- Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT:
2.3.2.Nhận diện các rủi ro trong hoạt động thu, chi Bảo hiểm y tế
THỊ XÃ HOÀI NHƠN, TỈNH BÌNH ĐỊNH
2.3.2.Nhận diện các rủi ro trong hoạt động thu, chi Bảo hiểm y tế
Thứ nhất, đối với các rủi ro về thu BHYT:
Công tác thu BHYT có vai trò rất quan trọng, quyết định đến sự tồn tại và phát triển đối với hoạt động BHYT. Nguồn thu BHYT càng mạnh thì việc đảm bảo nguồn quỹ để phục vụ cho công tác khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân càng thuận tiện. Trong công tác thu BHYT đòi hỏi phải thực hiện nguyên tắc thu đúng, thu dủ, thu kịp thời, đảm bảo tính khoa học và tạo diều kiện thuận lợi cho nguời tham gia BHYT và chủ sử dụng lao dộng, nguời tham gia trong việc nộp phí BHYT. Hiện nay, công tác thu BHYT đang gặp các rủi ro nhƣ sau:
- Tình trạng trốn đóng, chậm đóng BHYT tại các cơ quan, đơn vị còn nhiều nhất là tại các đơn vị doanh nghiệp tƣ nhân, doanh nghiệp nhà nuớc. Tình trạng trốn đóng xảy ra với nhiều hình thức, thủ đoạn nhƣ không ký hợp đồng với nguời lao động, ký hợp đồng lao động nhƣng không lập danh sách tham gia BHYT, kê khai mức lƣơng không đúng quy dịnh dẫn tới tham gia BHYT với mức lƣơng thấp.
tăng, nhiều đơn vị nợ BHYT với số tiền lớn; thậm chí có đơn vị thu tiền BHYT của ngƣời lao động nhƣng không nộp cho cơ quan BHXH mà sử dụng với mục đích khác.
- Ðối với BHYT hộ gia đình: Tỷ lệ tham gia BHYT theo hộ gia đình chƣa cao, nhiều ngƣời lao động tự do vẫn chƣa tham gia BHYT.
Những rủi ro trên do nguyên nhân là ý thức chấp hành pháp luật của các doanh nghiệp chƣa cao, vì mục tiêu lợi nhuận chứ chƣa vì ý nghĩa xã hội; nhận thức của nguời dân về BHYT chƣa cao; chất lƣợng khám chữa bệnh của các cơ sở KCB còn hạn chế và một vấn đề quan trọng là việc kiểm tra, giám sát trong công tác thu của cơ quan BHXH còn có những hạn chế; cơ quan BHXH chƣa có chế tài đủ mạnh để xử phạt những hành vi nợ đọng, trốn đóng BHYT.
Do đó, việc KSNB tốt sẽ góp phần hạn chế những rủi ro trong công tác thu BHYT. Góp phần làm cho công tác thu BHYT đầy đủ, kịp thời và làm gia tăng nguồn thu quỹ BHYT. Góp phần cho hoạt động thu BHYT hiệu quả hơn.
Thứ hai, Ðối với hoạt động chi BHYT:
Hoạt động chi BHYT liên quan đến nhiều ngành, nhiều đối tƣợng đó là ngành BHXH với tƣ cách là đơn vị quản lý hoạt động của quỹ BHYT; cơ sở KCB với tƣ cách là đơn vị cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh; nguời tham gia BHYT với tƣ cách vừa là chủ thể đóng góp vào quỹ BHYT, vừa là đối tƣợng thụ hƣởng dịch vụ KCB BHYT; các cơ quan, doanh nghiệp với tƣ cách là ngƣời đóng phí vào quỹ BHYT và Nhà nuớc với vai trò vừa quản lý, vừa bảo trợ quỹ BHYT. Do vậy hoạt động chi BHYT rất đa dạng, phong phú. Hiện nay, hoạt động chi BHYT có những rủi ro nhƣ sau:
- Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT diễn ra ngày càng nhiều, phức tạp. Ðối với cơ sở KCB là tình trạng lạm dụng thuốc, vật tƣ y tế, các dịch vụ kỷ thuật nhƣ MRI, CT Scanner, XQ; bệnh nhẹ nhƣng vẫn cho nhập viện; kê khai bệnh khống; lập hồ sơ, bệnh án khống; kéo dài thời gian nằm viện. Ðối với
ngƣời có thẻ BHYT là tình trạng KCB nhiều lần, KCB tại nhiều cơ sở KCB trong cùng một ngày để lấy thuốc. Nguyên nhân của tình trạng này là do các cơ sở KCB đã bắt đầu đƣợc giao tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính nên tăng cuờng chỉ định các dịch vụ trong KCB và mở rộng các dịch vụ KCB mặt khác là do việc thực hiện thông tuyến KCB dẫn dến tình trạng bệnh nhân có thể KCB bất cứ cơ sở KCB nào thuộc tuyến huyện nên cơ quan BHXH và ngành y tế khó kiểm soát tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT.
- Tình trạng mất cân đối quỹ BHYT ở nhiều địa phƣơng do giá viện phí
ngày càng gia tăng, chi phí thuốc, vật tƣ y tế tăng mạnh, quyền lợi ngƣời bệnh ngày càng đƣợc mở rộng trong khi đó mức thu không tăng và số thu tăng ở mức thấp.
- Ngày càng có nhiều ngƣời mắc phải rủi ro bệnh nặng, bệnh mãn tính nhƣ ƣng thƣ, các bệnh về máu, tiểu đƣờng; bệnh nhân HIV đƣợc đƣa vào quỹ BHYT thanh toán làm cho chi phí KCB BHYT gia tăng nhanh.
- Tình trạng muợn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT giả để đi KCB huởng chế dộ BHYT trái quy định.
- Tình trạng nhân viên làm công tác BHYT thông đồng, cấu kết với cơ sở KCB để trục lợi quỹ BHYT.
- Các đơn vị, doanh nghiệp, trƣờng học nhận kinh phí chi CSSK ban đầu từ cơ quan BHXH nhƣng không sử dụng đúng mục đích mà sử dụng cho mục đích khác.
Ðể kiểm soát tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, thực hiện chi đúng, chi đủ cho đối tuợng thì các khoản chi BHYT đuợc sử dụng đúng mục đích, đúng đối tƣợng, đúng bệnh, giúp cơ quan BHXH thực hiện chi trả các chế độ BHYT đầy đủ, kịp thời, chính xác góp phần thực hiện chính sách đảm bảo công bằng, mục tiêu ổn định đời sống và chăm sóc sức khỏe cho nguời tham gia BHYT. Qua đó cũng góp phần tạo niềm tin cho đối tƣợng tham gia và thụ
hƣởng BHYT, giúp cơ quan BHXH thể hiện đúng chính sách của Ðảng và Nhà nuớc quy định về lĩnh vực này.