV viết.
- Vi thể: Bệnh phẩm được cố định, đúc khối nền cắt mỏng 3-5 micro