e) Lấy bỏ màng cứng và phần xƣơng bị ảnh hƣởng
Lấy bỏ toàn bộ phần màng cứng và phần xương sọ bị thâm nhiễm để đảm bảo tính triệt để của PT, hạn chế khả năng tái phát.
f) Vá lại màng cứng, tái tạo bản sọ
Sau khi lấy u, phần khuyết màng cứng được tái tạo lại. Chất liệu thường được sử dụng là các vật liệu tự thân như cân Galea hoặc cân đùi… đôi khi là màng cứng nhân tạo.
Chỉ bỏ mảnh xương khi có sự xâm nhiễm lớn từ u vào mảnh xương. Phần khuyết xương sọ được tạo hình bằng lưới thép Titanium hoặc nhựa
Duracryl. Căn cứ vào tình trạng não có thể quyết định đặt lại mảnh xương hay không. Nếu tổ chức não không phù nề hoặc phù nề ít thì đặt lại mảnh xương. Trong trường hợp tổ chức não phù nề hoặc tiên lượng có thể phù não lớn sau mổ thì không đặt lại mảnh xương. Mảnh xương thường được gửi ngân hàng mô để có thể được đặt lại sau một thời gian thích hợp.
2.3.4.4. Trang thiết bị phẫu thuật
- Kính hiển vi PT hiệu Carl-Zeiss của Đức: độ phóng đại 3-10 lần, đảm bảo cầm máu tỉ mỉ, ánh sáng lạnh không làm tổn thương nhu mô não, có khả năng điều chỉnh để làm việc mọi tư thế.
- Dao siêu âm (Sonosurg, Sonopet): đảm bảo lấy u bằng sóng siêu âm mà không làm tổn thương nhu mô não lành.
- Dao điện đơn cực và lưỡng cực.
- Khoan cắt mở sọ của hãng Medtronic, tốc độ tối đa 70.000 vòng/phút.
2.3.4.5. Chăm sóc sau phẫu thuật
Sau mổ, BN được hồi sức tích cực, đảm bảo thông khí, chống phù não, chống nhiễm trùng, giảm đau, an thần chống co giật.
Thường cắt chỉ 7 ngày sau mổ.
BN được dùng thuốc chống động kinh kéo dài ít nhất 3 tháng sau mổ. Đối với các trường hợp trước mổ đã có cơn động kinh, việc dùng thuốc chống
động kinh kéo dài ít nhất 6 tháng, phác đồ hai thuốc: Tegretol kết hợp
Gardenal. Sau đó tùy tình trạng BNcó thể giảm dần liều đến khi cắt hoàn toàn.
2.3.4.6. Mức độ phẫu thuật lấy u
Mức độ PT lấy u được đánh giá theo phân loại của Simpson (1957).
Bảng 2.2. Phân loại mức độ phẫu thuật theo Simpson (1957).
Độ Mô tả
I Lấy hết u, bao gồm phần màng não và xương sọ bị u xâm lấn. II Lấy hết u, bao gồm cả gốc u.
III Lấy u, không lấy được gốc u, đốt kỹ gốc u. IV Lấy phần lớn u.
V Mở sọ giải áp, lấy u làm sinh thiết.
*Nguồn: Theo Sughrue M.E. (2010) [141]
2.3.4.7. Thời gian phẫu thuật, lượng máu truyền bổ sung
Thời gian PT được tính bằng phút, tính từ lúc rạch da cho đến khi đến khi đóng xong vết mổ.
Lượng máu truyền bổ sung được tính bằng ml, bao gồm cả lượng máu truyền trong và sau PT. Lượng máu truyền bổ sung căn cứ vào số lượng máu mất, tình trạng huyết động của BN và các xét nghiệm chỉ số công thức máu trong và sau PT.
2.3.4.8.Biến chứng sau phẫu thuật
- Biến chứng ngay sau PT: chảy máu, phù não sau mổ (suy giảm tri giác sau mổ, kiểm tra bằng chụp CLVT)...
- Biến chứng sớm: nhiễm khuẩn vết mổ, viêm màng não. - Biến chứng muộn: rò dịch não tủy, thoát não, áp xe não.
Hình 2.5 A. Dao đốt điện lưỡng cực. Hình 2.5 B. Khoan cắt mở sọ.
Hình 2.5 C. Dao mổ siêu âm. Hình 2.5 D. Kính vi phẫu. Hình 2.5. Các trang thiết bị trong phòng mổ.
2.3.4.9. Kết quả mô bệnh học
Mô bệnh học được thực hiện tại Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tất cả các BN đều được trả lời kết quả mô bệnh học theo phân loại của TCYTTG năm 2000.
Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm: tổ chức bệnh lý được lấy từ phần trung tâm khối u nhằm tăng tính chính xác của kết quả mô bệnh học.
- Đại thể: Bệnh phẩm sau khi mổ được gửi tới Khoa Giải phẫu bệnh kèm theo nhận xét về đại thể khối u do trực tiếp các PTV viết.
- Vi thể: Bệnh phẩm được cố định, đúc khối nền cắt mỏng 3-5 micro mét, nhuộm HE (Hematoxyline - Eosine), soi dưới kính hiển vi quang học. Nhận xét, đánh giá đại thể và đọc kết quả vi thể do các giáo sư, bác sỹ Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện 108 thực hiện.
Trong trường hợp cần thiết chẩn đoán phân biệt, tiến hành làm hóa mô miễn dịch để chẩn đoán.
Bảng 2.3. Phân loại các thể u màng não lành tính, điển hình (Tổ chức Y tế thế giới, 2000)
Kiểu mô bệnh Mã
Thể hợp bào (Meningothelial meningioma) 9531/0 Thể nguyên bào sợi (Fibroplastic meningioma) 9532/0 Thể chuyển tiếp (Transitional meningioma) 9537/0 Thể cát (Psammomatous meningioma) 9533/0 Thể mạch máu (Angiomatous meningioma) 9534/0 Thể vi nang (Microcystic meningioma) 9530/0 Thể chế tiết (Secretory meningioma) 9530/0 Thể giàu lympho tương bào (Lymphoplasmacyte-rich
meningioma)
9530/0
Thể dị sản (Metaplastic meningioma) 9530/0
*Nguồn: Theo Colli B.O. (2006) [66]
2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật
2.3.5.1. Kết quả gần
Kết quả gần sau PT được đánh giá bằng tình trạng BN trước khi xuất viện. Theo Ojemann (1992), kết quả được chia thành ba nhóm:
- Tốt: Tình trạng thần kinh cải thiện so với trước mổ (đối với các trường hợp có thiếu hụt thần kinh trước mổ) hoặc không thay đổi (đối với nhóm không có thiếu hụt thần kinh trước mổ).
- Trung bình: Tình trạng thần kinh như trước mổ.
- Kém: Tình trạng thần kinh xấu hơn so với trước mổ hoặc có biến chứng.
2.3.5.2. Kết quả xa sau phẫu thuật
ảnh kiểm tra sau mổ 6 tháng.
a) Lâm sàng
Theo Ojemann (1992), kết quả xa sau PT được chia làm 3 mức độ dựa theo thang điểm của Karnofsky:
- Tốt (tương ứng với 80- 100 điểm, theo thang điểm của Karnofsky): Các triệu chứng thần kinh chính phục hồi tốt, BN quay trở về với cuộc sống, công việc bình thường trước đó.
- Trung bình (tương ứng với 60- 70 điểm, theo thang điểm của Karnofsky): BN có thể độc lập tự phục vụ nhưng không quay trở lại được với cuộc sống, công việc bình thường trước đó vì có hoặc còn các triệu chứng thần kinh sau PT.
- Kém (tương ứng với 10- 50 điểm, theo thang điểm của Karnofsky): BN không tự phục vụ được mình, đòi hỏi phải có sự chăm sóc y tế. Bệnh có thể tiến triển nhanh, thậm chí hấp hối đe dọa tử vong.
- Tử vong.
Ngoài ra, kết quả xa sau PT còn được đánh giá qua việc xác định: + Tình trạng vận động, có hay không thiếu hụt về vận động. + Tình trạng động kinh.
b) Chẩn đoán hình ảnh
Dựa vào hình ảnh trên các phim chụp CLVT và CHT sau mổ ở lần kiểm tra đầu tiên (3-6 tháng sau mổ), đánh giá mức độ triệt để của PT, với các mức độ:
- Không còn u.
- Còn một phần nhỏ u. - Còn phần lớn u.
2.3.6.Tái phát sau phẫu thuật - Điều trị
Bệnh nhân được kiểm tra định kỳ sau mổ bằng CLVT hoặc CHT. Định kỳ 6 tháng/1 lần trong năm đầu, 1 năm/1 lần cho những năm tiếp theo
đối với những trường hợp sau lần chụp đầu tiên xác định hết u. Đối với những trường hợp u còn sót lại sau PT hoặc khi phát hiện tái phát, tiến hành chụp 3 tháng/1 lần.
Theo Mirimanoff (1985), những trường hợp được coi là tái phát khi: - Kết quả kiểm tra sau mổ 6 tháng, không thấy còn u trên CLVT hoặc CHT. Những lần chụp kiểm tra tiếp theo phát hiện u trên CHT.
- Kết quả kiểm tra sau mổ 6 tháng, thấy còn một phần u trên CLVT hoặc CHT. Những lần chụp kiểm tra tiếp theo phát hiện u tăng kích thước trên CHT.
Điều trị tái phát: Xạ phẫu, PT lại, theo dõi.
2.4. Xử lý số liệu
Tất cả các số liệu được tính theo tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn theo từng đặc điểm của biến số nghiên cứu. Các so sánh và kiểm định được sử dụng bằng test χ2
hoặc Student với p < 0,05. Phân tích số liệu theo chương trình SPSS 17.0.
2.5. Đạo đức nghiên cứu
Các thông tin về bệnh lý của BN trong hồ sơ hoàn toàn được bảo mật và chỉ sử dụng cho nghiên cứu. Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý của Học viện Quân y, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Các số liệu thu thập trong nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoa học và các thong tin lien quan cá nhân sẽ được giữ bí mật.
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 74 BN UMNCĐG lành tính được chẩn đoán, điều trị PT và theo dõi tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong thời gian 10 năm, từ tháng 4 năm 2002 đến tháng 4 năm 2012. Các kết quả thu được như sau:
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh, vị trí, kích thƣớc của u màng não cạnh đƣờng giữa lành tính
3.1.1. Tần suất
Từ tháng 4 năm 2002 đến tháng 4 năm 2012, tại khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã mổ tổng số 218 trường hợp UMN nội sọ nói chung, trong đó có 74 BN được xác định là UMNCĐG lành tính, chiếm tỷ lệ 33,9%.
3.1.2. Tuổi và giới
3.1.2.1. Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi Số BN Tỷ lệ (%) < 20 0 0 21- 30 5 6,8 31-40 13 17,6 41-50 26 35,1 51-60 20 27,0 61-70 7 9,5 > 70 3 4,1 Tổng số 74 100 Tuổi trung bình 48,0 ± 11,5
17.6 17.6 35.1 27 9.5 4.1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhận xét:
- Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 23 tuổi, cao tuổi nhất là 74 tuổi.
- Tuổi trung bình của BN UMNCĐG là 48,0 với độ lệch chuẩn là 11,5 (48,0 ± 11,5).
- Nhóm tuổi thường gặp nhất 41-60 (62,1%).
3.1.2.2. Giới
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới Nam Nữ Tổng số Số bệnh nhân 33 41 74 Tỷ lệ (%) 44,6 55,3 100 Nam 44.6% Nữ 55.4%
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Tỷ lệ BN nữ là 55,4%, nhiều hơn BN nam (44,6%). Tỷ lệ
3.1.3. Thời gian phát hiện bệnh
Bảng 3.3. Thời gian phát hiện bệnh
Thời gian Số BN Tỷ lệ (%) Trước 3 tháng 17 23 Từ 3 - 6 tháng 9 12,2 Từ 6-12 tháng 14 18,9 Sau 12 tháng 34 45,9 Tổng số 74 100 23 12.2 18.9 45.9 0 10 20 30 40 50 < 3 tháng 3-6 tháng 6-12 tháng > 12 tháng
Biểu đồ 3.3. Thời gian phát hiện bệnh của u màng não cạnh đƣờng giữa Nhận xét: Đa số BN đến viện muộn, sau 12 tháng (45,9%).
3.1.4. Vị trí u
Bảng 3.4. Vị trí u
Vị trí u Bên phải Bên trái Hai bên Tổng số BN
1/3 trước 5 5 5 15 (20,3%)
1/3 giữa 22 23 5 50 (67,6%)
1/3 sau 4 4 1 9 (12,2%)
Tổng số 31 32 11 74 (100%)
Nhận xét:
- UMNCĐG ở vị trí 1/3 giữa gặp với tỷ lệ nhiều nhất (67,6%), tiếp đến là vị trí 1/3 trước (20,3%), 1/3 sau (12,2%).
- Tỷ lệ vị trí u mỗi bên (phải và trái) tương đương nhau (31/32). Đặc biệt có 11 trường hợp khối u phát triển sang cả hai bên đường giữa.
3.1.5. Kích thƣớc u
Kích thước u trung bình của nghiên cứu là 5,9 ± 1,58cm.
Bảng 3.5. Kích thƣớc u Kích thƣớc u Số BN Tỷ lệ (%) Dưới 3 cm 1 1,4 3-5 cm 22 29,7 Trên 5 cm 51 68,9 Tổng số 74 100
Nhận xét: Nhóm BN có kích thước u > 5cm chiếm tỷ lệ cao nhất, 68,9%. Bảng 3.6. Liên quan giữa kích thƣớc u và thời gian phát hiện bệnh
<3 tháng 3-6 tháng 6-12 tháng > 12 tháng Tổng Dưới 3 cm 0 0 0 1 1 3-5 cm 4 2 6 10 22 Trên 5cm 13 7 8 23 51 Tổng 17 9 14 34 74 Nhận xét:
- Trong nhóm u kích thước > 5 cm, đa số các BN có thời gian phát hiện bệnh kéo dài trên 12 tháng (23/51 trường hợp, 45,1%).
- Trong nhóm BN được phát hiện bệnh sau 12 tháng, phần lớn là các khối u có kích thước > 5cm (23/34 trường hợp; 67,6%); khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Như vậy, có mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và kích thước u: thời gian phát hiện bệnh càng dài, kích thước u càng lớn.
3.2. Các đặc điểm chẩn đoán u màng não cạnh đƣờng giữa 3.2.1. Chẩn đoán lâm sàng Bảng 3.7. Tiền sử bệnh nhân Tiền sử Số BN Tỷ lệ (%) Chấn thương sọ não 1 1,4 U màng não đã mổ 8 10,8 U màng não đã xạ phẫu 2 2,7
Bệnh đa u sợi thần kinh (NF2) 1 1,4
Nhận xét:
- Có 8/74 trường hợp (10,8%) có tiền sử đã mổ u màng não. - 2 trường hợp UMN đã được điều trị xạ phẫu.
- 1 trường hợp có tiền sử chấn thương sọ não.
- 1 trường hợp UMN kết hợp bệnh đa u sợi thần kinh (NF2).
Hình 3.1. U màng não cạnh đường giữa trên bệnh nhân đa u sợi thần kinh (NF2) (Bệnh nhân Dương Mai H., số lưu trữ: 256/2010) (Bệnh nhân Dương Mai H., số lưu trữ: 256/2010)
Bảng 3.8. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số BN Tỷ lệ (%) Triệu chứng lâm sàng Số BN Tỷ lệ (%) 1. Sờ thấy u vùng đỉnh 3 4,1 2. Đau đầu 60 81,1 3. Nôn 25 33,8 4. Mờ mắt 7 9,5
5. Hội chứng tăng áp lực nội sọ 23 31,1
6. Tổn thương dây thần kinh sọ não 17 23
7. Hội chứng tháp 47 63,6
Liệt nửa người bên đối diện
38/47 80,9
Liệt chân đối diện 7/47 14,9
Liệt hai chân 2/47 4,2
8. Động kinh 41 55,4
Cơn lớn 21/41 51,2
Cơn cục bộ 20/41 48,8
9. Rối loạn tâm thần 18 24,3
10. Triệu chứng thị giác 17 23
11. Hội chứng tiểu não 4 5,4
12. Hội chứng màng não 0 0
13. Rối loạn vận động ngôn ngữ (nói khó, không nói được)
15 20,3
14. Hôn mê 3 4,1
Nhận xét:
- Đau đầu, hội chứng tháp và động kinh là các triệu chứng thường gặp nhất. Trong đó đau đầu chiếm tỷ lệ 81,1% các trường hợp.
- Hội chứng tháp gặp trong 47/74 trường hợp (63,6%), trong đó chủ yếu là biểu hiện liệt nửa người bên đối diện (80,9%).
- Động kinh chiếm tỷ lệ 55,4%; trong đó tỷ lệ cơn động kinh toàn thể và động kinh cục bộ tương đương nhau (51,2% so với 48,8%).
- Các triệu chứng khác có thể gặp, đó là rối loạn tâm thần (24,3%), triệu chứng thị giác (23%) và nói khó (20%).
- Triệu chứng sờ thấy u vùng đỉnh gặp 3/74 trường hợp (4,1%).
- Có 3 trường hợp BN hôn mê, giảm tri giác phải vào viện trong tình trạng cấp cứu.
Bảng 3.9. Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp và vị trí u Triệu chứng lâm sàng 1/3 trƣớc 1/3 giữa 1/3 sau P
Hội chứng tháp 3/15 (20%) 36/50 (72%) 3/9 (33,3%) 0,001 Động kinh 8/15 (53,3%) 31/50 (62%) 2/9 (22,2%) 0,086 Rối loạn tâm thần 5/15 (33,3%) 12/50 (24%) 1/9 (11,1%) 0,468 Triệu chứng thị giác 4/15 (26,7%) 8/50 (16,0%) 5/9 (55,6%) 0,032
Nhận xét:
- Hội chứng tháp gặp nhiều hơn ở vị trí 1/3 giữa so với vị trí 1/3 trước và 1/3 sau, sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,001).
- Triệu chứng động kinh thường gặp hơn ở vị trí 1/3 giữa và 1/3 trước so với vị trí 1/3 sau; tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa (p > 0,05).
- Triệu chứng thị giác thường gặp ở vị trí 1/3 sau hơn so với 1/3 trước và 1/3 giữa, sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05).
- Triệu chứng rối loạn tâm thần thường gặp ở vị trí 1/3 trước hơn so với vị trí 1/3 giữa và 1/3 sau, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa (p > 0,05).
20 72 33.3 53.3 62 22.2 33.3 24 11.1 26.7 16 55.6 0 10 20 30 40 50 60 70 80
HC tháp Động kinh RL tâm thần RL thị giác
1/3 trước 1/3 giữa 1/3 sau
Biểu đồ 3.4. Liên quan triệu chứng lâm sàng với vị trí u Bảng 3.10: Chỉ số chức năng sống Karnofsky (KPS) trƣớc mổ KPS Số BN Tỷ lệ (%) I: 80-100 2 2,7 II: 60-70 22 29,7 III: 40-50 43 58,1 IV: 10-30 7 9,5 Tổng số 74 100 Nhận xét:
- 58,1% có chỉ số KPS trước mổ nhóm III (Karnofsky: 40-50). - Tỷ lệ BN nhóm I và II là 32,4%.