X quang, CCLĐT Nội soi phế quản
1.6.4.3. Thao tâc kỹ thuật xâc định giai đoạn the oN
Đặc điểm hạch:
- Hạch thường nằøm dưới măng phổi trung thất hoặc măng phổi tạng tùy văo vị trí nhóm hạch, nếu lă hạch số 10 thì hạch nằm ngay dưới măng phổi tạng, nếu lă hạch số 11 (hạch rênh liín thùy phổi) thì thường nằm sđu trong nhu mô rênh liín thùy phổi.
- Hạch thường có mău đen, nếu hạch to hơi sần sùi mă mău ít đen hoặc quâ đen thường lă hạch di căn.
Kỹ thuật sinh thiết hạch:
- Tay phải dùng kìm phẫu tích kẹp măng phổi ngay trín hạch, nđng nhẹ, đốt điện vă phẫu tích lă đê bộc lộ được hạch ngay phía dưới. - Tay trâi dùng kìm sinh thiết kẹp giữ hạch vă nđng lín trong lúc tay
phải dùng kìm phẫu tích miết để tâch lớp mỡ bín dưới hạch. Với những mạch mâu nhỏ còn dính văo hạch thì đốt điện mă không sợ chảy mâu.
- Thường thì sinh thiết trọn hạch một câch dễ dăng, những trường hợp hạch dính nhiều, khó lấy trọn hạch thì có thể chỉ cần dùng kìm sinh thiết để lấy một phần nhỏ đủ gửi mô bệđnh học.
- Đo kích thước hạch dễ dăng nếu hạch được sinh thiết trọn. Nếu chỉ lấy mẫu sinh thiết thì so sânh đường kính kìm sinh thiết (5mm) với đường kích hạch (gấđp bao nhiíu lần) trước khi sinh thiết.
Kỹ thuật thâm sât vă bộc lộ hạch:
- Câc thao tâc kỹ thuật thâm sât, bộc lộ hạch có khâc nhau tùy văo phổi tổn thương bín phải hay bín trâi. Những trường hợp phổi dính nhiều, hạch rốn phổi thường khó bộc lộ hơn hạch trung thất.
Thâm sât hạch phổi phải:
Thâm sât câc hạch số 2, 4, 10, 11:
- Dùng tay trâi cầm kìm kẹp phổi sau đó kẹp dọc bờ trong thùy trín phổi phải kĩo xuống lă toăn bộ măng phổi trung thất trín bín phải hiện ra. Câc hạch số “2 phải” nằm câch đỉnh phổi phải khoảng 3-4 cm phía dưới chỗ xuất phât của động mạch dưới đòn phải. Câc hạch số “4 phải” thường to hơn, nằm ở bờ trín tĩnh mạch azygos bộc lộ thường dễ dăng. - Vẫn dùng tay trâi kĩo phổi xuống dưới vă kĩo ra phía sau sẽ bộc lộ
được hạch số 10 (hạch rốn phổi) nằm trong măng phổi tạng vă nằm ngay bờ trín rốn phổi khi phổi được kĩo xuống.
- Đẩy phổi ra phía sau bộc lộ vùng rốn phổi phía trước sẽ thấy hạch số 11 nằm phía trước (hạch liín thùy). Nếu kĩo phổi ra trước bộc lộ vùng rốn phổi phía sau cũng có thể có những hạch số 11 (hạch liín thùy) nằm bao quanh động mạch liín thùy, hạch năy sinh thiết dễ dăng hơn. Hạch
số 11 thường khó thấy do nằm dưới một lớp mỏng nhu mô phổi, khó phẫu tích nếu rênh liín thùy phổi không rõ răng.
Thâm sât câc hạch số 7, 8, 9:
- Dùng tay trâi vĩn ngược thùy dưới lín trín vă ra trước sẽ bộc lộ được hạch số 9 (hạch dđy chằng phổi dưới), hạch năy dễ dăng sinh thiết. - Tay trâi vẫn vĩn ngược thùy dưới lín trín, câch phía trín hạch số 9 văi
centimĩt, tay phải dùng kìm kẹp văo thực quản kĩo nhẹ ra ngoăi vă ra sau sẽ bộc lộ được hạch số 8, hạch nằm sđu trong lớp mỡ quanh thực quản nín khó sinh thiết vă dễ chảy mâu.
Thâm sât hạch bín phổi trâi:
Thâm sât câc hạch số 2, 4:
- Kỹ thuật bộc lộ câc hạch năy cũng không có thay đổi nhiều so với câc hạch bín phổi phải, ngoại trừ thao tâc sinh thiết hạch số “4 trâi” cẩn thận hơn do cung động mạch chủ che khuất tầm nhìn của camera. Thâm sât hạch số 5, 6:
- Kĩo nhẹ thùy trín phổi trâi xuống dưới vă hơi ra sau lă dễ dăng bộc lộ được hạch cửa sổ phế chủ, hạch nằm ở bờ dưới vă phía trước ngoăi cung động mạch chủ.
Thâm sât hạch số 10, 11:
- Cũng trong vùng cửa sổ phế chủ, đẩy nhẹ nhu mô phổi ra phía sau sẽ thấy hạch rốn phổi số 10, hạch thường to, nằm phía trước dưới hạch cửa sổ phế chủ (hạch 5,6) vă nằm trong măng phổi tạng.
Thâm sât hạch số 7, 8:
- Câc hạch năy nằm sđu vă phía sau động mạch chủ xuống nín phải đẩy động mạch chủ ra trước. Thao tâc sinh thiết có khó khăn hơn.
Thâm sât hạch số 9:
- Hạch nằm trong dđy chằng phổi dưới, chỉ cần kĩo thùy dưới phổi trâi lín trín sau đó đỉ nhẹ động mạch chủ ra phía sau lă bộc lộ được hạch.
Tiíu chuẩn xếp giai đoạn hạch:
Sau khi có kết quả sinh thiết lă di căn hạch thì sẽ kết hợp với vị trí mă hạch đê được sinh thiết để xếp giai đoạn N theo tiíu chuẩn của AJCC vă UICC.
- Hạch N2: Có tế băo âc tính di căn văo hạch trung thất, bao gồm câc hạch số 2, 4, 5, 6, 7, 8 vă 9.
- Hạch N1: Có tế băo âc tính di căn văo hạch rốn phổi, thường lă câc hạch số 10 vă 11.
- Hạch N0: Không có hạch hoặc hạch được sinh thiết không bị di căn. - Hạch Nx: Không xâc định được hạch
Câc dữ liệu về hạch được tổng hợp lại thănh câc bảng để phđn tích tính hiệu quả của nội soi lồng ngực trong vấn đề sinh thiết hạch, đồng thời phđn tích, đânh giâ những liín quan giữa hạch bị di căn với kích thước hạch vă với kích thước u.
Đânh giâ sự liín quan giữa kích thước hạch vă nguy cơ di căn của hạch rốn phổi, hạch trung thất dùng kiểm định x2có hiệu chỉnh Yates.