- Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT:
2.2.1.2.Về đặc điểm hoạt động chi BHYT
THỊ XÃ HOÀI NHƠN, TỈNH BÌNH ĐỊNH
2.2.1.2.Về đặc điểm hoạt động chi BHYT
* Chi BHYT đối với các cơ sở KCB:
Ngƣời có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB có ký hợp đồng BHYT xuất trình đầy đủ các thủ tục về KCB BHYT thì đƣợc hƣởng các quyền lợi BHYT tại cơ sở KCB theo quy định Quy trình chi BHYT đối với cơ sở KCB đƣợc khái quát theo sơ đồ nhƣ sau:
Ngƣời bệnh có thẻ BHYT (1) (3) Kho bạc; Hệ thống các ngân hàng (4) Cơ quan BHXH (Nguồn: BHXH Hoài Nhơn)
Hình 2.3: Quy trình chi BHYT tại cơ sở KCB
Quan hệ (1): Ngƣời có thẻ BHYT khi gặp rủi ro về ốm đau, bệnh tật, tai nạn đến cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT để khám bệnh, điều trị. Khi đến KCB, ngƣời bệnh phải xuất trình thẻ BHYT và một loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ cho bộ phận tiếp nhận bệnh nhân của cơ sở KCB để đƣợc hƣởng quyền lợi BHYT.
Quan hệ (2): Cơ sở KCB tổ chức thực hiện khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời có thẻ BHYT. Sau khi hoàn tất quá trình KCB, cơ sở KCB tổng hợp các chi phí của từng ngƣời bệnh có thẻ BHYT nhƣ thuốc, vật tƣ y tế, các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, tiền khám, tiền giƣờng và chuyển dữ liệu lên hệ thống thông tin giám định BHYT, đồng thời chuyển các hồ sơ đề nghị thanh toán (Danh sách bệnh nhân KCB BHYT theo nội trú, ngoại trú, Bảng thanh
toán tiền thuốc, vật tƣ y tế, dịch vụ kỹ thuật...) cho cơ quan BHXH. Cơ quan BHXH thực hiện công tác giám định chi phí KCB BHYT trên hệ thống thông tin giám định và giám định trực tiếp tại chứng từ. Sau khi hoàn tất công tác giám định, tổ chức quyết toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB.
Quan hệ (3): Để đảm bảo công tác thanh toán chi phí KCB chính xác, đúng đối tƣợng, tránh tình trạng lạm dụng quỹ BHYT. Cơ quan BHXH thực hiện công tác giám định ngƣợc đối với ngƣời có thẻ BHYT để xem cơ sở KCB có thực hiện đúng quy định về KCB hay không. Khi chƣa hài lòng về công tác KCB BHYT tại cơ sở KCB hay còn vƣớng mắc, ngƣời bệnh BHYT có thể phản ánh tới cơ quan BHXH để giải quyết.
Quan hệ (4): Sau khi hoàn tất công tác giám định và quyết toán chi phí KCB BHYT đối với cơ sở KCB, cơ quan BHXH thực hiện chuyển tiền KCB BHYT về tài khoản tiền gửi của cơ sở KCB đặt tại Kho bạc và Ngân hàng. Để đảm bảo kinh phí hoạt động cho cơ sở KCB. Hàng quý, cơ quan BHXH cấp tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB bằng 80% số chi KCB BHYT của quý trƣớc. Sau khi hoàn tất công tác quyết toán, cơ quan BHXH chuyển số tiền còn lại cho cơ sở KCB.
Quan hệ (5): Cơ sở KCB lấy chứng từ chuyển tiền và thực hiện thanh toán các chi phí dùng cho công tác KCB đã mua từ các đơn vị cung cấp.
* Chi thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH:
Trƣờng hợp ngƣời có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở KCB nhƣng chƣa đƣợc hƣởng quyền lợi BHYT do những nguyên nhân nhƣ không trình thẻ BHYT, chƣa có thẻ BHYT, trình thẻ BHYT chƣa đúng thủ tục theo quy định, KCB tại cơ sở không ký hợp đồng BHYT thì đƣợc cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB.
bệnh có thẻ
BHYT
(2)
(6)
(Nguồn: BHXH Hoài nhơn)
Hình 2.4: Quy trình chi BHYT trực tiếp tại cơ quan BHXH
Quan hệ (1): Ngƣời có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại cơ sở KCB. Sau khi hoàn tất các thủ tục KCB, cơ sở KCB có trách nhiệm cung cấp đầy đủ các chứng từ, hóa đơn, giấy ra viện, đơn thuốc cho ngƣời bệnh.
Quan hệ (2): Ngƣời bệnh mang các giấy tờ, hóa đơn liên quan đến KCB nộp cho cơ quan BHXH qua phòng TN&TKQTTHC. Phòng TN&TKQTTHC kiểm tra, tiếp nhận hồ sơ và ghi phiếu hẹn thanh toán. Chuyển hồ sơ sang phòng Giám định BHYT để thực hiện giám định hồ sơ thanh toán
Quan hệ (3) và Quan hệ (4): Phòng giám định BHYT gửi hồ sơ KCB tới cơ sở KCB nơi ngƣời bệnh khám, điều trị để giám định chi phí. Sau khi cơ sở KCB gửi kết quả giám định chi phí, phòng Giám định BHYT thực hiện lập biểu mẫu thanh toán theo các mức quy định, chuyển hồ sơ thanh toán sang phòng Kế hoạch Tài chính để thanh toán
bệnh. Qua n hệ (5) và Quan hệ (6): Phòng Kế hoạch Tài chính thanh toán tiền cho ngƣời bệnh tham gia BHYT. * Chi CSS K ban đầu: CSS K ban đầu là những chăm sóc sức khỏe thiết yếu, dựa trên phƣơng pháp và kỹ thuật thực hành,
mọi ngƣời chấp nhận thông qua sự tham gia đầy đủ của họ với giá
thành mà họ chấp nhận đƣợc nhằm đạt đƣợc sức khỏe cao nhất. CSSKBĐ nhằm nâng cao sức khỏe, phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi sức khỏe.
Đơn vị Thu sử dụng lao động; Trƣờng học (1) chínhcó thẻ BHYTBHYT
(Nguồn: BHXH Hoài Nhơn)
Hình 2.5: Quy trình chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
Quan hệ (1): Đơn vị nhận kinh phí CSSK ban đầu nộp hồ sơ đề nghị trích kinh phí CSSK ban đầu cho cơ quan BHXH tại phòng TN&TKQTTHC.
Quan hệ (2): Phòng TN&TKQTTHC chuyển hồ sơ sang phòng Quản lý thu. Phòng Quản lý Thu tiến hành kiểm tra, đối chiếu và lập mẫu thanh toán kinh phí CSSK ban đầu chuyển phòng Kế hoạch Tài chính.
Quan hệ (3) và Quan hệ (4): Phòng kế hoạch Tài chính căn cứ vào Bảng thanh toán kinh phí CSSK ban đầu để thanh toán cho đơn vị/