Trong nhóm nghiên cứu, phần lớn BN đến nhập viện ở trong tình trạng mức độ III (điểm Karnofski: 40-50 điểm), chiếm tỷ lệ 58,1%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Dương Đại Hà (2010) [14]. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Colli (2006), Raza (2011) cho thấy phần lớn các BN nhập viện trong tình trạng mức độ I (điểm Karnofski: 80-100), chỉ có 4-8% nhập viện mức độ III hoặc IV. Đây có lẽ là đặc điểm khác biệt trong các nghiên cứu lâm sàng ở Việt Nam.
Mặc dù UMN là lành tính, phát triển chậm song có một tỷ lệ nhất định các trường hợp UMN đến viện trong tình trạng rất nặng (mức độ IV, điểm Karnofski từ 10 đến 30 điểm). Tỷ lệ này trong nhóm nghiên cứu là 9,5%. Nhiều tác giả cho rằng: mặc dù lành tính, tiến triển chậm, nhưng khi u có kích thước lớn có thể đè ép gây tăng áp lực nội sọ hoặc gây tụt kẹt não tạo nên tình trạng lâm sàng rất nặng trong một thời gian ngắn. Đặc điểm này tạo nên tính chất đa dạng, phức tạp trong chẩn đoán các UMN [52],[74],[127].
4.3. Chẩn đoán hình ảnh 4.3.1. X quang sọ quy ƣớc 4.3.1. X quang sọ quy ƣớc
Nhiều nghiên cứu đã đưa ra kết luận rằng: chụp X quang sọ quy ước ít có giá trị trong chẩn đoán UMN mà chỉ đưa ra các dấu hiệu gợi ý. Đối với UMNCĐG và UMN vòm sọ, một số tác giả cho rằng có ba đặc điểm trên các phim X quang quy ước cho phép nghĩ tới UMN, đó là sự tăng sinh xương, sự phá hủy (bào mòn) vùng đỉnh và dấu hiệu đường rãnh mạch bất thường. Các dấu hiệu này tuy ít gặp nhưng khi xuất hiện rất có giá trị trong việc gợi ý chẩn đoán các UMNCĐG và vòm sọ. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy có 8,1% trường hợp có hiện tượng tăng sinh xương, 2,7% bào mòn xương và 6,8% có hiện tượng rãnh mạch bất thường trên phim chụp X quang quy ước.
Đặc biệt, Sindou nhấn mạnh đến giá trị của dấu hiệu rãnh mạch máu bất thường trên phim chụp sọ tư thế nghiêng [137]. Dấu hiệu này hiếm gặp trong các tổn thương nền sọ nhưng khá phổ biến trong các UMNCĐG và các UMN vòm sọ với biểu hiện là sự xuất hiện của các đường vằn, giảm cản quang ở khu vực có UMN. Những đường vằn này có thể do các nhánh của động màng não giữa giãn rộng hoặc là hình ảnh gián tiếp của các tĩnh mạch dẫn lưu bất thường đi từ XTMDT xuống các xoang tĩnh mạch nền sọ.
Hình 4.1. Hình ảnh tăng sinh xương vùng đỉnh trên X quang quy ước (Bệnh nhân Đào Vinh H., số lưu trữ: 293/2008) (Bệnh nhân Đào Vinh H., số lưu trữ: 293/2008)
Hình 4.2. Dấu hiệu đường mạch máu bất thường trên X quang quy ước (hình trái) tương ứng với tĩnh mạch dẫn lưu trên phim chụp mạch số hóa xóa (hình trái) tương ứng với tĩnh mạch dẫn lưu trên phim chụp mạch số hóa xóa
nền (hình phải) (Bệnh nhân Lê Thị L., số bệnh án: 628/2006)
4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính
4.3.2.1. Hình ảnh u màng não lành tính trên cắt lớp vi tính
Trong nhóm nghiên cứu, UMN tăng tỷ trọng chiếm phần lớn (90,6%). Tỷ lệ này cao hơn so với với nghiên cứu của các tác giả như Osborn (1994; 75%), Nguyễn Quốc Dũng (1995; 66,7%), Phạm Ngọc Hoa (2002; 61,4%). Sở dĩ như vậy, có thể là do đối tượng trong nhóm nghiên cứu chỉ là các UMN lành tính, điển hình, không bao gồm các UMN không điển hình hay ác tính như các nghiên cứu khác.
Sau tiêm thuốc cản quang, khối u thường ngấm cản quang mạnh (79,2%), đồng nhất (73,6%). Tỷ lệ này tương tự với thống kê của Nguyễn Quốc Dũng (1995), Phạm Ngọc Hoa (2002), Osborn (1994). Sự không đồng nhất của u là do các thành phần của tổ chức mô trong u khác nhau như sợi,
mạch máu, thượng mô, tạo nang, đóng vôi, hoại tử hay xuất huyết trong u. Hiện tượng thường gặp nhất trong các trường hợp UMN không đồng nhất là sự đóng vôi trong u. Theo Osborn: hình ảnh vôi hóa gợi ý quá trình tiến triển chậm, lành tính của UMN. Các UMN không điển hình hoặc ác tính thường ít đóng vôi hơn.
Trên phim chụp CLVT, các UMN có ranh giới rõ chiếm tỷ lệ 96,2%. Đa phần không phù não hoặc phù quanh u mức độ ít (77,4%). Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Dahnert (1996; 75%), Phạm Ngọc Hoa (2002; 68,8%). Theo Bitzer (1997): UMN kích thước lớn (> 75 cm3), khu trú vùng nền sọ trán hoặc thái dương, u không biệt hóa (UMN ác tính, theo phân loại của TCYTTG) thường có phù não lớn trên CLVT [49]. Mantle và cộng sự (1999) cho rằng có thể dựa vào mức độ phù quanh u trên CLVT để tiên lượng sự tái phát sau PT của các UMN [107].
Hình 4.3. U màng não có phù quanh u mức độ nhiều. (Bệnh nhân Bùi Nguyên T., số lưu trữ: 788/2008) (Bệnh nhân Bùi Nguyên T., số lưu trữ: 788/2008)
Tỷ lệ tăng sinh xương trong nghiên cứu là 18,9%; tương xứng với các kết quả khác của Osborn, Vignaud là 20%. Theo các tác giả này, UMNCĐG cùng với các UMN vòm sọ và các khối UMN nền sọ khác như cánh xương bướm, củ yên… là những vị trí thường hay gặp hiện tượng tăng sinh xương. Vấn đề đặt ra là: hiện tượng tăng sinh xương này là do sự thay đổi của xương trong quá trình tạo u hay do u xâm lấn vào xương? Talacchi (2011) nghiên
cứu mô học trên 24 trường hợp UMN vòm sọ có tăng sinh xương, kết luận rằng sự tăng sinh xương là do sự xâm lấn của u. Việc xác định này rất quan trọng để hoạch định kế hoạch lấy u triệt để cũng như việc lên kế hoạch tạo hình lại hộp sọ khi cần thiết [146].
4.3.2.2. Giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa
Với chế độ CLVT thông thường (lớp cắt dày 0,5-1cm, khảo sát trên bình diện ngang đơn thuần), CLVT có thể không phân biệt được UMNCĐG với UMN liềm đại não hoặc vòm sọ. Mức độ chẩn đoán chính xác của CLVT trong chẩn đoán UMNCĐG của nghiên cứu là 86,8%. Có 7/53 trường hợp trước mổ, chẩn đoán CLVT là UMN vòm sọ hoặc liềm đại não, tuy nhiên chẩn đoán sau PT là UMNCĐG. Nhiều tác giả đã chỉ ra hai hạn chế của CLVT thông thường trong chẩn đoán các UMNCĐG, đó là:
- Các phim CLVT thường cho sự khảo sát trên bình diện ngang (axial) nên nhiều khi có thể khó nhận thấy mối liên quan giữa khối u với XTMDT, chính vì vậy CLVT với các lớp cắt trên bình diện mặt (coronal) và bình diện dọc (sagittal) là sự bổ sung có giá trị cho các lớp cắt bình diện ngang.
- Trên các phim CLVT thông thường rất khó đánh giá được tình trạng của XTMDT cũng như tuần hoàn bên tĩnh mạch, điều này rất quan trọng đối với các PTV trong việc hoạch định kế hoạch cắt bỏ khối u.
Ngày nay với sự phát triển của kỹ thuật ghi hình trên CLVT đã khắc phục được những hạn chế này của CLVT. Zhen và cộng sự (2008) tiến hành nghiên cứu trên 24 UMNCĐG cho thấy, với hệ thống chụp CLVT đa dãy (64 hoặc 320 dãy), các phim CLVT thì tĩnh mạch có tiêm thuốc cản quang (computed tomography venography) có thể cho phép đánh giá chính xác tình trạng XTMDT và tuần hoàn bên tĩnh mạch khu vực u [157]. Cũng liên quan đến CLVT đa dãy thì tĩnh mạch, Brockmann và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 30 người tình nguyện, các tác giả đã xác định được chiều dài, kích thước của XTMDT; bên cạnh đó còn xác định được số lượng tĩnh mạch vỏ não đổ
vào xoang, hướng đổ vào của các tĩnh mạch [55].
4.3.3. Chụp cộng hƣởng từ
4.3.3.1. Hình ảnh u màng não cạnh đường giữalành tính trên phim cộng
hưởng từ
Trong nghiên cứu có 68/74 trường hợp được chụp CHT, chiếm tỷ lệ 91,9%. Ngày nay, CHT được coi là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhất và áp dụng khá phổ biến trong chẩn đoán các bệnh lý não nói chung và UMN nói riêng.
Tín hiệu của các UMN trên các phim CHT không có đối quang từ ít đặc thù. Tín hiệu của u cả trên T1W và T2W có xu hướng gần tương đương với tín hiệu của nhu mô não liền kề. Nghiên cứu cho thấy, trên các phim CHT không có đối quang từ, UMNCĐG lành tính thường có cường độ tín hiệu tăng nhẹ trên chuỗi xung T2W (91,2%), giảm nhẹ trên chuỗi xung T1W (85,3%). Các tỷ lệ này cao hơn so với các nghiên cứu của Trần Đức Tuấn (57,3% đồng tín hiệu trên T2W; 43,6% giảm tín hiệu trên T1W), Trần Văn Việt (68,6% đồng tín hiệu trên T2W; 55,8% giảm tín hiệu trên T1W) [35],[38].
Tuy nhiên, trên các phim CHT có tiêm thuốc đối quang từ, hình ảnh của các UMN khá đặc hiệu với biểu hiện ngấm thuốc đối quang từ mạnh, thuần nhất. Trong nghiên cứu này, 100% các trường hợp ngấm đối quang từ, trong đó 94,1% trường hợp u có ranh giới rõ. Nghiên cứu của Trần Văn Việt (2011) cho thấy 76% các khối u có bờ viền rõ sau khi tiêm thuốc đối quang từ. Sở dĩ số liệu của chúng tôi cao hơn có lẽ vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đơn thuần là UMN lành tính, không bao gồm các UMN không điển hình hay ác tính [38].
Các khối u thường ngấm đối quang từ đồng nhất (75%). Sự không đồng nhất thường là do hai hiện tượng: tạo nang trong u (20,3%) và vôi hóa (10,8%), hiếm gặp hiện tượng chảy máu (1,4%) hay hoại tử trong u (1,4%). Theo Kizana (1996), đây chính là sự khác biệt giữa các UMN lành tính và UMN ác tính [98]. Các khối UMN ác tính gặp chủ yếu là hiện tượng chảy
máu, hoại tử trong u. Tuy nhiên, theo Yamada (2010): UMN dạng nang có thể chẩn đoán nhầm với Glioma ác tính [152].
Hình 4.4. U màng não có nang trên cộng hưởng từ. (Bệnh nhân Nguyễn Thị L., số lưu trữ: 163/2011) (Bệnh nhân Nguyễn Thị L., số lưu trữ: 163/2011)
Dấu hiệu ngoài trục thể hiện tính chất lành tính của UMN, biểu hiện bằng một lớp dịch mỏng ngăn cách u với tổ chức não xung quanh. Sở dĩ có hiện tượng này là do UMN lành tính phát triển từ các tế bào vi nhung mao của màng nhện, đè ép tổ chức não, không xâm lấn vào nhu mô não. Kết quả của nhóm nghiên cứu cho thấy có 57,4% trường hợp có dấu hiệu này trên các phim CHT.
Hình 4.5. Dấu hiệu ngoài trục trên cộng hưởng từ. (Bệnh nhân Đặng Huy L., số lưu trữ: 579/2009) (Bệnh nhân Đặng Huy L., số lưu trữ: 579/2009)
Dấu hiệu “đuôi màng cứng” gặp 69,1% trường hợp trong nhóm nghiên cứu. Theo Takeguchi (2004): dấu hiệu đuôi màng cứng gặp chủ yếu trong các UMN liềm đại não, lều tiểu não và vòm sọ. Đối với các UMNCĐG, dấu hiệu này gặp trong 40% các trường hợp. Dấu hiệu đuôi màng cứng có giá trị trong việc xác định giới hạn phạm vi tổn thương [145].
Hình 4.6. Dấu hiệu đuôi màng cứng.
(Bệnh nhân Nguyễn Thị S, số lưu trữ: 870/2006)
Hiện tượng phù não quanh các khối UMN trên CHT chủ yếu gặp ở mức độ ít (50%), ngoài ra có tới 19,1% trường hợp không có phù quanh u. Theo Bitter, Bitzer: sự phù não quanh u trên CHT (xác định trên chuỗi xung T2W) thường rõ và rộng hơn khi so sánh với CLVT [48],[49]. Một số nghiên cứu đề cập đến nguyên nhân gây phù não quanh u trên các BN UMN. Bitzer (1998), Pitstolesi (2002) cho rằng các yếu tố phát triển nội mạch và sự cung cấp máu của màng mềm là những nguyên nhân chính gây phù não quanh các khối UMN [49],[123]. Chang (2008) cho rằng sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch cũng có thể là nguyên nhân gây phù não quanh u, tuy nhiên việc xác định lưu thông tĩnh mạch trước mổ rất khó khăn [64]. Bên cạnh đó, do tính chất phát triển chậm của khối UMN, nhiều trường hợp mặc dù xoang tĩnh mạch lân cận bị hẹp hoặc tắc nhưng đã có tuần hoàn tĩnh mạch bên bù trừ.
4.3.3.2. Giá trị của cộng hưởng từ phát hiện u xâm lấn xoang tĩnh mạch dọc trên
Giá trị CHT phát hiện u xâm lấn XTMDT được trình bày ở bảng 3.18 với độ nhạy 93,5%, độ đặc hiệu 95,5% và độ chính xác 92,7%. Kết quả này tương xứng với nghiên cứu của Trần Văn Việt, Daniels [38], [69].
Trên CHT, các mạch máu trong não có thể thấy rõ mà không cần tiêm thuốc cản quang nhờ chế độ chụp mạch trong CHT (MRA). Tuy nhiên, chế độ chụp mạch trên CHT thông thường ít có giá trị trong chẩn đoán các UMNCĐG trong việc đánh giá tình trạng XTMDT (hẹp hay tắc hoàn toàn), đặc biệt là tuần hoàn bên tĩnh mạch lân cận u. Ngày nay, với các máy CHT có từ lực cao (1.5 hay 3.0 TESLA), một phương thức chụp CHT rất có giá trị trong chẩn đoán các UMN có liên quan đến các xoang tĩnh mạch (đặc biệt hữu ích cho các UMNCĐG) là chế độ chụp CHT thì tĩnh mạch có tiêm thuốc cản quang (contrast-enhanced MR venography). Theo Farb, Bozzao (2005): trên các phim CHT tĩnh mạch não, có thể xác định được những vấn đề liên quan đến các UMNCĐG:
- Tình trạng XTMDT: tắc, bán tắc hay lưu thông bình thường. - Phạm vi tắc (tính bằng cm).
- Số lượng tĩnh mạch bàng hệ đổ vào XTMDT trong khu vực trước và sau u 2 cm, trong những trường hợp XTMDT tắc hoàn toàn hoặc bị chèn ép [54],[73].
Những thông tin trên rất có giá trị giúp các PTV hoạch định kế hoạch trước mổ. Bozzao (2005) trong một nghiên cứu đánh giá vai trò của CHT tĩnh mạch trong việc hoạch định chiến thuật mổ trên 23 UMNCĐG, tác giả có so sánh các dấu hiệu trên các phim CHT thì tĩnh mạch có tiêm thuốc cản quang và quan sát trong mổ cho thấy giá trị chẩn đoán tình trạng XTMDT của CHT tĩnh mạch có độ nhạy là 100%, tình trạng tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch là 87%. Chính vì vậy, cho đến nay nhiều tác giả khuyên nên tiến hành chụp
CHT tĩnh mạch có tiêm thuốc cản quang trước mổ như là một xét nghiệm thường quy cho các UMNCĐG [54].
4.3.4. Chụp động mạch não
4.3.4.1. Hình ảnh u màng não cạnh đường giữatrên phim chụp mạch số
hóa xóa nền
Kết quả của nghiên cứu cho thấy 84,1% trường hợp tăng sinh mạch nhiều. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Kizana (1996; 78% ); Trần Văn Việt (2011; 83,7%). Nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt nhiều về mức độ tăng sinh mạch ở những nhóm u có kích thước khác nhau (bảng 3.21), phù hợp với nhận xét của Trần Văn Việt (2011) [38].
Bảng 3.19 cho thấy nguồn nuôi chủ yếu của các khối UMNCĐG là từ động mạch màng não giữa (93,7%); trong đó có 11,1% trường hợp được nuôi từ động mạch màng não giữa hai bên. Hattori (2005) cho rằng các khối UMN vùng liên bán cầu như UMN liềm đại não, UMNCĐG có thể còn được nuôi bằng các nhánh màng não bên đối diện [87]. Nghiên cứu cũng cho thấy có 49,2% trường hợp còn được nuôi bởi các nhánh màng mềm xuất phát từ các nhánh của động mạch mắt, động mạch quanh chai hoặc viền chai thuộc động mạch não trước. Theo Maiuri (1998): các UMNCĐG vị trí 1/3 trước, ngoài các nguồn nuôi từ các động mạch màng não còn được nuôi chủ yếu bởi các nhánh màng mềm của động mạch não trước hoặc động mạch mắt [106].
Hình 4.7. U màng não cạnh đường giữa được cấp máu từ động mạch màng não giữa hai bên.
(Bệnh nhân Bùi Nguyên T., số lưu trữ: 788/2008)
Căn cứ vào sự phân bố các nguồn mạch nuôi u, các UMN được chia thành 4 kiểu (bảng 3.20). Kết quả có 93,7% trường hợp thuộc kiểu I và II. Điều đó cho thấy các UMNCĐG được nuôi chủ yếu bởi các nguồn màng não từ động mạch cảnh ngoài.
Trong số được chụp mạch của nghiên cứu, 73% trường hợp có xâm lấn XTMDT, trong đó 33,3% tắc hoàn toàn XTMDT. Tương ứng với đó có 41,3% trường hợp xuất hiện tuần hoàn tĩnh mạch bên. Theo Oka K. (1994) và Sindou (2005), sự xuất hiện tuần hoàn tĩnh mạch bên có giá trị rất quan trọng trong việc hoạch định kế hoạch PT: cắt bỏ triệt để u cùng xoang hay để lại phần u thâm nhiễm xoang cũng như có cần thiết tái tạo tuần hoàn tĩnh mạch sau khi cắt bỏ u hay không? [114],[137].
Hình 4.8. Phim chụp mạch u màng não cạnh đường giữa thì tĩnh mạch (mũi tên trắng: XTMDT bị tắc, mũi tên đen: tuần hoàn bên tĩnh mạch) (mũi tên trắng: XTMDT bị tắc, mũi tên đen: tuần hoàn bên tĩnh mạch)
(Bệnh nhân Trần Thị Th., số lưu trữ: 567/2007)
4.3.4.2. Giá trị của chụp mạch não trong chẩn đoán các u màng não cạnh đường giữa
Với sự xuất hiện và phát triển nhanh chóng của các kỹ thuật CLVT và CHT, vấn đề giá trị chụp mạch não trong chẩn đoán các UMN có nhiều tranh luận. Nhiều tác giả cho rằng, chụp mạch não trước mổ có những giá trị nhất định mà các biện pháp khác không thể thay thế được. Kawase chỉ định chụp mạch cho tất cả các UMN vì cho rằng chụp mạch số hóa xóa nền là phương tiện chẩn đoán quan trọng nhằm tiên lượng chảy máu trong mổ. Theo Sindou, đối với các UMNCĐG, chỉ định chụp mạch trong những trường hợp sau:
- Các u ở vị trí 1/3 giữa và 1/3 sau, để xác định tình trạng XTMDT và tuần hoàn tĩnh mạch bên lân cận.