(Bệnh nhân Nguyễn Thị S, số lưu trữ: 870/2006)
Hiện tượng phù não quanh các khối UMN trên CHT chủ yếu gặp ở mức độ ít (50%), ngoài ra có tới 19,1% trường hợp không có phù quanh u. Theo Bitter, Bitzer: sự phù não quanh u trên CHT (xác định trên chuỗi xung T2W) thường rõ và rộng hơn khi so sánh với CLVT [48],[49]. Một số nghiên cứu đề cập đến nguyên nhân gây phù não quanh u trên các BN UMN. Bitzer (1998), Pitstolesi (2002) cho rằng các yếu tố phát triển nội mạch và sự cung cấp máu của màng mềm là những nguyên nhân chính gây phù não quanh các khối UMN [49],[123]. Chang (2008) cho rằng sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch cũng có thể là nguyên nhân gây phù não quanh u, tuy nhiên việc xác định lưu thông tĩnh mạch trước mổ rất khó khăn [64]. Bên cạnh đó, do tính chất phát triển chậm của khối UMN, nhiều trường hợp mặc dù xoang tĩnh mạch lân cận bị hẹp hoặc tắc nhưng đã có tuần hoàn tĩnh mạch bên bù trừ.
4.3.3.2. Giá trị của cộng hưởng từ phát hiện u xâm lấn xoang tĩnh mạch dọc trên
Giá trị CHT phát hiện u xâm lấn XTMDT được trình bày ở bảng 3.18 với độ nhạy 93,5%, độ đặc hiệu 95,5% và độ chính xác 92,7%. Kết quả này tương xứng với nghiên cứu của Trần Văn Việt, Daniels [38], [69].
Trên CHT, các mạch máu trong não có thể thấy rõ mà không cần tiêm thuốc cản quang nhờ chế độ chụp mạch trong CHT (MRA). Tuy nhiên, chế độ chụp mạch trên CHT thông thường ít có giá trị trong chẩn đoán các UMNCĐG trong việc đánh giá tình trạng XTMDT (hẹp hay tắc hoàn toàn), đặc biệt là tuần hoàn bên tĩnh mạch lân cận u. Ngày nay, với các máy CHT có từ lực cao (1.5 hay 3.0 TESLA), một phương thức chụp CHT rất có giá trị trong chẩn đoán các UMN có liên quan đến các xoang tĩnh mạch (đặc biệt hữu ích cho các UMNCĐG) là chế độ chụp CHT thì tĩnh mạch có tiêm thuốc cản quang (contrast-enhanced MR venography). Theo Farb, Bozzao (2005): trên các phim CHT tĩnh mạch não, có thể xác định được những vấn đề liên quan đến các UMNCĐG:
- Tình trạng XTMDT: tắc, bán tắc hay lưu thông bình thường. - Phạm vi tắc (tính bằng cm).
- Số lượng tĩnh mạch bàng hệ đổ vào XTMDT trong khu vực trước và sau u 2 cm, trong những trường hợp XTMDT tắc hoàn toàn hoặc bị chèn ép [54],[73].
Những thông tin trên rất có giá trị giúp các PTV hoạch định kế hoạch trước mổ. Bozzao (2005) trong một nghiên cứu đánh giá vai trò của CHT tĩnh mạch trong việc hoạch định chiến thuật mổ trên 23 UMNCĐG, tác giả có so sánh các dấu hiệu trên các phim CHT thì tĩnh mạch có tiêm thuốc cản quang và quan sát trong mổ cho thấy giá trị chẩn đoán tình trạng XTMDT của CHT tĩnh mạch có độ nhạy là 100%, tình trạng tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch là 87%. Chính vì vậy, cho đến nay nhiều tác giả khuyên nên tiến hành chụp
CHT tĩnh mạch có tiêm thuốc cản quang trước mổ như là một xét nghiệm thường quy cho các UMNCĐG [54].
4.3.4. Chụp động mạch não
4.3.4.1. Hình ảnh u màng não cạnh đường giữatrên phim chụp mạch số
hóa xóa nền
Kết quả của nghiên cứu cho thấy 84,1% trường hợp tăng sinh mạch nhiều. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Kizana (1996; 78% ); Trần Văn Việt (2011; 83,7%). Nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt nhiều về mức độ tăng sinh mạch ở những nhóm u có kích thước khác nhau (bảng 3.21), phù hợp với nhận xét của Trần Văn Việt (2011) [38].
Bảng 3.19 cho thấy nguồn nuôi chủ yếu của các khối UMNCĐG là từ động mạch màng não giữa (93,7%); trong đó có 11,1% trường hợp được nuôi từ động mạch màng não giữa hai bên. Hattori (2005) cho rằng các khối UMN vùng liên bán cầu như UMN liềm đại não, UMNCĐG có thể còn được nuôi bằng các nhánh màng não bên đối diện [87]. Nghiên cứu cũng cho thấy có 49,2% trường hợp còn được nuôi bởi các nhánh màng mềm xuất phát từ các nhánh của động mạch mắt, động mạch quanh chai hoặc viền chai thuộc động mạch não trước. Theo Maiuri (1998): các UMNCĐG vị trí 1/3 trước, ngoài các nguồn nuôi từ các động mạch màng não còn được nuôi chủ yếu bởi các nhánh màng mềm của động mạch não trước hoặc động mạch mắt [106].
Hình 4.7. U màng não cạnh đường giữa được cấp máu từ động mạch màng não giữa hai bên.
(Bệnh nhân Bùi Nguyên T., số lưu trữ: 788/2008)
Căn cứ vào sự phân bố các nguồn mạch nuôi u, các UMN được chia thành 4 kiểu (bảng 3.20). Kết quả có 93,7% trường hợp thuộc kiểu I và II. Điều đó cho thấy các UMNCĐG được nuôi chủ yếu bởi các nguồn màng não từ động mạch cảnh ngoài.
Trong số được chụp mạch của nghiên cứu, 73% trường hợp có xâm lấn XTMDT, trong đó 33,3% tắc hoàn toàn XTMDT. Tương ứng với đó có 41,3% trường hợp xuất hiện tuần hoàn tĩnh mạch bên. Theo Oka K. (1994) và Sindou (2005), sự xuất hiện tuần hoàn tĩnh mạch bên có giá trị rất quan trọng trong việc hoạch định kế hoạch PT: cắt bỏ triệt để u cùng xoang hay để lại phần u thâm nhiễm xoang cũng như có cần thiết tái tạo tuần hoàn tĩnh mạch sau khi cắt bỏ u hay không? [114],[137].
Hình 4.8. Phim chụp mạch u màng não cạnh đường giữa thì tĩnh mạch (mũi tên trắng: XTMDT bị tắc, mũi tên đen: tuần hoàn bên tĩnh mạch) (mũi tên trắng: XTMDT bị tắc, mũi tên đen: tuần hoàn bên tĩnh mạch)
(Bệnh nhân Trần Thị Th., số lưu trữ: 567/2007)
4.3.4.2. Giá trị của chụp mạch não trong chẩn đoán các u màng não cạnh đường giữa
Với sự xuất hiện và phát triển nhanh chóng của các kỹ thuật CLVT và CHT, vấn đề giá trị chụp mạch não trong chẩn đoán các UMN có nhiều tranh luận. Nhiều tác giả cho rằng, chụp mạch não trước mổ có những giá trị nhất định mà các biện pháp khác không thể thay thế được. Kawase chỉ định chụp mạch cho tất cả các UMN vì cho rằng chụp mạch số hóa xóa nền là phương tiện chẩn đoán quan trọng nhằm tiên lượng chảy máu trong mổ. Theo Sindou, đối với các UMNCĐG, chỉ định chụp mạch trong những trường hợp sau:
- Các u ở vị trí 1/3 giữa và 1/3 sau, để xác định tình trạng XTMDT và tuần hoàn tĩnh mạch bên lân cận.
- Các u kích thước lớn, nguy cơ chảy máu cao trong mổ.
Nghiên cứu có 63/74 (85,1%) trường hợp được chụp mạch não trước mổ. Dowd (2003), Han (2007) xác định Giá trị của chụp mạch não trước mổ đối với các UMNCĐG:
- Xác định chính xác nguồn mạch nuôi u, làm cơ sở cho việc xác định hiệu quả, an toàn của TMCLTM.
- Xác định tình trạng của XTMDT, tuần hoàn tĩnh mạch bên lân cận khối u. Điều này rất quan trọng giúp cho PTV hoạch định kế hoạch PT.
Kết quả của nghiên cứu cho thấy giá trị của chụp mạch não trong việc đánh giá tình trạng XTMDT với độ chính xác cao 97,8% (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 96,2%).
Hình 4.9. Xoang tĩnh mạch dọc trên hẹp do bị xâm lấn, vẫn lưu thông. (Bệnh nhân Nguyễn Văn Ch., số lưu trữ: 941/2007) (Bệnh nhân Nguyễn Văn Ch., số lưu trữ: 941/2007)
4.4. Tắc mạch chọn lọc trƣớc mổ
Trong nhóm nghiên cứu, 33/74 (44,6%) trường hợp được tắc mạch chọn lọc trước mổ (TMCLTM). Chất liệu tắc mạch là các hạt PVA kích thước nhỏ và vừa (45- 150 và 250-450 micromet).
4.4.1. Lựa chọn bệnh nhân cho tắc mạch chọn lọc trƣớc mổ
Hiệu quả và sự an toàn của TMCLTM UMN tùy thuộc vào kiểu mạch nuôi u. Theo nhiều nghiên cứu, việc TMCLTM cho các UMN đạt hiệu quả và an toàn nhất đối với các UMN mà nguồn nuôi duy nhất hoặc chủ yếu từ nguồn màng não (loại I và II). Đối với các UMN mà nguồn nuôi chủ yếu từ màng mềm (loại IV), việc TMCLTM không đặt ra vì kém an toàn và ít hiệu quả. Kết quả của nghiên cứu cho thấy có 93,7% trường hợp UMNCĐG nguồn nuôi thuộc kiểu I và II, điều đó cho thấy UMNCĐG là một trong những vị trí lựa chọn tốt cho việc TMCLTM.
Hình 4.10. Tắc mạch chọn lọc trước mổ. (Bệnh nhân Dương Văn A., số lưu trữ: 136/2005) (Bệnh nhân Dương Văn A., số lưu trữ: 136/2005)
4.4.2. Biến chứng của tắc mạch chọn lọc trƣớc mổ
Theo Carli, Bendszus biến chứng của TMCLTM nói chung là thấp [47],[60]. Kết quả của nghiên cứu cho thấy, không có biến chứng nào cao quá 10% (cao nhất là phù não 9,1%).
Bảng 3.27 cho thấy sau tắc mạch, có 3/33 (9,1%) phù não tiến triển; 1/33 (2,7%) chảy máu quanh u. Các trường hợp này phải thực hiện mổ sớm hơn so với kế hoạch (7-10 ngày sau tắc mạch). Theo Carli, nguyên nhân chính gây nên tình trạng này, đó là thiếu máu não (ischemic) gây phù não và xuất huyết não (trong u, quanh u hoặc dưới màng cứng…) [60]. Theo Fiorella (2008): việc gây tắc mạch chọn lọc được các nhánh nuôi u trước mổ làm giảm tối đa các biến chứng: phù não, hoại tử vạt da hay tổn thương các dây thần kinh do tắc mạch có thể gây ra [75].
Hình 4.11. Chảy máu quanh u sau tắc mạch chọn lọc trước mổ. (Bệnh nhân Thân Văn C., số lưu trữ: 444/2011) (Bệnh nhân Thân Văn C., số lưu trữ: 444/2011)
4.4.3. Khoảng thời gian từ khi tắc mạch đến khi phẫu thuật
Hiện nay vẫn còn nhiều quan điểm chưa thống nhất về quãng thời gian tối ưu từ khi tắc mạch đến khi mổ cho các BN UMN. Djindjian, Hamada cho rằng PT nên được tiến hành trong 3 ngày đầu sau tắc mạch. Sở dĩ như vậy vì các tác giả này dùng chất tắc mạch có thể hấp thu (Gelfoem hoặc Spongel), đòi hỏi phải mổ sau một thời gian ngắn để ngăn ngừa sự tái tạo tuần hoàn. Các tác giả khác như Bendszus, Kai sử dụng chất tắc mạch là các hạt PVA cho rằng thời gian từ khi tắc mạch đến khi mổ có thể được kéo dài hơn, sự trì hoãn này có thể làm tác dụng ngừng tuần hoàn đạt đến tối đa [46],[94]. Osborn, Kai cho rằng thời điểm tối ưu tiến hành PT là từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 sau tắc mạch chọn lọc. Thời gian này đủ để làm khối u mềm hơn do có sự nhuyễn hóa (do thiếu máu) trong u, giúp cho việc lấy u dễ dàng hơn. Các tác giả cũng nhận thấy việc kéo dài quá 10 ngày cũng không giúp ích gì thêm trong việc gây nhuyễn hóa khối u [94].
Với chất liệu tắc mạch là các hạt PVA kích thước nhỏ và trung bình (150-450 micromet), nghiên cứu chọn thời điểm PT là 7-10 ngày sau tắc mạch (81,8%). Có 3 trường hợp phải tiến hành sớm hơn so với dự kiến do phù não, chảy máu sau tắc mạch gây hiện tượng tăng áp nội sọ. Kết quả này
không khác gì nhiều so với nghiên cứu của Trần Văn Việt (2011) là 72,9%.
4.5. Kết quả phẫu thuật 4.5.1. Thời gian phẫu thuật 4.5.1. Thời gian phẫu thuật
Thời gian PT tùy thuộc nhiều vào các yếu tố khách quan như vị trí, kích thước, mật độ u… và các yếu tố chủ quan như điều kiện, trang thiết bị PT, trình độ PTV…
Thời gian PT trung bình của nhóm nghiên cứu là 303,92 phút. Trong đó, thời gian PT trung bình nhóm u có kích thước > 5cm, tắc mạch thành công (hiệu quả > 70%) của nghiên cứu là 291,7 phút; có sự khác biệt so với nhóm không tắc mạch hoặc tắc mạch không thành công. Số liệu này phù hợp với nghiên cứu của Dean (1994), 326 phút. Theo Wu, thời gian PT của các UMNCĐG và vòm sọ có tắc mạch trước mổ là 382,5 phút; không tắc mạch trước mổ là 432 phút. Sự khác biệt giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê về hai thông số. Các tác giả nêu hai lý do: 1, các tác giả tiến hành can thiệp tắc mạch cho cả những UMN kích thước nhỏ. 2, vị trí UMN vòm sọ giá trị tắc mạch và không tắc mạch không khác nhau đáng kể nhiều. Tuy nhiên, tác giả cũng rút ra được một kết luận có ý nghĩa là tắc mạch rất có hiệu quả đối với các UMN có kích thước lớn [155].
Kai nghiên cứu 42 BN UMN có tắc mạch trước mổ thấy thời gian mổ trung bình hết 435 phút. Sở dĩ có kết quả khác nhau này do đối tượng trong nhóm nghiên cứu của Kai có kích thước > 6cm, hiệu quả tắc mạch > 50% [94],[155].
4.5.2. Lƣợng máu truyền bổ sung
Lượng máu truyền bổ sung trong và sau PT dựa vào số lượng máu mất trong mổ (máu hút ra trong bình), tình trạng lâm sàng (mạch, huyết áp) của BN, kết quả xét nghiệm công thức máu. Chính vì vậy, lượng máu truyền chỉ được xác định một cách tương đối. Lượng máu truyền bổ sung khác nhau theo từng nghiên cứu, tùy thuộc vào vị trí, kích thước u, trình độ PTV, trang thiết
bị PT.
Lượng máu truyền bổ sung trong và sau mổ trung bình của nhóm nghiên cứu là 623 ml. So sánh với một số nghiên cứu PT UMN vòm sọ và UMNCĐG của các tác giả khác cho thấy không có sự khác biệt nhiều (bảng 4.2).
Bảng 4.2. So sánh lƣợng máu truyền bổ sung với các tác giả khác
Tác giả Số lƣợng truyền máu bổ sung
Trần Văn Việt (2011) [38] 651 ml Wu và cộng sự (2009) [155] 700 ml
Bendszus (2000) [46] 646 ml
Kai (2002) [94] 739 ml
Nghiên cứu 623 ml
Nhiều nghiên cứu cho thấy TMCLTM có tác dụng làm giảm lượng máu truyền bổ sung. Tuy nhiên vấn đề đặt ra là: TMCLTM thực sự có ý nghĩa đối với các khối u kích thước bao nhiêu? Hiệu quả tắc mạch bao nhiêu phần trăm? Oka (1998) cho rằng TMCLTM có hiệu quả rõ ràng nhất (giảm lượng máu truyền, rút ngắn thời gian PT có ý nghĩa thống kê) đối với các khối u kích thước > 6cm. Quinones-Hinojosa (2009) khi nghiên cứu các yếu tố trước PT ảnh hưởng tới khả năng cắt bỏ các khối UMN kích thước lớn cho rằng TMCLTM cho các khối u kích thước > 5cm là một yếu tố quan trọng trong việc quyết định khả năng lấy bỏ triệt để khối u. Bendszus (2000) khi so sánh 2 nhóm PT có kích thước tương đương nhau (29,6 cm3
và 29,9 cm3; mỗi nhóm 30 BN) cho thấy TMCLTM chỉ thực sự có hiệu quả khi nút được trên 90% lượng máu tới u [46],[114],[124].
Nghiên cứu cũng rút ra những nhận xét:
- Lượng máu truyền phụ thuộc vào kích thước u. U càng to, lượng máu truyền càng nhiều (lượng máu truyền giữa hai nhóm u > 5cm và ≤ 5cm khác nhau có ý nghĩa thống kê, p= 0,001).
- Những khối u kích thước > 5 cm, nếu được TMCLTM đạt hiệu quả > 70%, lượng máu truyền giảm đáng kể (có ý nghĩa thống kê) so với các BN u kích thước lớn, không tắc mạch hoặc tắc mạch không thành công.
Như vậy, có thể nói, TMCLTM có hiệu quả rõ ràng cho những khối UMNCĐG kích thước > 5cm, hiệu quả tắc mạch > 70% trên cả hai khía cạnh: làm giảm lượng máu truyền bổ sung và rút ngắn thời gian PT.
4.5.3. Kết quả gần sau phẫu thuật
Kết quả gần sau PT được đánh giá bằng tình trạng BN trước khi xuất hiện. Kết quả của nghiên cứu cho thấy, 64,9% số trường hợp đạt kết quả tốt hơn trước khi PT. Trong khi đó có 17,6% kết quả kém hơn trước khi PT. Tỷ lệ này so với các nghiên cứu trong nước của Phan Trung Đông, Võ Văn Nho (15,9%), Nguyễn Thế Hào (17,1%) không có sự khác biệt; tuy nhiên cao hơn so với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài khác như: Caroli (3%), Raza (7%), DiMeco (11,1%). Sở dĩ như vậy có thể do tình trạng BN khi nhập viện ở Việt Nam thường nặng hơn so với nhóm nghiên cứu ở các nước phát triển. Theo Sade (2009): Tình trạng thần kinh trước PT cùng với tuổi, vị trí - kích thước u là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả PT các UMN nội sọ [130].
Kết quả của nghiên cứu cho thấy, nhóm bệnh có kết quả sớm sau PT kém hơn so với trước mổ tập trung chủ yếu ở vị trí 1/3 giữa. Nguyên nhân được chỉ ra là do vị trí 1/3 giữa là vùng não chức năng, liên quan đến chức năng vận động, rất nhạy cảm đối với những thay đổi của nhu mô não. Oyama và cộng sự (2012) thông báo kết quả điều trị PT 16 trường hợp (12 UMNCĐG, 4 UMN liềm đại não) vị trí 1/3 giữa có liệt vận động và rối loạn tri giác trước mổ. Sau mổ, 11 trường hợp liệt vận động tăng lên và tri giác kém hơn so với trước mổ. Tác giả khuyến cáo nên cẩn thận khi PT các UMN ở vị trí này [120].
trạng thần kinh sau mổ kém đi chủ yếu là do tình trạng phù não. Thông thường, tình trạng phù não thường được cải thiện sau mổ 10-14 ngày. Tuy nhiên, theo Ojemann, nếu như phù não chỉ do các thao tác vén não trong mổ thì triệu chứng xấu đi đó chỉ là tạm thời, sẽ phục hồi sau khi tổ chức não hết phù nề. Tổn thương thần kinh vĩnh viễn chỉ xảy ra khi tổn thương hệ thống