- Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT:
1.3.3.Các yếu tố cơ bản của kiểm soát nội bộ hoạt động thu, chi Bảo hiểm
y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội
Để đảm bảo mục tiêu đề ra, để KSNB việc thực hiện chính sách BHYT, ngành BHXH cần thực hiện các yếu tố sau để kiểm soát hoạt động thu, chi và quản lý quỹ BHYT, cụ thể (Thủ tƣớng Chính phủ, 2016, BHXH Việt Nam, 2017; BHXH Việt Nam, 2019):
Thứ nhất: Về môi trường kiểm soát
Môi trƣờng kiểm soát là nền tảng cho việc thiết kế và vận hành KSNB trong hoạt động thu, chi và quản lý quỹ BHYT tại cơ quan BHXH. Các yếu tố về môi trƣờng kiểm soát tác động trực tiếp đến KSNB trong hoạt động thu, chi và quản lý quỹ BHYT, cụ thể nhƣ sau:
- Một là, Sự liêm chính và các giá trị đạo đức:
Sự liêm chính và giá trị đạo đức là yếu tố cấu thành quan trọng của môi trƣờng kiểm soát. Nó ảnh huởng đến tính hiệu quả của việc thiết kế, quản lý và giám sát các thành phần khác của kiểm toán nội bộ. Một trong những biểu hiện của tính chính trị và giá trị đạo đức là các chuẩn mực đạo đức do nhà quản lý ban hành và áp dụng bởi các thành viên trong đơn vị. Ðể ngăn ngừa các sai phạm, đặc biệt là gian lận, nhà quản lý cần nỗ lực, cố gắng giảm bớt hoặc loại bỏ các động cơ và sự cám dỗ có thể khiến cho nhân viên trong đơn vị có những hành động không trung thực, trái luật pháp và trái đạo lý. Các giá trị đạo đức cần đuợc tuyên truyền rộng rãi đến nhân viên thông qua các văn bản quy định về đạo đức, chuẩn mực ứng xử.
Sự liêm chính và các giá trị đạo đức là nhân tố quan trọng của KSNB, nó tác động đến việc thiết kế, thực hiện và giám sát các nhân tố ảnh hƣởng khác đến KSNB. Sự hữu hiệu của KSNB không chỉ tạo ra ở ngƣời quản lý mà
còn là tất cả nhân viên trong đơn vị bằng việc xây dựng các thủ tục kiểm soát để ngăn ngừa những rủi ro xuất phát từ sự thông đồng của ngƣời thực hiện chế độ chính sách với các đối tƣợng tham gia.
- Hai là, Năng lực nhân viên:
Cán bộ, công chức, viên chức ngành BHXH phải có một trình độ chuyên môn, nghiệp vụ vững vàng, kinh nghiệm công tác, năng lực tốt thông qua việc cơ quan BHXH luôn thƣờng xuyên mở các lớp bồi dƣỡng, tập huấn nghiệp vụ cho công chức, viên chức. Việc tuyển dụng nhân sự thông qua công tác thi tuyển nhằm lựa chọn đƣợc những ngƣời có năng lực để thực hiện công tác đƣợc giao. Ngoài ra, cơ quan BHXH cũng thƣờng xuyên kiểm tra đánh giá năng lực phẩm chất của viên chức để hạn chế những rủi ro xuất phát từ sự thông đồng hoặc sai sót từ chính viên chức BHXH đối với ngƣời tham gia BHXH.
- Ba là, Triết lý quản lý và phong cách điều hành của nhà quản lý:
Nhà lãnh đạo phải đƣa ra quan điểm rõ ràng về mục tiêu chung của hoạt động BHYT là chủ yếu phục vụ ngƣời tham gia BHYT, thực hiện chính sách chính trị của Chính phủ. Ban lãnh đạo cơ quan BHXH thƣờng xuyên nghiên cứu cẩn thận các rủi ro trong hoạt động của đơn vị khi có sự thay đổi, bổ sung kế hoạch thu chi và các chế độ chính sách mới. Khi phát hiện những sai sót trong công tác kế toán hoặc các khâu nghiệp vụ thu - chi quản lý quỹ BHYT sẵn sàng điều chỉnh những sai sót trọng yếu trên báo cáo tài chính, nhằm để lập đƣợc báo cáo tài chính trung thực và hợp lý. Luôn duy trì việc báo cáo thƣờng xuyên kịp thời lên cơ quan quản lý trực tiếp là BHXH Việt Nam và các cơ quan quản lý gián tiếp của Nhà Nƣớc.
- Bốn là, Cơ cấu tổ chức:
BHXH Việt Nam đƣợc Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ quyền hạn và cơ cấu tổ chức theo Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày 05 tháng 01
năm 2016. Tại từng thời điểm, cơ quan BHXH có chức năng, nhiêm vụ quyền hạn và cơ cấu tổ chức phù hợp với đặc điểm quy mô hoạt động. Tuy nhiên do điều kiện kinh tế xã hội càng ngày càng phát triển nên cơ quan BHXH định kỳ có rà soát, đánh giá lại cơ cấu tổ chức để kịp thời điều chỉnh phù hợp với nhiệm vụ. Có sự phân chia trách nhiệm và quyền hạn cho từng cán bộ, viên chức trong hoạt động và có sự kiểm tra giám sát lẫn nhau. Có văn bản quy định chính sách và thủ tục để cụ thể hóa hoạt động của từng bộ phận trong đơn vị.
- Năm là, Chính sách nhân sự:
Để thực hiện mục tiêu trong hoạt động BHXH, nhà lãnh đạo phải đƣa ra những hệ thống văn bản thống nhất, quy định chi tiết việc tuyển dụng, đào tạo, đánh giá nhân viên, đề bạt, trả lƣơng, phụ cấp khen thƣởng cụ thể, từ đó xác định đúng đắn yêu cầu năng lực, thái độ làm việc của từng vị trí trong đơn vị, đảm bảo công việc đúng ngƣời, đúng chuyên môn tạo hoàn thành tốt công việc đƣợc giao. Ngoài ra nhà lãnh đạo cũng cần có những chính sách tiêu chuẩn khen thƣởng và biện pháp kỹ luật rõ ràng để khuyến khích nhân viên trong công tác.
Như vậy, môi trƣờng kiểm soát bao gồm toàn bộ những nhân tố ảnh hƣởng đến quá trình thiệt kế, vận hành và xử lý dữ liệu của KSNB trong đơn vị, trong đó nhân tố quan trọng và chủ yếu là nhận thức của hoạt động kiểm tra, kiểm soát và điều hành hoạt động của nhà quản lý lãnh đạo.
Thứ hai, về đánh giá rủi ro:
Rủi ro là những sự kiện làm cho mục tiêu của tổ chức không đạt đƣợc. Rủi ro trong thực hiện chính sách BHYT liên quan đến tổ chức bảo hiểm gồm cả bên trong và bên ngoài. Rủi ro chủ yếu phát sinh trong hoạt động thu, chi BHYT, cụ thể:
động và đơn vị BHXH.
- Rủi ro chi BHYT: Xuất phát từ ngƣời bệnh, cơ sở khám chữa bênh. Ngoài xuất phát từ chính năng lực và đạo đức của nhân viên trong ngành
BHXH, thì rủi ro về thu BHXH do các đơn vị nợ, chậm đóng, cung cấp thông tin về ngƣời lao động không đúng…; rủi ro về chi BHYT do sai sót trong khám chữa bệnh không đúng bệnh, làm giả hồ sơ bệnh án, khai báo tình trạng bệnh không đúng sự thật nhằm mục đích lạm dụng quỹ BHYT.
Đồng thời, trong hoạt động quản lý quỹ BHYT cũng cần cân đối giữa nguồn thu và chi BHYT. Với tỷ lệ thu BHYT nhƣ hiện nay, nếu nguồn quỹ BHYT không có một sự quản lý chặt chẽ và đầu tƣ đúng đắn, an toàn thì trong tƣơng lai nguy cơ vỡ quỹ BHYT là điều khó tránh khỏi.
Thứ ba, Về hoạt động kiểm soát:
Hoạt động kiểm soát bao gồm các chính sách kiểm soát và thủ tục kiểm soát; những nguyên tắc cơ bản, những quy định cụ thể để thực hiện chính sách BHYT. BHXH Việt Nam là đơn vị trực thuộc Chính phủ nên mọi hoạt động kiểm soát đƣợc quy định chặt chẽ thông qua các văn bản Luật, các Thông tƣ, Nghị định của Chính phủ, của các Bộ/Ban ngành có liên quan. Việc thực hiện chính sách BHYT có sự ủy quyền xét duyệt, phân công, phân nhiệm cụ thể. Căn cứ vào các quy trình quy định để đánh giá việc tuân thủ các quy trình, hoạt động và hiệu quả hoạt động thông qua việc xác minh, đối chiếu việc thực hiện chính sách BHYT theo quy trình nghiệp vụ đề ra nhằm hạn chế một cách thấp nhất rủi ro, sai phạm xảy ra hoặc phát hiện rủi ro, sai phạm để kịp thời xử lý và giải quyết. Có nhiều loại hoạt động kiểm soát khác nhau ở từng cấp quản lý trong tổ chức; tuy nhiên, tùy theo từng hoạt động kiểm soát đƣợc quy định đƣợc áp dụng theo đúng các nguyên tắc trong thực tế hoạt động của ngành BHXH.
nếu thực hiện tốt sẽ tránh đƣợc những rủi ro, sai phạm xuất phát từ bên trong nội bộ ngành BHXH.
Thứ tư, Về thông tin và truyền thông:
Thông tin và truyền thông là yếu tố quan trọng nhằm hỗ trợ quá trình ra quyết định của các cấp quản lý, thông qua việc cung cấp thông tin để hoạch định, tổ chức thực hiện và kiểm soát hoạt động của đơn vị theo các mục tiêu đã xác định. Đối với hoạt động thực hiện chính sách BHYT, vai trò của thông tin vô cùng quan trọng, do các thông tin của ngƣời tham gia BHYT luôn đƣợc cập nhật thay đổi thƣờng xuyên, mang tính lâu dài với khối lƣợng thông tin ngày càng nhiều; do đó, đòi hỏi tất cả các nghiệp vụ phải lập đầy đủ các chứng từ, sổ sách ghi chép, dữ liệu thông tin lƣu trữ đầy đủ về quá trình thu, chi và quản lý quỹ BHYT. Thông tin đƣợc cung cấp một khi đƣợc truyền đi phải đảm bảo thích hợp, kịp thời, chính xác.
Đồng thời, hoạt động thực hiện chính sách BHYT là hoạt động có mối liên hệ với nhiều đối tƣợng, tổ chức khác nhau; do vậy, yêu cầu về thông tin là quan trọng và chi tiết, cụ thể cho từng đối tƣợng. Các thông tin về BHYT phải đƣợc trao đổi, tiếp nhận và truyền đạt thành những kênh thông tin cụ thể, chính thức bằng cách truyền đạt, báo cáo từ cấp trên xuống và từ cấp dƣới lên, và kể cả từ các Sở ngành liên quan. Qua đó, mọi cấp quản lý và nhân viên BHXH đều biết và hiểu đƣợc nhiệm vụ, kết quả công việc mình đã thực hiện đƣợc đánh giá ra sao và cần đƣợc cải tiến nhƣ thế nào.
Thứ năm, hoạt động giám sát:
Hoạt động giám sát đƣợc thực hiện thƣờng xuyên và định kỳ tại cơ quan BHXH nhằm đánh giá chất lƣợng, hiệu quả hoạt động KSNB và điều chỉnh cho phù hợp.
Cơ quan BHXH hoạt động dựa trên mối quan hệ giữa ngƣời lao động, chủ sử dụng lao động; ngƣời tham gia tự nguyện, thực hiện công tác ASXH,
quản lý nguồn quỹ BHXH, BHYT, BHTN; do vậy, việc giám sát hoạt động thu, chi và quản lý quỹ BHYT luôn đƣợc thực hiện nhằm đảm bảo cho hoạt động của BHYT luôn thực hiện đầy đủ, đúng với trách nhiệm chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn đƣợc giao, hạn chế những sai phạm. Việc giám sát thƣờng xuyên hoạt động thu, chi quỹ BHYT cũng giúp cho cơ quan BHXH thu thập thông tin, kiểm tra, xử lý và điều chỉnh kịp thời những vƣớng mắc từ các đơn vị BHXH trực thuộc, nhân viên trong ngành BHXH, đơn vị sử dụng lao động, ngƣời lao động, ngƣời tham gia tự nguyện và các Sở ngành liên quan.