màng não cạnh đƣờng giữa
Khái quát vai trò của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán UMNCĐG:
- Chụp X quang sọ quy ước có giá trị thấp nhưng có vai trò gợi ý cho thầy thuốc lâm sàng tuyến cơ sở khi BN đến khám.
- Chụp CLVT có vai trò trong chẩn đoán xác định vị trí, kích thước, mật độ của khối u.
- Chụp CHT có giá trị hơn hẳn trong việc xác định tính chất, mật độ, phạm vi của khối u; mức độ phù não quanh u. Đặc biệt, CHT có giá trị xác định mối liên quan của khối u với XTMDT.
- Chụp mạch não có giá trị xác định nguồn mạch nuôi khối u, đặc biệt có giá trị trong đánh giá tình trạng XTMDT, tuần hoàn tĩnh mạch. Đối với các khối u lớn, tăng sinh mạch thông qua chụp mạch tiến hành TMCLTM giúp giảm lượng máu mất trong PT, đồng thời giúp cho việc lấy u dễ dàng hơn.
1.6. Điều trị u màng não cạnh đƣờng giữa
1.6.1. Khái quát quan điểm điều trị u màng não cạnh đƣờng giữa
Theo Lee (2008): Nhìn một cách tổng quát, các biện pháp điều trị các UMN lành tính nói chung và UMNCĐG nói riêng bao gồm: theo dõi, phẫu thuật (PT), xạ trị (đơn thuần hoặc được sử dụng như một biện pháp bổ sung sau PT). Cho tới nay, vai trò của hóa trị liệu được xác định là ít hiệu quả và ít được phát triển áp dụng.
Do UMNCĐG lành tính phát triển chậm nên việc can thiệp khẩn cấp thường ít khi đặt ra. Việc vạch kế hoạch điều trị cuối cùng phải được hoạch định dựa trên từng BN với các yếu tố: tuổi, tình trạng chung của BN, vị trí và kích thước khối u, các triệu chứng và các thiếu hụt thần kinh do u gây ra, những mong muốn của BN sau khi đã thảo luận bàn bạc kỹ tất cả các biện pháp điều trị.
1.6.2. Theo dõi
Theo Black (2007), Lee (2008): PT không phải cần thiết đối với tất cả các UMN [52],[104]. Theo dõi đơn thuần định kỳ (hàng năm), kiểm tra các dấu hiệu thần kinh và bằng CHT được coi là phù hợp đối với các BN tuổi cao, đặc biệt đối với các trường hợp không có triệu chứng hoặc triệu chứng không đáng kể. Bên cạnh đó, việc theo dõi các UMNCĐG được coi là phù hợp đối với các trường hợp sau bất kể tuổi tác của người bệnh: 1, UMNCĐG không có triệu chứng hoặc triệu chứng không đáng kể (ví dụ, UMNCĐG chỉ gây nên các cơn động kinh nhẹ không điển hình như vắng ý thức hoặc giật nhẹ mặt, tần suất thấp, đáp ứng với các thuốc chống động kinh…). 2, U nhỏ phát hiện tình cờ, không có phù não quanh u.
Tuy nhiên, theo nhiều tác giả: nguy cơ của PT có thể tỷ lệ thuận với kích thước khối u, trong khi cơ hội cắt bỏ triệt để khối u lại tỷ lệ nghịch với kích thước của khối u ở tất cả các vị trí của u. Ví dụ, điều dễ thấy rằng PT lấy bỏ một khối UMNCĐG chưa xâm lấn đến XTMDT dễ hơn nhiều khi khối u
đã xâm lấn xoang. Chính vì vậy, đề xuất ban đầu của việc theo dõi là phải đánh giá cẩn thận, đặc biệt là các BN trẻ tuổi, cân nhắc được các nguy cơ tiềm tàng trong tương lai khi u phát triển kích thước và sự ảnh hưởng đến các cấu trúc mạch máu, thần kinh lân cận.
1.6.3. Điều trị phẫu thuật
1.6.3.1. Các nguyên tắc phẫu thuật
Theo Black (2007): PT là sự lựa chọn điều trị cho hầu hết các UMN nói chung và các UMNCĐG nói riêng. Mục đích chính của PT bao gồm:
1, Cắt bỏ toàn bộ u (nếu có thể), bằng cách đó có thể chữa khỏi bệnh cho BN hoặc làm thay đổi sự phát triển tự nhiên của bệnh.
2, Phục hồi hoặc làm cải thiện các triệu chứng hoặc thiếu hụt thần kinh do u gây ra.
Đối với UMNCĐG ở vị trí 1/3 giữa và 1/3 sau, khi XTMDT không bị tắc hoàn toàn, việc cắt bỏ triệt để u là không thể thì mục đích của PT là xác định bản chất mô bệnh học và giảm bớt tố đa kích thước u trong khả năng có thể (nhỏ tối đa dưới 3 cm đường kính) để chuẩn bị cho xạ phẫu.
Hiện nay, với sự phát triển của các hệ thống xạ phẫu cũng như bản chất lành tính của khối u, hầu hết các tác giả đều xác định nguyên tắc PT đối với các UMNCĐG nói riêng và UMN nói chung là: mục đích PT lấy triệt để toàn bộ u phải cân bằng với nguyên tắc cơ bản là “không làm nặng thêm” tình trạng thần kinh của BN[51],[104],[141].
1.6.3.2. Các quan điểm phẫu thuật
Theo Lee (2008), những quan điểm mang tính nguyên tắc đã được thống nhất trong việc PT các UMNCĐG:
1, Đối với các UMNCĐG việc quan trọng là phải bảo tồn các tĩnh mạch cầu nối trung tâm dẫn lưu vào xoang, đặc biệt nhóm tĩnh mạch trung tâm liên quan đến 1/3 giữa XTMDT.
nguyên vẹn hay chỉ bị tắc một phần).
3, Có thể cắt bỏ hoàn toàn XTMDT khi bị tắc hoàn toàn, nếu tuần hoàn bên tĩnh mạch tốt.
Theo nguyên tắc này, đối với các khối u ở 1/3 trước, việc cắt bỏ toàn bộ khối u bao gồm cả XTMDT và liềm đại não có thể được thực hiện, ngay cả khi xoang vẫn còn hoạt động. Đối với các khối UMNCĐG ở 1/3 giữa và 1/3 sau không xâm lấn XTMDT, khả năng PT triệt để u không có nhiều bàn cãi. Tuy nhiên, vẫn còn tranh cãi về một số vấn đề liên quan đến tính triệt để của PT đối với các khối UMNCĐG 1/3 giữa và 1/3 sau khi xoang tĩnh mạch còn lưu thông, đó là:
1- Cắt triệt để khối u, bao gồm cả phần thâm nhiễm vào xoang rồi tái tạo xoang.
Có nhiều cách tái tạo xoang tĩnh mạch đã được các tác giả đề cập như Hakuba, Brotchi, Sindou bằng các vật liệu khác nhau: cân hoặc mảnh ghép tĩnh mạch tự thân, cân nhân tạo hay bằng các ống Silicon… Bên cạnh đó, Sindou còn thực hiện kỹ thuật nối tắt (by pass), nối XTMDT phía trước u với tĩnh mạch cảnh ngoài trước khi tiến hành cắt bỏ u (hình 1.11) [136].
2- Cắt toàn bộ khối u, để lại phần u thâm nhiễm vào xoang (sau đó điều trị củng cố bằng xạ phẫu).
Với sự phát triển mạnh mẽ của lĩnh vực xạ phẫu, sự kết hợp PT và xạ phẫu trong điều trị UMNCĐG đã cho những kết quả khả quan, đặc biệt là chất lượng cuộc sống của BN sau điều trị. Chính vì vậy, quan điểm “cắt toàn bộ khối u, để lại phần u thâm nhiễm vào xoang, sau đó điều trị củng cố bằng xạ phẫu” được nhiều tác giả lựa chọn trong những năm gần đây [51],[60],[144].
Theo quan điểm này, đối với các khối UMNCĐG ở 1/3 giữa hoặc 1/3 sau, XTMDT bị xâm lấn song còn lưu thông (bờ của xoang bị xâm lấn), nó có thể được mở bằng việc lấy các mảnh u còn sót lại và bờ của thành xoang, sau đó khâu phục hồi thành xoang bằng các mối chỉ vắt. Đối với các khối u ở 1/3
giữa hoặc 1/3 sau, xoang bị xâm lấn diện rộng nhưng vẫn lưu thông, phần u bám vào thành xoang phải để lại. Với sự trợ giúp của kính vi phẫu, việc đánh giá tình trạng XTMDT cũng như việc sửa chữa xoang có thể được thực hiện.
A B Hình 1.11. Các kỹ thuật tái tạo tuần hoàn tĩnh mạch
A: Kỹ thuật tái tạo xoang tĩnh mạch màng cứng B: Kỹ thuật nối tắt (nối XTMDT với tĩnh mạch cảnh ngoài)
*Nguồn: Theo Sindou M. (2000) [137]
Trong PT các UMNCĐG, bên cạnh khó khăn lớn nhất là việc bảo vệ tuần hoàn tĩnh mạch, một số yếu tố được xem là có ảnh hưởng đến kết quả điều trị đã được nhấn mạnh đến trong nhiều nghiên cứu, đó là: vị trí, kích thước, mật độ u và mức độ tăng sinh mạch trong u. Các khối u ở vị trí 1/3 giữa và 1/3 sau thường khó khăn hơn so với vị trí 1/3 trước do phạm vi vén não không được nhiều. Theo Kanno: phạm vi vén não ở vị trí 1/3 giữa không quá 1,5 cm vì nếu vén mạnh có thể gây dập, tổn thương vùng não chức năng (tiểu thùy cạnh trung tâm). Sughrue (2011): Việc sử dụng các hệ thống dao cắt siêu âm như Sonopet hay Sonosurg có thể giúp ích trong việc làm giảm sang chấn PT đối với các vùng não lân cận. Thông thường, các UMN thường có mật độ chắc, tăng sinh mạch. Kai (2002) cho rằng: TMCLTM rất hữu ích, không những có tác dụng làm giảm lượng máu nuôi u mà còn làm cho u “mềm” hơn, giúp cho việc lấy u trở nên dễ dàng hơn, ít phải vén não hơn.
1.6.4. Điều trị tia xạ
1.6.4.1. Khái quát vai trò của điều trị tia xạ
Điều trị tia xạ là một biện pháp điều trị quan trọng đối với các khối u não lành tính và ác tính. Những tiến bộ gần đây của công nghệ máy tính, kỹ thuật ghi hình và các kỹ thuật điều trị tia xạ đã làm cải thiện đáng kể khả năng đưa những liều xạ lớn vào trong khối u, trong khi hạn chế được tổn thương cho tổ chức não xung quanh. Điều này làm giảm các biến chứng và làm tăng khả năng kiểm soát tại chỗ. Cùng với đó, khái niệm xạ phẫu (radiosurgery) (PT bằng tia xạ) được ra đời với nguyên lý: dùng những chùm tia xạ năng lượng lớn, độ tập trung cao tiêu diệt các tế bào u.
Nói chung, xạ trị ngày càng đóng một vai trò quan trọng trong toàn bộ chiến lược điều trị các BN UMN. Việc ứng dụng xạ trị như một biện pháp bổ trợ hoặc điều trị cơ bản rất có giá trị trong việc kết hợp các phương pháp điều trị. Các biện pháp xạ trị cải tiến như xạ phẫu lập thể, xạ trị điều biến liều, xạ phẫu phân liều, xạ trị áp sát… thể hiện là những lựa chọn điều trị đầy triển vọng.
1.6.4.2. Các hệ thống xạ trị được áp dụng điều trị u màng não
a, Xạ phẫu lập thể
Năm 1951, Lars Leksell đã đưa ra thuật ngữ “xạ phẫu lập thể”, chỉ việc đưa duy nhất một liều phóng xạ lớn vào khối u có kích thước nhỏ bằng cách tập trung rất nhiều chùm tia không đồng phẳng tại khối u. Ngày nay, có ba loại chính của xạ phẫu lập thể được áp dụng, đó là sử dụng chùm hạt nặng tích điện (chùm proton), sử dụng tia gamma (từ nguồn Cobalt-60), và sử dụng các chùm photon năng lượng cao từ các máy gia tốc tuyến tính (LINACs). Trong vòng 10 năm trở lại đây, xạ phẫu lập thể càng ngày càng trở thành một lựa chọn phổ biến trong điều trị các UMN kích thước nhỏ dưới 3 cm đường kính. Kỹ thuật này có những ưu điểm hơn so với PT bởi một số lý do: đây là kỹ thuật xâm nhập tối thiểu, không cần gây mê và BN có thể được điều trị
ngoại trú. Thêm vào đó, kỹ thuật này tránh được nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng ít nhất và có thể cho thời gian hồi phục nhanh nhất.
Dao Gamma (Elekta Instruments, Atlanta, GA) là máy chuyên dụng để thực hiện xạ phẫu lập thể, máy này dùng 201 nguồn Cobalt-60 đặt trên một vòm hình bán nguyệt bao quanh đầu BN. Các kết quả ban đầu của xạ phẫu dùng dao Gamma đạt được rất đáng khích lệ.
Các hệ thống máy gia tốc chuyên dụng và cải tiến cũng được sử dụng thường xuyên trong xạ phẫu lập thể. Để tạo ra được nhiều chùm tia hội tụ thì bàn điều trị và thân máy phải quay quanh một tâm hay thể tích điều trị. Cách làm này giúp tạo ra đặc tính giảm nhanh về liều xạ bên ngoài khối u trong kỹ thuật xạ phẫu lập thể. Kết quả điều trị của hệ thống LINAC tương đương với kết quả điều trị bằng dao Gamma. Hakim và cộng sự đã thông báo 106 trường hợp UMN lành tính được điều trị bằng hệ thống xạ phẫu LINAC. Tỷ lệ kiểm soát sự phát triển của khối u trong thời gian 5 năm là 89,3%.
b, Xạ phẫu phân liều (hay xạ trị lập thể)
Dựa trên các kết quả đáng khích lệ của xạ phẫu lập thể cũng như theo dõi tác dụng phụ của xạ phẫu đối với nhu mô não lành xung quanh, các nhà nghiên cứu đã phát triển một kỹ thuật gọi là “xạ phẫu lập thể phân liều” (FSR) hoặc “xạ trị lập thể” (SRT). Kỹ thuật này được xây dựng dựa trên sự kết hợp tính chính xác của xạ phẫu lập thể với hiệu quả sinh học phóng xạ của sự phân liều. Một hệ thống xạ phẫu phân liều đang được áp dụng phổ biến trên lâm sàng đó là hệ thống Cyber Knife. Không giống như các phương pháp khác đòi hỏi phải dùng khung cố định đầu xâm nhập tối thiểu, với phương pháp này BN có thể được cố định bằng một khung không xâm nhập và có thể lặp lại việc cố định. Chính ưu điểm này mà hệ thống Cyber Knife còn được áp dụng điều trị cho các khối u ngoài não khác như: u phổi, u gan, u tuyến tiền liệt…
Hình 1.12. Hệ thống điều trị xạ phẫu Cyber Knife*Nguồn: Theo Sheehan J.P. (2010) [134] *Nguồn: Theo Sheehan J.P. (2010) [134]
1.6.4.3. Thời điểm xạ trị
Mặc dù các nghiên cứu đã cho thấy xạ trị làm giảm khả năng tái phát u sau PT cắt gần hoàn toàn khối u và đạt kết quả tốt giống như việc cắt bỏ toàn bộ khối u, song thời điểm cần thực hiện xạ trị vẫn còn nhiều bàn cãi. Do tác dụng phụ tiềm tàng của xạ trị và tính chất tồn tại kéo dài tự nhiên của bệnh, một số ý kiến cho rằng sẽ hợp lý hơn là chỉ xạ trị khi khối u tái phát. Một số ý kiến khác cho rằng nên xạ trị ngay bởi vì bất kỳ một sự trì hoãn nào đều rút ngắn thời gian sống, giảm khoảng thời gian giữa các lần tái phát, tăng nguy cơ ác tính hóa, giảm khả năng tác dụng của xạ trị do sự tăng thể tích của khối u gây ra. Dựa trên các kết quả trên 203 UMNCĐG lành tính, nhóm Nghiên cứu UMN điều trị dao gamma (Gamma Knife Meningioma Study Group) đã kiến nghị nên xạ trị phẫu ngay sau PT càng sớm càng tốt nếu khối u còn sót lại sau PT.
Với sự phát triển mạnh mẽ của các hệ thống xạ phẫu, trên nguyên tắc đề cao chất lượng cuộc sống của BN, đặc biệt là các khối u lành tính, khuynh hướng kết hợp PT với xạ phẫu hiện nay đã được áp dụng khá phổ biến cho các UMN nói chung và UMNCĐG nói riêng. Năm 1998, Kondziolka đã đề
xuất chiến thuật điều trị UMNCĐG, chiến thuật này nhận được đa số ý kiến tán thành trên thế giới [100].
Hình 1.13. Chiến thuật điều trị u màng não cạnh đường giữa.
* Nguồn: Theo Kondziolka, (1998) [100]
1.7. Tái phát sau phẫu thuật, thái độ xử trí
Cũng giống như bất kỳ một loại u nào, nếu như một phần khối UMN phải để lại sau lần PT đầu tiên thì chắc chắn nó sẽ bị tái phát. Tuy nhiên, ngay cả khi PTV cho rằng đã cắt bỏ triệt để khối u, vẫn có thể có sự tái phát u (tỷ lệ này dao động từ 9 đến 14%, sau PT 5 năm). Sự tái phát xuất phát hoặc từ những phần không được phát hiện trong PT, hoặc từ những phần rất nhỏ ở gốc u, hoặc từ một đám tế bào biểu mô màng não (meningotheliomatous cells) tập trung ở phần màng cứng lân cận. Liên quan đến vấn đề này, Borovich đã chỉ ra rằng, một khối UMN đơn thuần có thể chỉ là một sự thể hiện rõ nhất
trong một khu vực màng cứng bị tổn thương, mà khu vực này có thể lan rộng ra phần màng cứng xung quanh u 4 cm.
Tỷ lệ tái phát UMN lành tính, điển hình phụ thuộc nhiều vào mức độ triệt để của PT. Nghiên cứu của Sindou (2003), với nỗ lực cắt bỏ triệt để u và xoang bị xâm lấn thì tỷ lệ tái phát của nhóm nghiên cứu là 4%. Tuy nhiên, theo y văn, tỷ lệ tái phát sau PT hoặc phát triển tiếp theo của UMNCĐG nói chung là đáng kể, dao động từ 16% đến 25%.
Trước kia, khi lĩnh vực xạ phẫu chưa phát triển mạnh mẽ, liên quan đến sự tái phát u, quan điểm chủ yếu vẫn là PT lại. Trong số 34 BN tái phát sau PT của Giombini, 27 trường hợp được PT lại. Trong số đó có 1 trường hợp tử vong do PT, 11 trường hợp do tái phát lần thứ hai hoặc tiếp tục phát triển, và