- Thứ năm, về hoạt động giám sát:
3.2.2.Hoàn thiện công tác đánh giá rủi ro
GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT NỘI BỘ HOẠT ĐỘNG THU, CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO
3.2.2.Hoàn thiện công tác đánh giá rủi ro
Thứ nhất: Tăng cường nhận diện rủi ro và ứng phó với các rủi ro
Việc dự báo, nhận diện, phân tích và ứng phó với rủi ro là hoạt động hết sức cần thiết trong mọi cơ quan, tổ chức. BHXH Hoài Nhơn với vai trò là cơ quan quản lý và thu, chi quỹ BHYT nên cần có ban tƣ vấn về công tác công tác kiểm tra, kiểm toán nội bộ đối với các đơn vị đƣợc thực hiện nhiệm vụ thu, chi quỹ BHYT để dự báo, nhận diện, phân tích và ứng phó với rủi ro về thu – chi BHYT để tránh tình trạng chi không đúng, thu không đủ, tránh thất thoát, lãng phí nguồn quỹ BHYT. Ban tƣ vấn có thể là đại diện lãnh đạo của các phòng chuyên môn nghiệp vụ và một số cán bộ có chuyên môn sâu, công tác lâu năm hoặc mời các chuyên gia bên ngoài để đảm bảo tính độc lập và khách quan trong các nhận định. Để nâng cao hiệu quả hoạt động của ban tƣ vấn, BHXH thị xã cần ban hành quy chế tổ chức và hoạt
động của ban tƣ vấn, quy định rõ trách nhiệm, nghĩa vụ và quyền hạn của từng thành viên tƣ vấn, quy định thời gian họp định kỳ hoặc bất thƣờng. Đồng thời, hàng năm nên cử những cán bộ này đi bồi dƣỡng tập huấn các khóa ngắn hạn về KSNB, quản lý rủi ro để cập nhật kịp thời những tiến bộ mới trong nhận diện và ứng phó với rủi ro.
Thứ hai: Cần xây dựng quy trình đánh giá và đối phó với các rủi ro
Có thể đề nghị bộ phận Thanh tra của BHXH tỉnh hoặc ban tƣ vấn hoặc bộ phận KSNB đã đƣợc đề xuất ở các giải pháp trên soạn thảo các rủi ro thƣờng gặp, các tình huống bất thƣờng có thể xảy ra, các cách đề xuất để nhận diện và đối phó với các rủi ro liên quan đến thu, chi quỹ BHYT trong quá trình kiểm tra, kiểm toán nội bộ. Theo đó, tổng hợp, bổ sung và soạn thảo thành quy trình đánh giá, xử lý rủi ro cho từng cuộc kiểm tra, công việc cần kiểm tra, các khâu phải kiểm tra, kiểm toán nội bộ để dự báo về rủi ro từ khâu tiếp nhận hồ sơ đến khâu xét duyệt, kiểm tra.
Thứ ba, Đánh giá rủi ro và hiệu quả phòng ngừa rủi ro
Định kỳ hàng tháng hoặc quý, cần tổ chức các cuộc họp đánh giá rủi ro và hiệu quả phòng ngừa rủi ro trong quá trình thu, chi quỹ BHYT với sự tham gia của các bộ phận liên quan nhƣ kế toán, quản lý thu, giám định, cấp thẻ,… và có thể mời thêm đại diện của các đơn vị liên quan nhƣ: Trung tâm y tế thị xã, Bệnh viện đa khoa khu bực Bồng Sơn, đại lý thu BHYT… để tổng kết, phổ biến, ngăn chặn các hành vi gian lận hoặc sai sót khi thu, chi quỹ BHYT; nhất là phối hợp xử lý các rủi ro mới phát sinh, ngoài dự kiến. Từ đó, nâng cao đƣợc nhận thức của các cá nhân, đơn vị về các rủi ro và phòng ngừa rủi ro cho hiệu quả và thiết thực.
Nhằm giải quyết tồn tại, hạn chế trong công tác giám định BHYT và thanh toán chi phí KCB để hoàn thiện công tác đánh giá rủi ro đề xuất một số biện pháp nhƣ sau:
- Rà soát kỹ cơ sở pháp lý để ký hợp đồng, đảm bảo đầy đủ hồ sơ, nhân lực theo đúng quy định. Đảm bảo thông tin trong Biên bản thẩm định (Mẫu 2) đúng với các thông tin trong Giấy phép hoạt động về phạm vi hoạt động chuyên môn; đúng với Danh sách nhân viên y tế đăng ký hành nghề tại đơn vị về số lƣợng bác sĩ, thời gian đăng ký làm việc của nhân viên y tế. Lƣu ý về số lƣợng bác sĩ cơ hữu làm việc tại cơ sở y tế.
- Thống nhất thanh toán chi phí KCB theo mô hình tổ chức KCB ghi trên Giấy phép hoạt động của cơ sở KCB (ngoại trú, nội + ngoại trú).
- Bổ sung hợp đồng các điều khoản để kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT nhƣ: thống nhất định mức số 65 lƣợt khám bệnh/1 bàn khám/1 ngày, thời gian thực hiện các DVKT, số giƣờng bệnh tối đa kê thêm so với giƣờng kế hoạch…
- Cơ quan BHXH phải thực hiện đúng các quy định của pháp luật về KCB, không tự đặt ra các quy định trái với các quy định của pháp luật và của BHXH Việt Nam. Thƣờng xuyên kiểm tra giám sát, hƣớng dẫn cơ sở KCB thực hiện đúng các quy định, bình đẳng giữa các cơ sở KCB công lập, ngoài công lập. Tránh tình trạng để cơ sở KCB làm sai quá nhiều do không đƣợc hƣớng dẫn rồi đƣa ra xuất toán hàng loạt gây khó khăn cho cơ sở KCB.
- Yêu cầu cơ sở KCB phải thông báo bằng văn bản và cập nhật vào Hệ thống thông tin giám định BHYT mỗi khi có thay đổi về việc cung cấp DVYT: Danh mục DVKT đƣợc phê duyệt bổ sung, máy móc trang thiết bị xã hội hóa, nhân lực thực hiện các DVKT, thay đổi về số giƣờng bệnh kê thêm, số bàn khám kê thêm…làm cơ sở để giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT. Trƣờng hợp cơ sở KCB không cung cấp những thay đổi đó thì nghiêm túc thực hiện theo Hợp đồng đã ký về DM, nhân lực, số giƣờng bệnh…
tại cơ sở KCB, đảm bảo tối thiểu 50% KCB cơ hữu tại cơ sở KCB và Bác sĩ KCB tại cơ sở KCB phải đƣợc cấp Chứng chỉ hành nghề và có đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở KCB đó (trừ trƣờng hợp thực hiện theo các Đề án của Bộ Y tế, hợp đồng hỗ trợ chuyên môn, hội chẩn…), Bác sĩ hành nghề KCB phải đúng với phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề…
- Việc ký hợp đồng mới với cơ sở KCB; tạm dừng (hoặc dừng hẳn) hợp đồng KCB với cơ sở y tế phải tuân thủ theo đúng quy định 21 của pháp luật và các điều khoản ghi trong hợp đồng KCB giữa 2 bên.