Vị trí u, tình trạng XTMDT Simpson Tổng I II III 1/3 trước XTMDT tắc 6 0 0 15 XTMDT hẹp 7 0 0 XTMDT bình thường 2 0 0 1/3 giữa XTMDT tắc 3* 4 50 XTMDT hẹp 22 4 XTMDT bình thường 17 1/3 sau XTMDT tắc 1 9 XTMDT hẹp 5 2 XTMDT bình thường 1 Tổng số 36 (48,6%) 32 (43,2%) 6 (8,2%) 74 (100%) Nhận xét:
- 91,8% trường hợp được PT lấy toàn bộ u (Simpson mức độ I, II). Trong đó, PT triệt để u theo Simpson mức độ I chiếm tỷ lệ 48,6%.
- 100% các UMNCĐG vị trí 1/3 trước được PT triệt để mức Simpson I. - 36 trường hợp được PT triệt để Simpson mức độ I bao gồm 15 UMNCĐG vị trí 1/3 trước và 21 trường hợp UMNCĐG 1/3 giữa và sau, XTMDT không bị xâm lấn (18 trường hợp); XTMDT bị tắc hoàn toàn, tuần hoàn bên tĩnh mạch tốt (3* trường hợp).
- 6/74 (8,1%) trường hợp không lấy được toàn bộ u, để lại và đốt kỹ phần gốc u xâm lấn vào xoang (Simpson mức độ III).
3.3.2. Lƣợng máu truyền bổ sung - Thời gian mổ
Lượng máu truyền bổ sung trong và sau mổ trung bình của nhóm nghiên cứu: 622,97 ± 683,173 ml.
Thời gian mổ trung bình của nhóm nghiên cứu: 303,92 ± 166,21 phút.
Bảng 3.29. Lƣợng máu truyền trung bình và thời gian mổ theo kích thƣớc u
Nhóm có kích thƣớc u ≤ 5cm (n1=23) Nhóm có kích thƣớc u > 5cm (n2=51) p
Lượng máu truyền
trung bình (ml) 369,6± 405,0 737,3 ± 752,6 0,031 Thời gian mổ (phút) 213,9 ± 105,2 344,5 ± 173,4 0,001
Nhận xét:
- Lượng máu truyền trung bình ở nhóm có kích thước u lớn > 5cm nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm kích thước u ≤ 5cm (p < 0,05).
- Thời gian mổ trung bình của nhóm kích thước > 5cm dài hơn có ý nghĩa so với thời gian mổ trung bình của nhóm u kích thước ≤ 5cm (p =0,001).
Bảng 3.30. Lƣợng máu truyền và thời gian mổ trung bình ở nhóm kích thƣớc u > 5 cm, tắc mạch thành công và không tắc mạch hoặc tắc mạch
không thành công Nhóm u > 5cm, không tắc mạch hoặc tắc không thành công (n1=28) Nhóm u > 5cm, tắc mạch thành công (n2=23) p
Lượng máu truyền
trung bình (ml) 950,0± 908,9 478,3 ± 383 0,024 Thời gian mổ(phút) 387,9± 204,1 291,7 ± 108,9 0,048
Nhận xét:
- Đối với các trường hợp u kích thước lớn (> 5cm), lượng máu truyền trung bình ở nhóm được gây tắc mạch thành công ít hơn có ý nghĩa so với nhóm không được gây tắc mạch hoặc tắc không thành công (p < 0,05).
- Thời gian mổ trung bình ở nhóm u > 5cm và được gây tắc mạch thành công cũng nhỏ hơn so với thời gian mổ trung bình ở nhóm kích thước u tương tự nhưng không được gây tắc mạch hoặc tắc không thành công. Sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05). Bảng 3.31. Mức độ truyền máu ở nhóm u kích thƣớc > 5cm Mức độ truyền máu Nhóm u > 5cm, không tắc mạch hoặc tắc không thành công (n1=28) Nhóm u > 5cm, tắc mạch thành công (n2=23) p < 500ml 6 (21,4%) 7 (30,4%) 0,46 500-1000ml 12 (42,9%) 14 (60,9%) 0,21 > 1000ml 10 (35,7%) 2 (8,7%) 0,04 Tổng 28 (100%) 23 (100%)
Nhận xét: Tỷ lệ BN phải truyền máu khối lượng lớn (> 1000ml) trong khi mổ ở nhóm u kích thước > 5cm không tắc mạch hoặc tắc mạch không thành công cao hơn so với với tỷ lệ truyền máu khối lượng lớn ở nhóm u > 5cm nhưng được tắc mạch thành công. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).
3.4. Kết quả mô bệnh học
Bảng 3.32. Phân loại kết quả mô bệnh học
Kết quả mô bệnh học Số BN Tỷ lệ (%) Thể biểu mô 28 37,8 Thể xơ 31 41,9 Thể chuyển tiếp 6 8,1 Thể cát 3 4,1 Thể mạch máu 5 6,8 Thể nang nhỏ 1 1,4 Thể khác 0 0 Tổng 74 100
Nhận xét: Kết quả mô bệnh học thường gặp nhất của UMN của ở
nhóm nghiên cứu là thể xơ (41,9%) và thể biểu mô (37,8%).
Hình 3.6. Mô bệnh học của u màng não thể xơ. (Bệnh nhân Nguyễn Thị Kh., số lưu trữ: 256/2011) (Bệnh nhân Nguyễn Thị Kh., số lưu trữ: 256/2011)
3.5. Tai biến trong mổ - Biến chứng sau mổ
Tai biến trong mổ: 2 trường hợp tổn thương XTMDT, trong đó 1 trường hợp phần rách xoang nhỏ được khâu phục hồi thành xoang. Trường hợp còn lại, tổn thương xoang lớn, cầm máu bằng kẹp clip, không tái tạo được xoang.
Bảng 3.33. Biến chứng sau mổ
Biến chứng Số BN Tỷ lệ (%)
Chảy máu sau mổ 3 4,1
Phù não sau mổ 3 4,1
Thoát não, viêm não- màng não 1 1,4
Tử vong 0 0
Nhận xét:
- Tỷ lệ biến chứng chung sau PT là 8/74 (11%).
- Chảy máu và phù não là các biến chứng gặp sau PT, nhưng với tỷ lệ thấp (5%).
- 1 trường hợp thoát não, nhiễm trùng não-màng não sau mổ. Nguyên nhân là do tổn thương XTMDT.
- Không có trường hợp nào tử vong sau PT.
Hình 3.7. Chảy máu sau phẫu thuật.
3.6. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
3.6.1. Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật
Bảng 3.34. Kết quả gần sau phẫu thuật
Kết quả gần sau PT Số BN Tỷ lệ (%) Tốt 48 64,9 Trung bình 13 17,6 Kém 13 17,6 Tổng số 74 100 64.9 17.6 17.6 Tốt hơn Như cũ Xấu hơn
Biểu đồ 3.6. Đánh Giá kết quả gần sau phẫu thuật Nhận xét: Nhận xét:
- Sau PT, 64,9% số trường hợp đạt kết quả tốt hơn trước khi PT. - 17,6% sau PT, kết quả kém hơn trước khi PT.
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa kết quả gần sau phẫu thuật và vị trí u
Kết quả sau PT Vị trí u Tổng số 1/3 trƣớc 1/3 giữa 1/3 sau Tốt 10 (66,7%) 29 (58%) 9 (100%) 48 (64,9%) Trung bình 3 (20,0%) 10 (20,0%) 0 (0%) 13 (17,6%) Kém 2 (13,3%) 11 (22,0%) 0 (0%) 13 (17,6%) Tổng số 15 (100%) 50 (100%) 9 (100%) 74 (100%)
Nhận xét:
- Đối với các UMNCĐG vị trí 1/3 trước và 1/3 sau, kết quả gần sau PT cho thấy các triệu chứng thường được cải thiện tốt hơn so với trước PT.
- Đối với các UMNCĐG vị trí 1/3 giữa, kết quả gần sau PT các triệu chứng thường như trước hoặc kém hơn so với trước PT khá cao (42%).
Bảng 3.36. Kết quả phẫu thuật trên
các phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hƣởng từ Số BN Tỷ lệ (%) Hết hoàn toàn u 70 94,6 Còn phần nhỏ u 4 5,4 Còn phần lớn u 0 0 Tổng số 74 100 Nhận xét:
- Kết quả kiểm tra lại bằng CLVT hoặc CHT 6 tháng sau mổ, 94,6% trường hợp hết hoàn toàn u.
- 4/74 (5,4%) trường hợp còn một phần nhỏ u trên CLVT, CHT.
Hình 3.8. U màng não cạnh đường giữa trước và sau phẫu thuật trên cộng hưởng từ. (Bệnh nhân Bùi Nguyên T., số lưu trữ: 788/2008)
3.6.2. Kết quả xa sau phẫu thuật
Kết quả xa sau PT được thời điểm kiểm tra 6 tháng sau mổ, dựa trên thang điểm Karnofsky, di chứng vận động và triệu chứng động kinh.
3.6.2.1. Chỉ số Karnofsky sau phẫu thuật
Bảng 3.37. Chỉ số Karnofsky sau phẫu thuật
Kết quả PT Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) Tốt KPS I (80-100) 55 74,3 Trung bình KPS II (60-70) 15 20,3 KPS III (40-50) 3 4,1 Kém KPS IV (10-30) 1 1,3 Tổng 74 100 Nhận xét:
- Kết quả xa sau PT: 74,3% đạt kết quả tốt, 24,4% đạt kết quả trung bình. - 3/74 trường hợp (4,1%) có thang điểm KPS mức III.
- 1 trường hợp tàn phế nặng. Trường hợp này BN có phù não, thoát não sau PT (do tổn thương XTMDT).
Bảng 3.38. So sánh chỉ số Karnofsky trƣớc và sau phẫu thuật
Chỉ số KPS Trƣớc PT Sau PT KPS I (80-100) 2 (2,7%) 55 (74,3%) KPS II (60-70) 22 (29,7%) 15 (20,3%) KPS III (40-50) 43 (58,1%) 3 (4,1%) KPS IV (10-30) 7 (9,5%) 1 (1,3%) Nhận xét:
Tỷ lệ BN có chỉ số KPS tốt (KPS I+II) sau PT cao hơn so với trước PT (p < 0,0001).
2.7 74.3 29.7 20.3 58.1 4.1 9.5 1.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 KPS IV (80-100) KPS III (60-70) KPS II (40-50) KPS I (10-30) Series1 Series2
Biểu đồ 3.7. Sự thay đổi chỉ số Karnofsky sau phẫu thuật
Bảng 3.39. Mối liên quan giữa vị trí u và chỉ số Karnofsky sau phẫu thuật
Chỉ số KPS Vị trí u Tổng cộng 1/3 trƣớc 1/3 giữa 1/3 sau 80-100 13 (86,7%) 33 (66,0%) 9 (100%) 55 (74,3%) 60-70 2 (13,3%) 13 (26%) 0 15 (20,3%) 40-50 0 4 (8,0%) 0 4 (5,4%) 10-30 0 0 0 0 Tổng cộng 15 (100%) 50 (100%) 9 (100%) 74 (100%) Nhận xét: Tỷ lệ KPS I sau PT ở nhóm UMNCĐG vị trí 1/3 giữa thấp
hơn so với vị trí 1/3 trước và 1/3 sau, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa kích thƣớc u và chỉ số Karnofsky sau phẫu thuật
Chỉ số KPS Kích thƣớc u Tổng cộng Dƣới 3 cm 3-5 cm Trên 5 cm KPS I: 80-100 1 (100%) 19 (86,4%) 35 (68,6%) 55 (74,3%) KPS II: 60-70 0 3 (13,4%) 12 (23,5%) 15 (20,3%) KPS III: 40-50 0 0 4 (7,8%) 4 (5,4%) KPS IV: 10-30 0 0 0 0 Tổng cộng 1 (100%) 22 (100%) 51 (100%) 74 (100%) Nhận xét:
- U có kích thước càng to thì tỷ lệ BN có điểm KPS mức độ I sau PT càng thấp.
- Tỷ lệ BN có điểm KPS mức II và III của các UMNCĐG có kích thước > 5 cm cao hơn so với các khối u kích thước < 5 cm. Đặc biệt nhóm có điểm KPS mức độ III chỉ gặp ở nhóm u có kích thước > 5cm. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.6.2.2. Thiếu hụt về vận động Bảng 3.41. Thiếu hụt về vận động Thiếu hụt về vận động Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) Có 10 13,5 Không 64 86,5 Tổng 74 100 Nhận xét:
- 86,5% trường hợp không có thiếu hụt về vận động.
- 13,5% trường hợp sau mổ thời gian dài không phục hồi về vận động, để lại di chứng.
3.6.2.3. Tình trạng động kinh Bảng 3.42. Tình trạng động kinh Tình trạng động kinh Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) Không có động kinh 54 73 Đỡ 12 16,2 Không đỡ 8 10,8 Nặng hơn 0 0 Tổng 74 100 Nhận xét:
- 73% trường hợp không có động kinh. Những trường hợp này trước mổ không có động kinh hoặc có song hết sau mổ tại thời điểm kiểm tra.
- 10,8% trường hợp không đỡ sau PT.
- Không có trường hợp nào triệu chứng động kinh tiến triển nặng hơn sau PT.
3.6.3. Tái phát sau phẫu thuật
Các BN được kiểm tra lần cuối trong nhóm nghiên cứu được thực hiện trong thời gian từ tháng 2 đến tháng 7 năm 2012. Tại thời điểm kiểm tra, có 4 BN tử vong (2 do u tái phát, 2 do các bệnh lý tim mạch); 1 trường hợp xuất hiện u phổi di căn nhiều nơi (não, tủy cổ). Số BN được trực tiếp kiểm tra lại lần cuối là 69 BN. Thời gian theo dõi sau PT (tính từ lúc PT đến thời điểm kiểm tra cuối cùng) của nghiên cứu từ 4 tháng đến 120 tháng (trung bình 42,7 ± 24,7 tháng).
3.6.3.1. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật
Tỷ lệ tái phát sau PT: 12/74 (16,2%).
3.6.3.2. Thời gian tái phát trung bình
3.6.3.3. Điều trị u tái phát
Bảng 3.43. Điều trị u màng não tái phát
Điều trị Số lƣợng Tỷ lệ %
Xạ phẫu Cyber knife 7 70
Phẫu thuật lại 2 20
Không 1 10
Tổng 10 100
Nhận xét:
- Có 7/10 trường hợp u tái phát được điều trị xạ phẫu. Trong đó 6/7 BN u không tăng kích thước, 1 trường hợp kiểm tra sau 6 năm kích thước u tăng gây triệu chứng phải tiến hành PT lấy u.
- 2 trường hợp PT lại do kích thước u lớn (> 3cm), có triệu chứng. - 1 trường hợp tái phát theo dõi, chưa điều trị gì do u nhỏ, không có triệu chứng, BN tuổi cao.
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian mắc bệnh, vị trí, kích thƣớc của u màng não cạnh đƣờng giữa lành tính
4.1.1. Tần suất của u màng não cạnh đƣờng giữa lành tính
Tần xuất của UMNCĐG so với UMN nội sọ đã được thông báo trong nhiều nghiên cứu. Nhận xét chung của tất cả các nghiên cứu là: cùng với UMN vòm sọ, UMNCĐG là loại thường gặp nhất trong các UMN nội sọ. Thời kỳ trước khi có CLVT, tỷ lệ UMNCĐG/UMN nội sọ thay đổi theo nhiều tác giả: Cushing, Eisenhardt (1938) là 22%; Olivecrona (1947) là 41%.
Park (2009): Số trường hợp UMN thời kỳ có CLVT cao gấp 3-3,9 lần thời kỳ chưa có CLVT [121]. Tuy nhiên, tỷ lệ UMNCĐG/UMN nội sọ nói chung ít dao động. Theo De Monte và Al-Mefty (1995): UMNCĐG và liềm đại não chiếm tỷ lệ cao nhất (25%) sau đó đến UMN vòm sọ (19%). Một nghiên cứu của Caroli (2006) trong thời gian 30 năm (từ 1970 đến 2000) cho thấy tần xuất của UMNCĐG/UMN nội sọ nói chung là 21% (328/1.550 trường hợp) [61].
Kết quả của nghiên cứu cho thấy, tần xuất UMNCĐG/UMN nội sọ là 33,9%. Kết quả này tương xứng với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước như Phạm Hòa Bình (2007), Nguyễn Phong (2002)… tuy nhiên cao hơn so với các nghiên cứu trên thế giới (17-30%) [3][27]. Sự khác nhau có thể do cỡ mẫu nhỏ hơn, hoặc do số lượng các UMN ở các vị trí khó như UMN xoang hang, UMN vùng xương đá, mỏm nền... được PT ít hơn so với các nghiên cứu khác trên thế giới.
4.1.2. Tuổi
Kết quả về tuổi của BN được trình bày ở bảng 3.1. Nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 41-60 (62,1%). Tuổi trung bình là 48 tuổi với độ lệch chuẩn là
11,5 (48±11,5). Kết quả này nếu so với các nghiên cứu về UMN nói chung tại Việt Nam như của Phạm Ngọc Hoa (2000), Phạm Hòa Bình (2007), Dương Đại Hà (2010), Trần Văn Việt (2011)… không có sự khác biệt. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên thế giới về UMN nói chung hay UMNCĐG nói riêng cho thấy tuổi trung bình của các nghiên cứu này cao hơn, khoảng 7-10 tuổi. Độ tuổi trung bình của UMNCĐG trong nghiên cứu của Caroli (2006); DiMeco (2004); Colli (2006) dao động từ 55-58. Đây có lẽ là một sự khác biệt đáng lưu ý trong vấn đề dịch tễ học của UMN tại Việt Nam. Điều này đã được đề cập đến trong một số nghiên cứu trong nước với giả thuyết số BN cao tuổi được PT ở nước ta ít hơn so với các nước phát triển khác [14],[27].
4.1.3. Giới
Trong nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh nữ/nam: 1,24/1.
Trong các thống kê của UMN nói chung, nữ giới thường cao hơn nam giới với tỷ lệ 2/1-3/1. Nguyên nhân chủ yếu thường được đề cập đến là do vấn đề nội tiết. Nghiên cứu về giới trong nhóm bệnh UMNCĐG của Giombini (1984), Chan-Thompson (1984), DiMeco (2004) , Colli (2006), Caroli (2006)… cho kết quả tương tự với tỷ lệ dao động từ 1,8/1-3,2/1 [61],[66],[70].
Kết quả của nhóm nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới cao hơn ở nam giới, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh nữ/nam thấp hơn các nghiên cứu khác. Chúng tôi cho rằng sự khác biệt có thể một phần do cỡ mẫu nhỏ hơn so với các nghiên cứu khác.
4.1.4. Thời gian phát hiện bệnh
Theo bảng 3.3: 45,9% số trường hợp có thời gian phát hiện bệnh trên 12 tháng. Nguyễn Phong (2003) nghiên cứu 339 BN UMN được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy, nhận thấy đa số các BN UMN thường có thời gian phát hiện bệnh lâu, với thời gian trung bình là 13,4 tháng. Điều này được giải thích là do đặc điểm phát triển lành tính của khối u, trong nhiều trường hợp u phát
triển âm thầm trước khi có biểu hiện lâm sàng [27].
Trong các nghiên cứu về UMN tại Việt Nam, các tác giả cũng đề cập đến những nguyên nhân chủ quan của việc phát hiện muộn [14],[16]. Thứ nhất là do người dân chưa có ý thức trong việc chăm sóc sức khỏe bản thân, thường không đến khám bệnh khi có những biểu hiện đầu tiên (đau đầu, mờ mắt…) mà chỉ đến viện khám khi tình trạng bệnh đã nặng (liệt nửa người, động kinh…). Lý do thứ hai là việc chẩn đoán tại tuyến cơ sở còn hạn chế, nhiều trường hợp chẩn đoán nhầm với các bệnh khác như thiểu năng tuần hoàn não, sa sút trí tuệ…
Điều này cũng cho thấy việc nghiên cứu các dấu hiệu đặc trưng UMNCĐG rất có ý nghĩa trong việc gợi ý chẩn đoán, chỉ định các xét nghiệm chuyên khoa như CLVT hay CHT.
4.1.5. Vị trí
Phân loại theo vị trí, UMNCĐG được chia làm 3 loại dọc theo XTMDT, gồm 1/3 trước, 1/3 giữa và 1/3 sau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, UMNCĐG ở vị trí 1/3 giữa có tỷ lệ cao nhất (67,6%); tiếp đến là vị trí 1/3 trước (20,3%) và 1/3 sau (12,2%). Sự so sánh với kết quả của các nghiên cứu khác được thể hiện ở bảng 4.1.
Bảng 4.1. Phân bố u màng não cạnh đƣờng giữa theo vị trí
Tác giả Vị trí
1/3 trƣớc 1/3 giữa 1/3 sau
DiMeco (2004) [70] 14,8% 70,4% 14,8%
Caroli (2006) [61] 32% 46% 22%
Raza (2010) [126] 21% 62% 17%
Nghiên cứu này 20,3% 67,6% 12,2%
Kết quả này tương xứng với kết quả của các tác giả khác với nhận xét