- Thứ năm, về hoạt động giám sát:
3.3.5.Hoàn thiện công tác giám sát
GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT NỘI BỘ HOẠT ĐỘNG THU, CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO
3.3.5.Hoàn thiện công tác giám sát
- Việc giám sát phải đƣợc tiến hành thƣờng xuyên hơn; tuân theo các quy định của pháp luật và của ngành BHXH, bảo đảm tính chính xác, khách quan, công khai, dân chủ, kịp thời; bảo đảm bí mật thông tin, tài liệu liên quan đến thu, chi quỹ BHYT phải đảm bảo không có sự can thiệp trái pháp luật vào hoạt động của bộ phận thanh tra, kiểm tra, kiểm toán nội bộ. Đồng thời, tăng cƣờng công tác kiểm tra, kiểm soát nội bộ trong các công chức, viên chức trong quá trình thực thi các công vụ về BHYT. Cần thiết, Giám đốc BHXH thị xã có thể thành lập các đoàn kiểm tra đột xuất và không báo trƣớc để tăng tính hiệu quả và ngăn ngừa sai phạm trong việc thu, chi quỹ BHYT.
Đối với tồn tại hạn chế của hoạt động giám sát, Lãnh đạo các cấp cần theo dõi tình hình sử dụng nguồn kinh phí KCB trên toàn tỉnh nhằm phát hiện các bất thƣờng về tần suất KCB, chỉ định x t nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các cơ sở KCB gia tăng chi phí đột biến...,cụ thể:
tháng, hàng quý tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh để phát hiện các chi phí gia tăng bất thƣờng, các trƣờng hợp chỉ định, thống kê, áp mã, áp giá thanh toán DVKT không hợp lý.
- Thƣờng xuyên so sánh tần suất KCB với cùng hệ số k của năm trƣớc. Đánh giá số lƣợt bệnh nhân đúng tuyến, trái tuyến; chứng chỉ hành nghề của nhân viên y tế; định mức thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật.
- Thống kê đánh giá số ngày điều trị bình quân/lƣợt; chi phí bình quân/lƣợt, chi phí bình quân xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật/lƣợt nhằm để kiểm soát chi phí.
- Đánh giá tình hình gia tăng số lƣợt khám, gia tăng chi phí khám chữa bệnh hằng tháng để kịp thời phát hiện vấn đề để cảnh báo cơ sở y tế có biện pháp can thiệp phù hợp. Qua Hệ thống giám sát, lãnh đạo cơ quan BHXH có công cụ quản lý quỹ KCB BHYT và theo dõi đƣợc tình hình sử dụng quỹ tại từng cơ sở KCB; phát hiện kịp thời các sai sót, chi phí bất thƣờng để có hƣớng xử lý, đồng thời thông báo đến các tổ giám định chuyên đề, tổ giám định tập trung để đƣa ra phƣơng hƣớng giám định từng cơ sở y tế.