1.6.3.1. Các nguyên tắc phẫu thuật
Theo Black (2007): PT là sự lựa chọn điều trị cho hầu hết các UMN nói chung và các UMNCĐG nói riêng. Mục đích chính của PT bao gồm:
1, Cắt bỏ toàn bộ u (nếu có thể), bằng cách đó có thể chữa khỏi bệnh cho BN hoặc làm thay đổi sự phát triển tự nhiên của bệnh.
2, Phục hồi hoặc làm cải thiện các triệu chứng hoặc thiếu hụt thần kinh do u gây ra.
Đối với UMNCĐG ở vị trí 1/3 giữa và 1/3 sau, khi XTMDT không bị tắc hoàn toàn, việc cắt bỏ triệt để u là không thể thì mục đích của PT là xác định bản chất mô bệnh học và giảm bớt tố đa kích thước u trong khả năng có thể (nhỏ tối đa dưới 3 cm đường kính) để chuẩn bị cho xạ phẫu.
Hiện nay, với sự phát triển của các hệ thống xạ phẫu cũng như bản chất lành tính của khối u, hầu hết các tác giả đều xác định nguyên tắc PT đối với các UMNCĐG nói riêng và UMN nói chung là: mục đích PT lấy triệt để toàn bộ u phải cân bằng với nguyên tắc cơ bản là “không làm nặng thêm” tình trạng thần kinh của BN[51],[104],[141].
1.6.3.2. Các quan điểm phẫu thuật
Theo Lee (2008), những quan điểm mang tính nguyên tắc đã được thống nhất trong việc PT các UMNCĐG:
1, Đối với các UMNCĐG việc quan trọng là phải bảo tồn các tĩnh mạch cầu nối trung tâm dẫn lưu vào xoang, đặc biệt nhóm tĩnh mạch trung tâm liên quan đến 1/3 giữa XTMDT.
nguyên vẹn hay chỉ bị tắc một phần).
3, Có thể cắt bỏ hoàn toàn XTMDT khi bị tắc hoàn toàn, nếu tuần hoàn bên tĩnh mạch tốt.
Theo nguyên tắc này, đối với các khối u ở 1/3 trước, việc cắt bỏ toàn bộ khối u bao gồm cả XTMDT và liềm đại não có thể được thực hiện, ngay cả khi xoang vẫn còn hoạt động. Đối với các khối UMNCĐG ở 1/3 giữa và 1/3 sau không xâm lấn XTMDT, khả năng PT triệt để u không có nhiều bàn cãi. Tuy nhiên, vẫn còn tranh cãi về một số vấn đề liên quan đến tính triệt để của PT đối với các khối UMNCĐG 1/3 giữa và 1/3 sau khi xoang tĩnh mạch còn lưu thông, đó là:
1- Cắt triệt để khối u, bao gồm cả phần thâm nhiễm vào xoang rồi tái tạo xoang.
Có nhiều cách tái tạo xoang tĩnh mạch đã được các tác giả đề cập như Hakuba, Brotchi, Sindou bằng các vật liệu khác nhau: cân hoặc mảnh ghép tĩnh mạch tự thân, cân nhân tạo hay bằng các ống Silicon… Bên cạnh đó, Sindou còn thực hiện kỹ thuật nối tắt (by pass), nối XTMDT phía trước u với tĩnh mạch cảnh ngoài trước khi tiến hành cắt bỏ u (hình 1.11) [136].
2- Cắt toàn bộ khối u, để lại phần u thâm nhiễm vào xoang (sau đó điều trị củng cố bằng xạ phẫu).
Với sự phát triển mạnh mẽ của lĩnh vực xạ phẫu, sự kết hợp PT và xạ phẫu trong điều trị UMNCĐG đã cho những kết quả khả quan, đặc biệt là chất lượng cuộc sống của BN sau điều trị. Chính vì vậy, quan điểm “cắt toàn bộ khối u, để lại phần u thâm nhiễm vào xoang, sau đó điều trị củng cố bằng xạ phẫu” được nhiều tác giả lựa chọn trong những năm gần đây [51],[60],[144].
Theo quan điểm này, đối với các khối UMNCĐG ở 1/3 giữa hoặc 1/3 sau, XTMDT bị xâm lấn song còn lưu thông (bờ của xoang bị xâm lấn), nó có thể được mở bằng việc lấy các mảnh u còn sót lại và bờ của thành xoang, sau đó khâu phục hồi thành xoang bằng các mối chỉ vắt. Đối với các khối u ở 1/3
giữa hoặc 1/3 sau, xoang bị xâm lấn diện rộng nhưng vẫn lưu thông, phần u bám vào thành xoang phải để lại. Với sự trợ giúp của kính vi phẫu, việc đánh giá tình trạng XTMDT cũng như việc sửa chữa xoang có thể được thực hiện.
A B Hình 1.11. Các kỹ thuật tái tạo tuần hoàn tĩnh mạch
A: Kỹ thuật tái tạo xoang tĩnh mạch màng cứng B: Kỹ thuật nối tắt (nối XTMDT với tĩnh mạch cảnh ngoài)
*Nguồn: Theo Sindou M. (2000) [137]
Trong PT các UMNCĐG, bên cạnh khó khăn lớn nhất là việc bảo vệ tuần hoàn tĩnh mạch, một số yếu tố được xem là có ảnh hưởng đến kết quả điều trị đã được nhấn mạnh đến trong nhiều nghiên cứu, đó là: vị trí, kích thước, mật độ u và mức độ tăng sinh mạch trong u. Các khối u ở vị trí 1/3 giữa và 1/3 sau thường khó khăn hơn so với vị trí 1/3 trước do phạm vi vén não không được nhiều. Theo Kanno: phạm vi vén não ở vị trí 1/3 giữa không quá 1,5 cm vì nếu vén mạnh có thể gây dập, tổn thương vùng não chức năng (tiểu thùy cạnh trung tâm). Sughrue (2011): Việc sử dụng các hệ thống dao cắt siêu âm như Sonopet hay Sonosurg có thể giúp ích trong việc làm giảm sang chấn PT đối với các vùng não lân cận. Thông thường, các UMN thường có mật độ chắc, tăng sinh mạch. Kai (2002) cho rằng: TMCLTM rất hữu ích, không những có tác dụng làm giảm lượng máu nuôi u mà còn làm cho u “mềm” hơn, giúp cho việc lấy u trở nên dễ dàng hơn, ít phải vén não hơn.