Điều trị Số lƣợng Tỷ lệ %
Xạ phẫu Cyber knife 7 70
Phẫu thuật lại 2 20
Không 1 10
Tổng 10 100
Nhận xét:
- Có 7/10 trường hợp u tái phát được điều trị xạ phẫu. Trong đó 6/7 BN u không tăng kích thước, 1 trường hợp kiểm tra sau 6 năm kích thước u tăng gây triệu chứng phải tiến hành PT lấy u.
- 2 trường hợp PT lại do kích thước u lớn (> 3cm), có triệu chứng. - 1 trường hợp tái phát theo dõi, chưa điều trị gì do u nhỏ, không có triệu chứng, BN tuổi cao.
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian mắc bệnh, vị trí, kích thƣớc của u màng não cạnh đƣờng giữa lành tính
4.1.1. Tần suất của u màng não cạnh đƣờng giữa lành tính
Tần xuất của UMNCĐG so với UMN nội sọ đã được thông báo trong nhiều nghiên cứu. Nhận xét chung của tất cả các nghiên cứu là: cùng với UMN vòm sọ, UMNCĐG là loại thường gặp nhất trong các UMN nội sọ. Thời kỳ trước khi có CLVT, tỷ lệ UMNCĐG/UMN nội sọ thay đổi theo nhiều tác giả: Cushing, Eisenhardt (1938) là 22%; Olivecrona (1947) là 41%.
Park (2009): Số trường hợp UMN thời kỳ có CLVT cao gấp 3-3,9 lần thời kỳ chưa có CLVT [121]. Tuy nhiên, tỷ lệ UMNCĐG/UMN nội sọ nói chung ít dao động. Theo De Monte và Al-Mefty (1995): UMNCĐG và liềm đại não chiếm tỷ lệ cao nhất (25%) sau đó đến UMN vòm sọ (19%). Một nghiên cứu của Caroli (2006) trong thời gian 30 năm (từ 1970 đến 2000) cho thấy tần xuất của UMNCĐG/UMN nội sọ nói chung là 21% (328/1.550 trường hợp) [61].
Kết quả của nghiên cứu cho thấy, tần xuất UMNCĐG/UMN nội sọ là 33,9%. Kết quả này tương xứng với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước như Phạm Hòa Bình (2007), Nguyễn Phong (2002)… tuy nhiên cao hơn so với các nghiên cứu trên thế giới (17-30%) [3][27]. Sự khác nhau có thể do cỡ mẫu nhỏ hơn, hoặc do số lượng các UMN ở các vị trí khó như UMN xoang hang, UMN vùng xương đá, mỏm nền... được PT ít hơn so với các nghiên cứu khác trên thế giới.
4.1.2. Tuổi
Kết quả về tuổi của BN được trình bày ở bảng 3.1. Nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 41-60 (62,1%). Tuổi trung bình là 48 tuổi với độ lệch chuẩn là
11,5 (48±11,5). Kết quả này nếu so với các nghiên cứu về UMN nói chung tại Việt Nam như của Phạm Ngọc Hoa (2000), Phạm Hòa Bình (2007), Dương Đại Hà (2010), Trần Văn Việt (2011)… không có sự khác biệt. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên thế giới về UMN nói chung hay UMNCĐG nói riêng cho thấy tuổi trung bình của các nghiên cứu này cao hơn, khoảng 7-10 tuổi. Độ tuổi trung bình của UMNCĐG trong nghiên cứu của Caroli (2006); DiMeco (2004); Colli (2006) dao động từ 55-58. Đây có lẽ là một sự khác biệt đáng lưu ý trong vấn đề dịch tễ học của UMN tại Việt Nam. Điều này đã được đề cập đến trong một số nghiên cứu trong nước với giả thuyết số BN cao tuổi được PT ở nước ta ít hơn so với các nước phát triển khác [14],[27].
4.1.3. Giới
Trong nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh nữ/nam: 1,24/1.
Trong các thống kê của UMN nói chung, nữ giới thường cao hơn nam giới với tỷ lệ 2/1-3/1. Nguyên nhân chủ yếu thường được đề cập đến là do vấn đề nội tiết. Nghiên cứu về giới trong nhóm bệnh UMNCĐG của Giombini (1984), Chan-Thompson (1984), DiMeco (2004) , Colli (2006), Caroli (2006)… cho kết quả tương tự với tỷ lệ dao động từ 1,8/1-3,2/1 [61],[66],[70].
Kết quả của nhóm nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới cao hơn ở nam giới, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh nữ/nam thấp hơn các nghiên cứu khác. Chúng tôi cho rằng sự khác biệt có thể một phần do cỡ mẫu nhỏ hơn so với các nghiên cứu khác.
4.1.4. Thời gian phát hiện bệnh
Theo bảng 3.3: 45,9% số trường hợp có thời gian phát hiện bệnh trên 12 tháng. Nguyễn Phong (2003) nghiên cứu 339 BN UMN được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy, nhận thấy đa số các BN UMN thường có thời gian phát hiện bệnh lâu, với thời gian trung bình là 13,4 tháng. Điều này được giải thích là do đặc điểm phát triển lành tính của khối u, trong nhiều trường hợp u phát
triển âm thầm trước khi có biểu hiện lâm sàng [27].
Trong các nghiên cứu về UMN tại Việt Nam, các tác giả cũng đề cập đến những nguyên nhân chủ quan của việc phát hiện muộn [14],[16]. Thứ nhất là do người dân chưa có ý thức trong việc chăm sóc sức khỏe bản thân, thường không đến khám bệnh khi có những biểu hiện đầu tiên (đau đầu, mờ mắt…) mà chỉ đến viện khám khi tình trạng bệnh đã nặng (liệt nửa người, động kinh…). Lý do thứ hai là việc chẩn đoán tại tuyến cơ sở còn hạn chế, nhiều trường hợp chẩn đoán nhầm với các bệnh khác như thiểu năng tuần hoàn não, sa sút trí tuệ…
Điều này cũng cho thấy việc nghiên cứu các dấu hiệu đặc trưng UMNCĐG rất có ý nghĩa trong việc gợi ý chẩn đoán, chỉ định các xét nghiệm chuyên khoa như CLVT hay CHT.
4.1.5. Vị trí
Phân loại theo vị trí, UMNCĐG được chia làm 3 loại dọc theo XTMDT, gồm 1/3 trước, 1/3 giữa và 1/3 sau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, UMNCĐG ở vị trí 1/3 giữa có tỷ lệ cao nhất (67,6%); tiếp đến là vị trí 1/3 trước (20,3%) và 1/3 sau (12,2%). Sự so sánh với kết quả của các nghiên cứu khác được thể hiện ở bảng 4.1.
Bảng 4.1. Phân bố u màng não cạnh đƣờng giữa theo vị trí
Tác giả Vị trí
1/3 trƣớc 1/3 giữa 1/3 sau
DiMeco (2004) [70] 14,8% 70,4% 14,8%
Caroli (2006) [61] 32% 46% 22%
Raza (2010) [126] 21% 62% 17%
Nghiên cứu này 20,3% 67,6% 12,2%
Kết quả này tương xứng với kết quả của các tác giả khác với nhận xét vị trí thường gặp nhất là 1/3 giữa. Tuy nhiên, tỷ lệ của vị trí này cũng thay đổi
theo các nghiên cứu, dao động từ 52%-70% [51],[125]. Kết quả của nhóm nghiên cứu cho thấy không có sự khác nhau giữa vị trí u bên phải hay bên trái. Đặc biệt có 11/74 trường hợp, u phát triển sang cả hai bên đường giữa, trong những trường hợp này XTMDT thường bị tắc hoàn toàn.
4.1.6. Kích thƣớc u
Kích thước u trung bình của nhóm nghiên cứu là 5,9 ± 1,58cm.
Kết quả nghiên cứu, nhóm kích thước u > 5cm chiếm đa số (68,9%). Kết quả này tương xứng với các nghiên cứu Nguyễn Phong (2002), Dương Đại Hà (2010), Trần Văn Việt (2011). Kích thước u lớn có thể là do tính chất ngoài trục, lành tính, phát triển chậm của khối u. Bên cạnh đó, theo Dương Đại Hà (2010): các UMNCĐG và UMN vòm sọ thường gây ra các triệu chứng thần kinh muộn, kín đáo hơn so với các UMN ở các vị trí khác như UMN dưới lều, củ yên, xoang hang… nên thường phát hiện muộn khi kích thước u đã lớn [14].
Về sự liên quan giữa kích thước u và thời gian phát hiện bệnh, có sự liên quan chặt chẽ giữa các u có kích thước lớn và thời gian phát hiện bệnh trên 12 tháng (bảng 3.6). Điều này phù hợp với tính chất lành tính của UMN cũng như đặc điểm lâm sàng của các UMNCĐG.
4.2. Các đặc điểm lâm sàng 4.2.1. Tiền sử 4.2.1. Tiền sử
Cũng giống như nhiều nghiên cứu khác, tiền sử của BN ít có giá trị trong chẩn đoán UMN nói chung và UMNCĐG nói riêng. Một số nghiên cứu đề cập đến tiền sử chấn thương vùng đầu, xạ trị vùng sọ mặt (điều trị nấm da đầu, ung thư vòm họng…) hay các bệnh lý ung thư khác (ung thư vú)… như là các yếu tố nguy cơ trong hình thành các UMN. Tuy nhiên, trong nghiên cứu chỉ gặp một trường hợp có tiền sử chấn thương sọ não, không có trường hợp nào liên quan đến xạ trị hoặc các bệnh lý ung thư khác.
hoặc xạ phẫu. Các trường hợp này sau mổ ổn định trong một thời gian khá dài, BN cho rằng đã khỏi bệnh, không tái khám. Điều này cho thấy việc theo dõi định kỳ sau mổ có ý nghĩa rất quan trọng, tránh bỏ sót tổn thương hoặc khi phát hiện u đã phát triển lớn.
Trong nghiên cứu có một trường hợp UMNCĐG phát hiện trên BN có bệnh đa u sợi thần kinh kiểu hai (NF2). Theo Goutagny (2010): Khoảng 50% các trường hợp đa u sợi thần kinh týp 2 có kèm theo UMN, các UMN thường nhiều ổ và tiên lượng điều trị thường khó khăn hơn các trường hợp UMN đơn thuần [81].
4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp
Các triệu chứng lâm sàng của UMNCĐG trong nhóm nghiên cứu này phù hợp với nhận xét của các tác giả khác như: Phan Trung Đông (2002), Nguyễn Thế Hào (2011), Giombini (1984), Caroli (2006), Raza (2011). Các triệu chứng thường gặp gồm:
- Đau đầu: Đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 81,1%. Kết quả phù hợp với nghiên cứu của Phan Trung Đông (80,9%), Nguyễn Thế Hào (80,2%) [10],[15]. Tuy nhiên, cũng giống như bệnh cảnh của các loại u não khác, đau đầu là triệu chứng không đặc hiệu trong các UMNCĐG.
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ chiếm tỷ lệ 31,1% các trường hợp trong nhóm nghiên cứu. Số liệu này phù hợp với nghiên cứu của Giombini (1984), Ojemann (1992), Al-Mefty (1994), Phạm Ngọc Hoa (2002), Nguyễn Phong (2003). Đặc biệt, trong số các BN này có 3 trường hợp đến viện trong tình trạng hôn mê hoặc đe dọa hôn mê. Điều đó chứng tỏ rằng, mặc dù là loại u lành tính nhưng nếu không được phát hiện sớm, để đến khi u quá to, đè ép não có thể nguy hiểm đến tính mạng BN.
Theo Us, Kaya (2010): UMNCĐG là một trong những vị trí u thường có hội chứng tăng áp lực nội sọ cao nhất trong các UMN nội sọ nói chung. Điều này có thể được giải thích là do UMN có kích thước lớn chủ yếu tập
trung ở các vị trí như vòm sọ, cạnh đường giữa, liềm đại não [149].
- Hội chứng tháp: Kết quả của nghiên cứu cho thấy có 63,6% các trường hợp có hội chứng tháp. Kết quả này tương xứng với kết quả của Phan Trung Đông (58,7%), Nguyễn Thế Hào (73,2%). Tuy nhiên, kết quả này cao hơn nghiên cứu của Dương Đại Hà năm 2012 (27,9%) [14]. Sở dĩ như vậy là có thể do nghiên cứu của Dương Đại Hà bao gồm tất cả các UMN ở các vị trí khác trong sọ. Điều này phù hợp với nhận xét của Alvernia (2006), Caroli (2006), Sindou (2009): UMNCĐG và liềm đại não là hai vị trí thường có tỷ lệ hội chứng tháp cao nhất trong các UMN nội sọ [42],[61]. Suzuki (2010) nhận thấy: trong các UMNCĐG có một tỷ lệ nhất định hội chứng tháp biểu hiện trên lâm sàng bằng sự khởi phát yếu chân bên đối diện, thậm chí cả hai chân. Trong các trường hợp này cần thận trọng nhầm lẫn với các bệnh lí tủy sống [143].
- Động kinh: Nghiên cứu cho thấy triệu chứng động kinh gặp trong 55,4% các trường hợp, trong đó có tới gần một nửa các trường hợp động kinh là các cơn động kinh cục bộ kiểu Bravais- Jackson. Theo Gonzáler-Martínez (2008): cơn co giật kiểu Bravais- Jackson của các UMNCĐG thường là những cơn giật xuất phát từ chân bên đối diện, đôi khi là giật mặt. Trong nhiều trường hợp, động kinh là triệu chứng đầu tiên và duy nhất của bệnh [80]. Ngoài nguyên nhân động kinh có thể do u kích thích trực tiếp vào vỏ não, Kawaguchi (1995) nhận thấy có mối liên quan giữa phù não quanh u và gây động kinh trên những BN UMNCĐG và vòm sọ [97].
So sánh tỷ lệ động kinh do UMN ở các vị trí khác trong các nghiên cứu của Trần Minh Trí (25%), Dương Đại Hà (19,6%)… tỷ lệ động kinh của nhóm nghiên cứu cao hơn đáng kể. Điều này cho thấy tính chất phổ biến của triệu chứng động kinh trong các trường hợp UMNCĐG. Nhận định này phù hợp với các tác giả như Gautier-Smith, Giombini, Caroli, Phan Trung Đông, Nguyễn Thế Hào.
- Rối loạn tâm thần: Biểu hiện rối loạn tâm thần ban đầu thường kín đáo, đến giai đoạn muộn thì biểu hiện triệu chứng rõ rệt. Tỷ lệ rối loạn tâm thần trong nhóm nghiên cứu là 24,3%. Us và Kaya (2010) cho rằng: rối loạn tâm thần là triệu chứng hay gặp đối với các UMN khu trú vùng trán như vòm sọ, hố khứu giác và cạnh đường giữa [149].
- Triệu chứng thị giác: Gặp trong 23% các trường hợp. Kết quả của nghiên cứu phù hợp với kết quả của Nguyễn Thế Hào (2011). Theo Gautier- Smith: triệu chứng thị giác gặp chủ yếu ở vị trí 1/3 sau do u đè ép trung khu thị giác. Ngoài ra, các dấu hiệu thị giác cũng có thể gặp trong các trường hợp khối u kích thước lớn, gây hội chứng tăng áp nội sọ kéo dài.
- Dấu hiệu u xương đường giữa được Cushing và một số tác giả khác đề cập như là một dấu hiệu rất có giá trị đối với các UMNCĐG. Trong nghiên cứu có 3 trường hợp (4,1%) được phát hiện nhờ có khối u xương vùng đỉnh, mặc dù BN không có triệu chứng lâm sàng. Akutsu (2004) khuyên rằng: đối với các khối u rắn chắc dưới da vùng đỉnh nên được chụp CLVT hoặc CHT để xác chẩn, tránh bỏ sót tổn thương [40].
4.2.3. Các triệu chứng lâm sàng theo vị trí
Theo nhiều nghiên cứu, đối với UMNCĐG các triệu chứng có thể khác nhau tùy theo vị trí u ở 1/3 trước, 1/3 giữa hay 1/3 sau.
- Triệu chứng lâm sàng khá phong phú đối với các khối u ở vị trí 1/3 giữa cạnh đường giữa, gần rãnh trung tâm Rolando. Theo Giombini (1984), động kinh là triệu chứng thường gặp nhất, tiếp đến là triệu chứng bại 1/2 người bên đối diện. Tuy nhiên theo Caroli (2006), triệu chứng tháp là triệu chứng thường gặp nhất (58%), tiếp đến là động kinh (46%) [61].
Kết quả của nghiên cứu này cho thấy, hội chứng tháp và động kinh là hai dấu hiệu thường gặp ở 1/3 giữa hơn so với 1/3 trước và 1/3 sau. Sự khác nhau này có ý nghĩa về mặt thống kê. Điều này phù hợp với nhận xét của Kawaguchi (1995), Caroli (2006), Raza (2011) [61],[97],[126]. Theo Sindou
(2002): chính sự khác biệt này mà UMNCĐG vị trí 1/3 giữa có thể được phát hiện sớm hơn so với hai vị trí còn lại [136].
- Khác với các UMN 1/3 giữa, lâm sàng của các UMNCĐG ở vị trí 1/3 trước có những đặc điểm riêng. Gautier cho rằng: bệnh sử đau đầu vùng trán, rối loạn tâm thần kéo dài là các triệu chứng thường gặp đối với các UMNCĐG ở 1/3 trước. Theo Gautier- Smith (1970), tỷ lệ triệu chứng rối loạn tâm thần của các UMNCĐG từ trước ra sau theo thứ tự là 36%, 7% và 21%. Trong đó đối với các UMNCĐG 1/3 trước, rối loạn tâm thần kiểu trầm cảm hay sa sút trí tuệ là triệu chứng thường gặp nhất. Theo Buhl (2000): việc chẩn đoán đối với các UMNCĐG ở 1/3 trước trên các BN cao tuổi, triệu chứng này rất dễ gây nhầm lẫn với các bệnh lý gây sa sút trí tuệ người già như Alzeimer, thoái hóa não… Đây là vấn đề cần lưu ý khi khám xét các BN cao tuổi, tránh bỏ sót tổn thương [56].
- Đối với các khối UMNCĐG ở vị trí 1/3 sau, bên cạnh triệu chứng đau đầu, các triệu chứng về thị giác (giảm thị lực cùng bên) là triệu chứng tương đối phổ biến. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy có 5/9 trường hợp (56%), UMNCĐG ở 1/3 sau có các triệu chứng thị giác khi nhập viện. Theo Biroli (2012): Triệu chứng thị giác là triệu chứng thường gặp trong các UMNCĐG hoặc liềm đại não vị trí 1/3 sau và là một trong những tiêu chuẩn để đánh giá hiệu quả PT [50].
4.2.4. Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện
Trong nhóm nghiên cứu, phần lớn BN đến nhập viện ở trong tình trạng mức độ III (điểm Karnofski: 40-50 điểm), chiếm tỷ lệ 58,1%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Dương Đại Hà (2010) [14]. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Colli (2006), Raza (2011) cho thấy phần lớn các BN nhập viện trong tình trạng mức độ I (điểm Karnofski: 80-100), chỉ có 4-8% nhập viện mức độ III hoặc IV. Đây có lẽ là đặc điểm khác biệt trong các nghiên cứu lâm sàng ở Việt Nam.
Mặc dù UMN là lành tính, phát triển chậm song có một tỷ lệ nhất định các trường hợp UMN đến viện trong tình trạng rất nặng (mức độ IV, điểm