- Thứ năm, về hoạt động giám sát:
3.3.4.Hoàn thiện hoạt động kiểm soát
GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT NỘI BỘ HOẠT ĐỘNG THU, CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO
3.3.4.Hoàn thiện hoạt động kiểm soát
Hiện nay, việc thu, chi quỹ BHYT đƣợc thực hiện thông qua sự phối hợp giữa cơ quan BHXH, cơ sở KCB và hệ thống đại lý thu BHYT; việc chi trả BHYT đƣợc thực hiện hàng quý và gián tiếp qua cơ sở KCB điều này dễ dẫn đến các tình trạng gian lận; kết hợp với những nhận xét đã nêu, tác giả đề xuất các giải pháp nhƣ sau:
- Tăng cƣờng công tác giám định và kiểm soát đầu vào đảm bảo đúng ngƣời đúng thẻ, kiểm tra thƣờng xuyên và đột xuất thẻ BHYT của bệnh bệnh nhân điều trị nội trú. Cập nhật số lƣợng ngƣời ra, vào viện hằng ngày, kiểm tra ngƣời bệnh trong thời gian điều trị nội trú để phát hiện trƣờng hợp không đúng thẻ, bệnh án khống, trƣờng hợp một bệnh nhân nhƣng có nhiều bệnh án điều trị tại nhiều khoa khác nhau, các bệnh án điều trị mà ngƣời bệnh vẫn đi làm, không chấm công nghỉ ốm. Giám sát chỉ định cận lâm sàng rộng rãi, chỉ định vào điều trị nội trú trong khi chỉ cần cấp thuốc ngoại trú, kéo dài ngày điều trị không cần thiết, lạm dụng thuốc hỗ trợ… Lên kế hoạch thành lập các
tổ công tác để kiểm tra đột xuất tình hình quản lý bệnh nhân điều trị nội trú ở các cơ sở y tế, đặc biệt ở ngoài giờ hành chính…
- Tiếp tục tăng cƣờng nâng cao hiệu quả giám định: hằng quý hoặc đột xuất tổ chức hội nghị để thông báo tình hình thực hiện dự toán giao tới từng cơ sở KCB có gia tăng chi phí bất thƣờng để kịp thời điều chỉnh; phối hợp chặt chẽ trong việc quản lý quỹ BHYT, kịp thời phát hiện các nguyên nhân chủ quan gây gia tăng chi phí;
- Giám định viên không có sự chủ quan lơi lỏng trƣớc số lƣợng ngƣời khám, chữa bệnh BHYT tăng lên từng năm, cơ sở y tế trên địa bàn huyện áp dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật mới; giá dịch vụ kỹ thuật tăng…
- Thƣờng xuyên thống kê cơ cấu chi phí các dịch vụ kỹ thuật, chi phí cận lâm sàn, chi phí thuốc theo hàng tháng để ngăn chặn kịp thời những biến động trong việc KCB có tính chất lạm dụng của các cơ sở.
- Cán bộ làm công tác giám định phải chủ động học tập, cập nhật thông tin, văn bản mới để thực hiện các chế độ kịp thời, chính xác, trau dồi kiến thức về chuyên môn, nghiệp vụ của ngành, làm chủ công nghệ thông tin để thực hiện tốt nhiệm vụ kiểm soát chi BHYT tại đơn vị đƣợc giao phụ trách.
- Chú trọng công tác đào tạo đội ngũ cán bộ quản lý về giám định, giao quyền và trách nhiệm cho cán bộ quản lý để phát huy trách nhiệm, tạo ra một bộ máy tổ chức kiểm soát tốt chi BHYT.
- Việc phân công phân nhiệm cho các giám định viên vào từng vị trí phải phù hợp với năng lực, sở trƣờng, kinh nghiệm làm việc của cán bộ giám định, giúp cho công việc đƣợc giải quyết nhanh chóng, hiệu quả, kịp thời. Mỗi cán bộ giám định có nhiệm vụ làm việc độc lập nhƣng lại hỗ trợ kiểm tra, kiểm soát lẫn nhau, khắc phục tình trạng làm việc khép kín, thiếu công khai minh bạch, hạn chế tối thiểu các phát sinh tiêu cực có thể xảy ra trong kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn thị xã. Tạo thuận lợi cho việc đề xuất,
giải quyết các vấn đề nổi cộm phát sinh trong thực hiện nhiệm vụ của các giám định viên.
- Xác định tầm quan trọng của giám định viên BHYT làm công tác thống kê, tổng hợp, phân tích, đánh giá số liệu chi KCB BHYT toàn thị xã. Vì vậy việc bố trí sắp xếp con ngƣời làm công tác tổng hợp tốt, sẽ giúp cho việc đề xuất các giải pháp kiểm soát rủi ro hiệu quả, kịp thời phát hiện và ngăn chặn các biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT.
- Tổ chức hội thảo lấy ý kiến để khuyến khích các giám định viên có những đề xuất để hoàn thiện chính sách trong lĩnh vực BHYT, đây là công việc đòi hỏi sự tƣ duy và tìm hiểu sâu của mỗi cán bộ giám định trong ngành BHXH và cũng là nhiệm vụ cần thiết để hoàn thiện chính sách với mục tiêu kiểm soát chi phí KCB BHYT đạt hiệu quả nhất.