* Nguồn: Theo Kondziolka, (1998) [100]
1.7. Tái phát sau phẫu thuật, thái độ xử trí
Cũng giống như bất kỳ một loại u nào, nếu như một phần khối UMN phải để lại sau lần PT đầu tiên thì chắc chắn nó sẽ bị tái phát. Tuy nhiên, ngay cả khi PTV cho rằng đã cắt bỏ triệt để khối u, vẫn có thể có sự tái phát u (tỷ lệ này dao động từ 9 đến 14%, sau PT 5 năm). Sự tái phát xuất phát hoặc từ những phần không được phát hiện trong PT, hoặc từ những phần rất nhỏ ở gốc u, hoặc từ một đám tế bào biểu mô màng não (meningotheliomatous cells) tập trung ở phần màng cứng lân cận. Liên quan đến vấn đề này, Borovich đã chỉ ra rằng, một khối UMN đơn thuần có thể chỉ là một sự thể hiện rõ nhất
trong một khu vực màng cứng bị tổn thương, mà khu vực này có thể lan rộng ra phần màng cứng xung quanh u 4 cm.
Tỷ lệ tái phát UMN lành tính, điển hình phụ thuộc nhiều vào mức độ triệt để của PT. Nghiên cứu của Sindou (2003), với nỗ lực cắt bỏ triệt để u và xoang bị xâm lấn thì tỷ lệ tái phát của nhóm nghiên cứu là 4%. Tuy nhiên, theo y văn, tỷ lệ tái phát sau PT hoặc phát triển tiếp theo của UMNCĐG nói chung là đáng kể, dao động từ 16% đến 25%.
Trước kia, khi lĩnh vực xạ phẫu chưa phát triển mạnh mẽ, liên quan đến sự tái phát u, quan điểm chủ yếu vẫn là PT lại. Trong số 34 BN tái phát sau PT của Giombini, 27 trường hợp được PT lại. Trong số đó có 1 trường hợp tử vong do PT, 11 trường hợp do tái phát lần thứ hai hoặc tiếp tục phát triển, và 11 trường hợp sống tàn phế. Tuy nhiên, ngày nay, với sự phát triển của các hệ thống xạ phẫu, thái độ điều trị đối với các UMNCĐG tái phát đã có nhiều thay đổi. Một số nghiên cứu cho thấy xạ phẫu có thể làm giảm thể tích khối u hoặc sự phát triển của khối u sau PT lấy một phần u ít nhất 20% trong vòng 5 năm.
Theo Kondziolka (1998), Sughrue (2010), thái độ xử trí đối với các UMN tái phát:
- Xạ phẫu chỉ định cho các khối u nhỏ, kích thước < 3cm, không có triệu chứng hoặc người cao tuổi.
- PT lại cho các khối u kích thước lớn, > 3cm, có triệu chứng hoặc điều trị xạ phẫu thất bại (u tiếp tục phát triển).
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 74 BN UMNCĐG lành tính, điển hình được chẩn đoán, PT và có kết quả mô bệnh học tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong thời gian 10 năm, từ tháng 4 năm 2002 đến tháng 4 năm 2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả các BN được chẩn đoán là UMNCĐG. Việc chẩn đoán xác định UMNCĐG căn cứ vào các chẩn đoán hình ảnh trước mổ (CLVT hoặc CHT), kết hợp với quan sát trong mổ.
- Có kết quả mô bệnh học là UMN lành tính.
- Được mổ và theo dõi tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh án không rõ ràng, thiếu thông tin, không có kết quả mô bệnh học. - Các UMN ở các vị khác không phải cạnh đường giữa.
- Kết quả mô bệnh học không phải là UMN lành tính, điển hình. - Không mổ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu kết hợp hồi cứu, không đối chứng dựa trên hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Số lượng BN tiến cứu là 44/74 (59,5%), 40,5% hồi cứu.
Mọi thông tin, chỉ tiêu nghiên cứu được nghiên cứu sinh trực tiếp khám, khai thác các triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh điền vào bệnh án mẫu (kèm theo phần phụ lục). Nghiên cứu sinh trực tiếp tham gia PT, theo dõi sau mổ và đánh Giá kết quả.
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu dựa vào công thức: 2 1- /2 2 pq n=Z . d Trong đó: - n: số BN cần nghiên cứu.
- α: hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% cho kết quả nghiên cứu; α = 0,05.
- Z1-α/2: hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95%; Z1-α/2 = 1,96.
- p: tỷ lệ thành công của phương pháp PT đối với các UMNCĐG.
Tỷ lệ thành công của phương pháp PT theo nghiên cứu của các tác giả như Caroli, DiMeco, Raza… ước tính khoảng 80%.
- q: sai số tuyệt đối, q = 1- p.
- d: sai số ước lượng, tỷ lệ thất bại được chấp nhận 10%. Như vậy số BN cần nghiên cứu ít nhất là 62.
Trên thực tế, số BN tiến hành nghiên cứu là 74.
2.3. Nội dung nghiên cứu
Các chỉ tiêu nghiên cứu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh, vị trí, kích thƣớc của u màng não cạnh đƣờng giữa lành tính thƣớc của u màng não cạnh đƣờng giữa lành tính
2.3.1.1. Tần suất
Tần suất UMNCĐG/ UMN nội sọ nói chung trong thời gian theo dõi.
2.3.1.2. Tuổi và giới
- Tuổi. Phân theo các nhóm tuổi: dưới 20 tuổi, 21-30 tuổi, 31-40 tuổi, 41-50 tuổi, 51-60 tuổi, 61-70 tuổi và trên 70 tuổi.
2.3.1.3. Thời gian phát hiện bệnh
Thời gian phát hiện bệnh được tính từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên cho đến khi nhập viện. Chia làm 4 nhóm: trước 3 tháng, từ 3-6 tháng, từ 6-12 tháng, sau 12 tháng.
2.3.1.4. Vị trí u
UMNCĐG được chia làm 3 loại: 1/3 trước, 1/3 giữa, 1/3 sau.
2.3.1.5. Kích thước u
Kích thước u được xác định là đường kính lớn nhất, đo trên phim CLVT hoặc CHT. Phân loại theo Hinojosa (2009), chia làm 3 nhóm: dưới 3cm, 3-5cm, trên 5cm.
2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng
- Tiền sử BN: Chấn thương sọ não, xạ trị vùng đầu mặt cổ, ung thư khác, bệnh lý đa u sợi thần kinh (NF2), tiền sử mổ hoặc xạ phẫu UMN…
- Thống kê các triệu chứng, hội chứng lâm sàng: + Đau đầu.
+ Hội chứng tăng áp nội sọ: đau đầu, nôn, rối loạn ý thức, phù gai thị. + Hội chứng tháp: liệt nửa người bên đối diện, liệt hai chân.
+ Động kinh: động kinh cục bộ, động kinh toàn thể.
+ Rối loạn tâm thần: giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, trầm cảm… + Triệu chứng thị giác: giảm thị lực, thu hẹp thị trường… + Tổn thương các dây thần kinh sọ não.
+ Các rối loạn khác: rối loạn nội tiết, rối loạn vận động ngôn ngữ... - Đánh giá tình trạng lâm sàng khi vào viện: Theo thang điểm Karnofsky (Karnofsky Performance Status/ KPS), chia làm 4 nhóm: I: 80-100 điểm, II: 60-70 điểm, III: 40-50 điểm, IV: 10-30 điểm.
Bảng 2.1. Chỉ số chức năng sống Karnofsky (KPS) Tình trạng Điểm Giải thích Tình trạng Điểm Giải thích Nhóm I: BN có thể học tập và làm việc bình thường, không cần trợ giúp.
100 Sinh hoạt bình thường, không có dấu hiệu bệnh lý.
90 Triệu chứng kín đáo, sinh hoạt bình thường.
80 Hoạt động bình thường ở trạng thái gắng sức, có một vài triệu chứng thần kinh nhẹ.
Nhóm II:
BN không thể học tập và lao động bình thường được, cần có sự trợ giúp.
70 Không thể làm việc nhưng còn khả năng tự sinh hoạt cá nhân. 60 Tự chăm sóc được những nhu
cầu thiết yếu của bản thân, đôi khi phải cần sự trợ giúp.
Nhóm III:
Cần sự chăm sóc của y tế.
50 Đòi hỏi sự trợ giúp thường xuyên.
40 Không tự phục vụ. Đòi hỏi sự chăm sóc đặc biệt. Nhóm IV: Nằm viện. 30 Mất khả năng trầm trọng, cần phải nằm viện. 20 Bệnh nặng, cần hồi sức tích cực. 10 Hấp hối. 0 Tử vong
2.3.3. Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh
2.3.3.1. Phân tích các đặc điểm hình ảnh trên phim X quang quy ước
Các dấu hiệu bất thường trên phim X quang quy ước: - Dấu hiệu tăng sinh xương.
- Dấu hiệu phá hủy xương.
- Dấu hiệu rãnh mạch bất thường.
2.3.3.2.Phân tích các đặc điểm hình ảnh trên phim cắt lớp vi tính
a) Tỷ trọng
- Biểu hiện trị số tuyệt đối bằng đơn vị Hounsfield (HU).
- So sánh tỷ trọng của u với nhu mô não, chia làm 3 nhóm: tăng tỷ trọng, đồng tỷ trọng, giảm tỷ trọng.
b) Tính đồng nhất của u
- Đồng nhất.
- Không đồng nhất, bao gồm các hiện tượng: đóng vôi, tạo nang, chảy máu và hoại tử trong u.
c) Các dấu hiệu sau khi tiêm thuốc cản quang
- Ranh giới: Rõ hay không rõ. - Ngấm cản quang, với các mức độ: + Không ngấm.
+ Ngấm ít: Sự chênh lệch trước và sau tiêm < 10 HU. + Ngấm vừa: Sự chênh lệch trước và sau tiêm 10-20 HU. + Ngấm nhiều: Sự chênh lệch trước và sau tiêm > 20 HU.
d) Phù quanh u
Đánh giá mức độ phù não theo Kazner (1981): - Độ 0: Không phù.
- Độ I: Phù quanh u dưới 2 cm.
- Độ II: Phù quanh u trên 2 cm đến nửa bán cầu. - Độ III: Phù hơn nửa bán cầu.
e) Mức độ chính xác của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u màng não cạnh đƣờng giữa
UMNCĐG cần chẩn đoán phân biệt với UMN vòm sọ và liềm đại não. Trong một số trường hợp trước mổ, CLVT chẩn đoán là UMN vòm sọ hoặc liềm đại não. Tuy nhiên, trên CHT hoặc sau mổ chẩn đoán là UMNCĐG. Mức độ chính xác (phù hợp) của CLVT trong chẩn đoán UMNCĐG được xác định bằng số trường hợp chẩn đoán chính xác/ tổng số BN nghiên cứu.
2.3.3.3. Hình ảnh các u màng não trên phim chụp cộng hưởng từ
a) Đặc điểm của khối u trên phim cộng hƣởng chƣa tiêm thuốc đối quang từ
Mô tả đặc điểm của khối u trên phim CHT chưa tiêm thuốc cản quang trên các chuỗi xung T1W và T2W với các mức độ: tăng cường độ tín hiệu, đồng cường độ tín hiệu và giảm cường độ tín hiệu.
b) Đặc điểm của khối u trên phim cộng hƣởng từ sau tiêm thuốc đối quang từ
Đánh giá:
- Ranh giới u: Rõ hay không rõ. - Tính ngấm thuốc:
+ Ngấm đối quang từ.
+ Không ngấm đối quang từ.
- Tính đồng nhất: đồng nhất hay không đồng nhất (đóng vôi, tạo nang, hoại tử, chảy máu trong u).
- Dấu hiệu ngoài trục.
- Dấu hiệu đuôi màng cứng “dural tail”. - Sự phù não quanh khối u.
c) Giá trị của cộng hƣởng từ phát hiện u xâm lấn xoang tĩnh mạch dọc trên
Giá trị của CHT phát hiện u xâm lấn XTMDT tính bằng độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), độ chính xác (Acc) đối chiếu với kết quả quan sát trong mổ.
2.3.3.4. Chụp mạch não
- Chỉ định chụp mạch não: Được chỉ định theo Bendszus M (2000) [46], Sindou M (2005) [137] cho các trường hợp:
+ Các khối UMNCĐG có kích thước lớn.
+ Các khối UMNCĐG ở vị trí 1/3 giữa hoặc 1/3 sau, nghi ngờ có xâm lấn XTMDT trên các phim CLVT hoặc CHT.
- Trên các phim chụp mạch não, xác định:
+ Mức độ tăng sinh mạch: Theo Kizana E (1996) [98], căn cứ vào mức độ ngấm thuốc cản quang của u trên các phim chụp mạch chia làm hai mức độ: tăng sinh mạch và không tăng sinh mạch.
+ Các nguồn mạch nuôi u.
+ Kiểu mạch nuôi u: Phân loại theo Lasjaunias và Berenstein (1987):
Kiểu I: Các UMN mà nguồn cung cấp duy nhất từ màng não.
Kiểu II: Các UMN được cung cấp từ hai nguồn, trong đó nguồn từ màng não chiếm ưu thế.
Kiểu III: Các UMN mà nguồn cung cấp cân bằng từ hai nguồn.
Kiểu IV: Các UMN mà nguồn từ màng mềm chiếm ưu thế.
+ Tình trạng XTMDT: Trên phim chụp mạch, tình trạng XTMDT được chia thành ba loại:
XTMDT lưu thông bình thường.
XTMDT bị hẹp.
XTMDT bị tắc hoàn toàn.
- Giá trị của chụp mạch não trong đánh giá XTMDT xâm lấn (hẹp hay tắc hoàn toàn) bằng độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), độ chính xác (Acc) đối chiếu với kết quả quan sát trong mổ.
2.3.4. Điều trị phẫu thuật
2.3.4.1. Chuẩn bị trước phẫu thuật
Chụp mạch số hóa xóa nền cho các trường hợp có chỉ định. Tắc mạch chọn lọc trước mổ cho các trường hợp:
- Các khối u tăng sinh mạch.
- Các khối UMNCĐG có kích thước lớn (đường kính > 5 cm).
- Các khối UMNCĐG mà nguồn nuôi chủ yếu từ động mạch cảnh ngoài (nguồn nuôi kiểu I hoặc II).
Sau can thiệp tắc mạch chọn lọc, BN được chống phù não, kết hợp với dùng Corticoid trong vòng 5-7 ngày. Tiến hành mổ theo kế hoạch, thường ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 sau tắc mạch. Trong trường hợp sau tắc mạch, BN có biểu hiện tăng áp nội sọ, điều trị nội khoa không kết quả, tiến hành mổ lấy u (nếu u mềm, ít chảy máu), hoặc có thể mở sọ giải áp. Việc tiến hành lấy u sẽ được tiến hành thì hai (7-10 ngày sau tắc mạch).
2.3.4.2. Phương pháp phẫu thuật
a) Tƣ thế, đƣờng rạch da, bộc lộ u
Gây mê nội khí quản.
Đặt đầu trên khung cố định Mayfield, cao hơn tim.
Bệnh nhân được đặt ở tư thế sao cho trung tâm của khối u ở vị trí cao nhất. Đối với các khối UMNCĐG ở 1/3 trước, BN được đặt ở tư thế nằm ngửa, đầu hơi nâng (Hình 2.1A). Đối với các khối u ở 1/3 giữa của XTMDT, BN đặt ở tư thế nằm ngửa hoặc sấp, đầu nâng tối đa sao cho trung tâm của khối u ở điểm cao nhất (Hình 2.1B). Đối với các khối u ở 1/3 sau, BN được đặt ở tư thế nằm nghiêng hoặc nằm sấp, đầu được nâng và nghiêng sang bên đối diện (Hình 2.1C).
Đường rạch da cho các khối u ở 1/3 trước thường là một đường vòng cung mở góc ra trước hoặc sang bên có khối u (Hình 2.1A), đối với các khối u ở 1/3 giữa đường rạch là một đường hình móng ngựa (Hình 2.1B), đối với các khối u ở vị trí 1/3 sau đường rạch da hình móng ngựa hướng xuống dưới (Hình 2.1C). Vạt da phải đủ rộng, đường rạch da phải vượt qua đường giữa ít nhất 2 cm để bộc lộ toàn bộ xương xung quanh khối u.