GIÁO TRÌNH CHĂM SÓC ĐA KHOA RĂNG HÀM MẶT .2022

BÀI GIẢNG BỆNH CHUYÊN KHOA 1 TỔNG CỤC DẠY NGHỀ TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y TÊ Bộ môn Điều dƣỡng các bệnh chuyên khoa Thạc sỹ TRẦN CHUNG ANH CHƢƠNG TRÌNH CHI TIẾT HỌC PHẦN CHUYÊN KHOA HỆ NGOẠI ( Dành cho đối tƣợ.

TỔNG CỤC DẠY NGHỀ TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ HÀ NỘI TỔNG CỤC DẠY NGHỀ TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y TÊ Bộ môn Điều dƣỡng bệnh chuyên khoa Thạc sỹ TRẦN CHUNG ANH GIÁO TRÌNH MƠN HỌC RĂNG HÀM MẶT CHƢƠNG TRÌNH CHI TIẾT Đối tượng: Cao đẳng Điều dưỡng HỌC PHẦN: CHUYÊN KHOA HỆ NGOẠI ( Dành cho đối tƣợng cao đẳng điều dƣỡng quy vừa học vừa làm) Chủ biên: Ths Trần Chung Anh Biên soạn: Ths Hoàng Thị Đợi Hà nội 4/2019 Hà Nội 28 - 10 - 2020 MỤC LỤC STT Tổng TÊN BÀI Bài 1: Đặc điểm giải phẫu, sinh lý vùng quanh Bài 2: Chăm sóc người bệnh sâu Bài 3: Chăm sóc người bệnh viêm tủy viêm quanh cuống Bài 4: Chăm sóc người bệnh viêm quanh Bài 5: Chăm sóc người bệnh trước sau nhổ Bài 6: Chăm sóc người bệnh khe hở mơi vịm miệng Bài 7: Một số sơ cấp cứu người bệnh chấn thương hàm mặt SỐ TIẾT 3 1 15 Trang 03 14 24 37 44 51 64 78 Bài 1: ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ RĂNG VÀ VÙNG QUANH RĂNG Thời gian: tiết Mục tiêu: *Kiến thức: Mơ tả hình thể ngồi, cấu tạo Mô tả giải phẫu sinh lý lợi, dây chằng, xương ổ xương Trình bày ký hiệu thơng dụng sữa vĩnh viễn Trình bày thời gian mọc sữa vĩnh viễn * Kỹ năng: 5.Vẽ thích thiết đồ học giải phẫu thành phần vùng quanh * Năng lực tự chủ: 6.Tự thu thập thơng tin thảo luận nhóm Hình thể ngồi răng: Nhìn phía ngồi có cấu tạo gồm phần: Thân răng, chân đường cổ nằm thân chân + Thân răng: Được men bao phủ, phần nhìn thấy cung hàm + Chân nằm xương ổ có hệ thống dây chằng quanh bám vào giúp cố định chân xương ổ Bề mặt chân Cement bao phủ (xương răng) Hình 1: Mơ hàm lớn hàm Hình 2: Thiết đồ cắt đứng dọc qua hàm lớn hàm *Cổ răng: Trên có hai danh từ cổ răng: Cổ sinh lý cổ giải phẫu - Cổ sinh lý giới hạn phần bờ lợi viền xung quanh cổ Lúc phần nhìn thấy miệng gọi thân lâm sàng Cổ sinh lý thay đổi tuỳ thuộc vào lợi tự lợi bám dính Tuổi cao vị trí bám bờ viền lợi có xu hướng thấp dần phía chóp - Cổ giải phẫu: Chỉ nhìn thấy lợi bị co ngót, xương ổ bị tiêu xương, đường cong cố định tạo đường nối men Cement Đây nơi dễ bị thương tổn lớp men Cement phủ mỏng so với thân chân Cấu tạo răng: 2.1 Men răng: Bao phủ mặt ngồi thân răng, có nguồn gốc từ ngoại bì, tổ chức cứng thể - Tỷ lệ chất vô cơ: 96%, chất hữu nước: 4% - Tính chất lý học men răng: Nhẵn bóng, suốt, giịn cản quang Bình thường ngấm vơi tốt qua lớp men mỏng nhìn thấy lớp ngà nên thấy màu trắng ngà Qua lớp men dầy ngấm vơi khơng thấy men có màu xám trắng xanh - Tính chất hố học men răng: Chủ yếu Ca10 (PO4)6 (OH)2 số muối Cacbonat: MgCO3 Chlorua, Sulfat natri, Sulfat kali Thành phần hữu chiếm chủ yếu acide amin như: Histidin, Lysin, Arginin,… - Tổ chức học: + Men cấu tạo từ trụ men hình lăng trụ bao bọc chất hữu + Trên kính hiển vi điện tử thấy: Một trụ men cấu tạo từ nhiều trụ nhỏ có chiều rộng từ 500 – 1000A0, chiều dài khoảng 3000 – 5000 A0 + Hướng trụ men thường thẳng đứng với ngà răng, núm hướng trụ men giống nan hoa bánh xe mà tâm sừng tuỷ Hướng trụ men cổ hàm thẳng đứng ngà + Bên ngồi men có phủ lớp hữu gọi màng thứ phát + Trong đời sống men khơng có bồi đắp thêm mà mòn dần theo tuổi, lại có trao đổi vật lý hóa học với môi trường miệng, tuổi cao men cứng giịn Đó tinh thể xếp lại sát hơn, mặt khác men ngấm chất vi lượng, chủ yếu Fluor Fluor có nước uống kem đánh làm cho Apatit chuyển thành Fluor Apatit cứng + Trên thiết đồ cắt đứng dọc thấy: Độ dầy men khơng đồng đều, phía mặt nhai độ dày men khoảng 2.0 – 2.5mm, phía cổ hay rãnh phía mặt nhai độ dầy men khoảng 1mm 2.2 Ngà răng: Ngà nằm lớp men, có nguồn gốc từ trung bì cứng men - Tính chất ngà: Màu vàng nhạt, khơng trong, khơng bóng men - Tính chất hố học: Tỷ lệ chất vô chiếm 70%, chất hữu nước chiếm 30% Thành phần chủ yếu chất keo Collagen - Tổ chức học: Tuỳ theo giai đoạn xảy tạo ngà mà có thay đổi quan trọng mặt cấu trúc: Có hai loại tổ chức ngà ngà tiên phát ngà thứ phát 2.2.1 Ngà tiên phát: Là lớp ngà tạo nên trình hình thành răng, chiếm khối lượng chủ yếu gồm: Ống ngà, chất ống ngà dây Tomes - Ống ngà: Xuất phát từ bề mặt tủy chạy suốt chiều dày ngà tận đường ranh giới men ngà Các ống ngà thường chạy song song với không chạy theo đường thẳng mà thường gấp khúc (đặc biệt vùng cổ răng) + Ở ngà thân : Các ống ngà thường có dạng hình chữ S + Ở ngà chân răng: Các ống ngà thường thẳng Ngồi cịn có ống ngà phụ nhánh nối - Chất ống ngà (ngà gian ống): Là thành phần chất hữu có cấu trúc sợi, chủ yếu sợi keo xếp thẳng góc với ống ngà - Dây Tomes: Nằm ống ngà, đuôi nguyên sinh chất tế bào tạo ngà đảm bảo cho trao đổi chuyển hoá khả tạo ngà Chiều dài đuôi Tomes từ – 5mm, đường chúng cho nhánh bên để vào ngà gian ống 2.2.2 Ngà thứ phát: Được hình thành giai đoạn hình thành, gồm hai loại: - Ngà thứ phát sinh lý: Hình thành liên tục suốt thời kỳ tồn với nhịp độ chậm - Ngà thứ phát bệnh lý: Hình thành q trình bệnh lý răng, ví dụ: sâu răng, mịn tạo hình lỗ sâu, mài trình điều trị v.v 2.3 Tuỷ răng: Là khối tổ chức nằm hốc tủy răng, chứa mạch máu đầu tận thần kinh làm nhiệm vụ trì sống cho (là sống nguyên bào ngà, tạo ngà thứ phát) đồng thời nhận cảm giác Trên thiết đồ bổ dọc thấy: + Tủy có hình thể tương ứng với hình thể ngồi gồm hai phần: - Tủy buồng tủy gọi tủy thân (tuỷ buồng), nhiều chân, tủy buồng có trần sàn buồng tủy - Tủy ống tủy gọi tủy chân + Tổ chức học: Gồm thành phần sau: - Thành phần tế bào: Nguyên bào ngà, nguyên bào sợi, tế bào chưa biệt hoá, tế bào bảo vệ - Thành phần sợi chất bản: Gồm lưới sợi bó sợi Collagen Chất có dạng gel, bao bọc lưới sợi tế bào, chứa nhiều nước, Glucoprotein… + Mạch máu: Đi vào tủy qua lỗ chóp răng, điều hồ kiểm sốt thơng qua điều hoà co mạch hệ giao cảm + Thần kinh: Đi vào tủy qua lỗ chóp với mạch máu, bao gồm sợi có Myeline sợi khơng có Myeline - Sợi có Myeline: Từ thần kinh tam thoa, có đầu tận tự có vai trị ghi nhận cảm giác đau - Sợi Myeline: Chi phối trơn thành mạch, điều hoà co mạch * Sinh lý học tủy: - Tạo ngà: Biệt hoá lớp tế bào ngoại vi trở thành lớp tế bào tạo ngà - Đảm bảo trao đổi chuyển hoá tổ chức - Chống đỡ, bảo vệ - Cảm giác cho Ký hiệu răng: (cách gọi tên răng): 3.1 Ký hiệu cung hàm: Được ký hiệu hai đường thẳng vng góc với giới hạn nên cung hàm qui ước sau:  Đối với vĩnh viễn: Hình 3: mơ tả mặt ngồi thân Hình 4: Sơ đồ vĩnh viễn Trong đó: cung hàm bên phải cung hàm bên trái cung hàm bên trái cung hàm bên phải Ví dụ: Ký hiệu số hàm bên phải là: R13 3.7.2 Đối với sữa: Trong đó: cung hàm bên phải cung hàm bên trái cung hàm bên trái cung hàm bên phải Cách gọi tên răng: Một đường thẳng tưởng tượng qua điểm hai cung mày, qua đỉnh mũi, qua khe hở cửa hàm hàm dưới, chia khuân mặt thành hai nửa đối xứng, đếm thứ tự số từ sau bên phải giống bên trái Hàm đếm giống hàm Đối với vĩnh viễn: Răng cửa 1, cửa bên 2, nanh 3, hàm nhỏ thứ 4, hàm nhỏ thứ hai 5, hàm lớn thứ nhât 6, hàm lớn thứ hai 7, hàm lớn thứ ba Đối với sữa: Răng cửa 1, cửa bên 2, nanh hàm thứ 4, hàm thứ hai Khi đọc viết tên đọc tên cung hàm trước đến số Ví dụ: - Đối với vĩnh viễn: R 11: Là cửa hàm bên phải R 24: Là hàm nhỏ thứ hàm bên trái R 48: Là hàm lớn thứ ba hàm bên phải - Đối với sữa: R 51: Là cửa hàm bên phải R 64: Là hàm thứ hàm bên trái Đặc điểm giải phẫu sinh lý vùng quanh răng: Hình 6: Răng cửa dƣới vùng quanh Vùng quanh (nha chu) toàn tổ chức bao bọc quanh thiết lập thành phận hình thái chức Giữa vùng quanh có mối quan hệ gắn bó chức thành phần máy nhai Vùng quanh bao gồm: Lợi, dây chằng quanh răng, xương xương ổ 3.1 Lợi: Lợi gồm hai loại lợi tự lợi dính 3.1.1 Lợi tự do: Khơng dính vào mà ơm sát lấy cổ tạo nên rãnh nông gọi rãnh lợi sinh lý có kích thước từ 0.5 – 2.0mm Lợi tự gồm hai phần: - Nhú lợi: Che kín kẽ - Đường viền lợi: Là thành rãnh lợi, cao khoảng 0.5 – 1.0mm 3.1.2 Lợi dính: Phía lợi dính bám vào chân răng, phía bám vào mặt ngồi xương ổ răng, có màu nhạt lợi tự Hõm lợi tự ranh giới lợi tự lợi dính + Chức năng: Bảo vệ ổ răng, tạo nên thẩm mỹ cho + Tổ chức học: - Biểu mô lợi - Mạch máu: Đi từ động mạch ổ tỏa vào lợi, dinh dưỡng cho lợi - Thần kinh: Là phần tận thần kinh khơng có Myeline 3.2 Dây chằng quanh răng: Là tổ chức liên kết có cấu trúc đặc biệt gồm nhiều sợi keo, sợi chun nối liền khoảng trống xương ổ Cấu trúc dây chằng chủ yếu sợi keo (Collagen) xếp thành bó sợi có đầu bám vào xương đầu bám vào xương ổ Giữa bó sợi là tổ chức liên kết, nguyên bào sợi Với nhiều chân có bó sợi nối chân Tuỳ theo xếp hướng bó sợi mà có dây chằng quanh sau: - Nhóm mào ổ răng: Gồm bó sợi từ mào ổ đến xương gần cổ - Nhóm ngang: Gồm bó chạy ngang xương xương ổ - Nhóm chéo: Đi từ xương ổ chếch xuống bám vào xương - Nhóm cuống răng; Chạy từ xương cuống đến xương ổ 3.3 Xƣơng răng: Là dạng đặc biệt xương, bao phủ bề mặt chân Đa số vùng men phủ lên men cổ Trên bề mặt xương có bó sợi dây chằng quanh bám vào + Tỷ lệ hữu : vô = : + Cấu trúc xương răng: - Xương khơng có tế bào (xương tiên phát) hình thành trình tạo ngà chân - Xương có tế bào (xương thứ phát): Bao phủ chân răng, bồi đắp liên tục suốt đời, vùng cuống bồi đắp nhanh vùng cổ tạo điều kiện cho dây chằng quanh bám vào chân răng, giữ cho bề rộng vùng quanh ổn định + Chức năng: - Xương tham gia giúp nối liền với xương răng, với xương ổ giữ bề rộng cần thiết cho vùng dây chằng quanh - Bảo vệ ngà chân - Tham gia sửa chữa số tổn thương ngà chân 3.4 Xƣơng ổ răng: Là phần lõm xương hàm để chân cắm vào, Phần lõm có hình dáng kích thước phù hợp với loại chân Bề mặt ổ răng, chỗ đối diện với chân răng, mô xương đặc biệt gọi cứng Laminadura Bề mặt ngồi có nhiều lỗ thủng cho mạch máu thần kinh từ xương xuyên qua để nuôi dưỡng dây chằng quanh răng, qua lỗ Apex để vào tuỷ nuôi dưỡng cảm giác cho - Tổ chức xương chống đỡ xung quanh xương đặc Giữa xương đặc cứng tổ chức xương xốp - Thành phần hố học: 70% chất vơ (gồm tinh thể Photphat canci), 30% thành phần hữu nước Thành phần hữu chủ yếu sợi Collagen lại tế bào tạo xương, tế bào đa nhân, tế bào xương trưởng thành… Sinh lý, thời gian mọc – thay sữa, số tai biến mọc răng: Sự mọc q trình phát triển, di chuyển từ vị trí ban đầu của xương hàm đến vị trí chức miệng thay đổi sống 4.1 Tuổi mọc sữa: - Bình thường sữa bắt đầu mọc vào lúc trẻ khoảng – tháng tuổi - Thời gian trung bình để thành lập sữa 24 – 30 tháng Tên sữa Răng cửa Răng cửa bên Răng hàm thứ Răng nanh Răng hàm thứ hai Tháng mọc Hàm - 10 10 - 12 14 - 16 16 - 20 20 - 30 Hàm dƣới 6–8 12 – 14 14 – 16 16 – 20 20 – 30 Bộ sữa giữ chức quan trọng việc tiêu hoá thức ăn cho trẻ chế cắt, xé, nhai nghiền nát thức ăn Răng sữa nhân tố 10 - Vệ sinh miệng, mũi dung dịch muối NaCl 9% dung dịch muối dạng xịt, – Cho trẻ uống sữa nguội đổ thìa, số lượng một, chia làm nhiều bữa ngày Sau ngày: – Theo dõi toàn trạng, thực thuốc theo y lệnh, vệ sinh miệng, mũi – Cho trẻ ăn đổ thìa loại thức ăn chế biến dạng súp lỏng, nguội Ngày viện: – Hướng dẫn bố mẹ cho trẻ ăn loại thức ăn mềm dễ tiêu – Hướng dẫn cách theo dõi chăm sóc trẻ nhà, vệ sinh mũi, miệng – Cho đơn thuốc về: hướng dẫn cách pha uống thuốc – Hẹn tái khám Một số lƣu ý cần tránh: - Không sử dụng ống hút, làm tổn thương vùng phẫu thuật – Không cho trẻ uống nước hoa thuộc họ cam quýt nước giải khát có ga – Khơng cho trẻ chơi, ngậm đồ vật cứng, sắc nhọn, tránh làm tổn thương, chảy máu vết mổ vòm – Trong tuần đầu sau phẫu thuật nên đeo nẹp cánh tay để ngăn trẻ cho ngón tay đồ chơi vào miệng– Trong tuần đầu không cho trẻ ăn thức ăn cứng : bánh mì nướng, bánh quy giịn, nhai mía… Theo dõi xử trí biến chứng sau phẫu thuật: – Chảy máu sau mổ: bệnh nhân chảy nhiều máu đỏ tươi khoang miệng lẫn dịch tiết qua đường mũi cần báo bác sĩ Xử trí tạm thời: + Gạc tẩm Adrenalin băng ép nhẹ vào vùng chảy máu, cho bệnh nhân nằm nghiêng bên, theo dõi sát mạch, huyết áp, nồng độ bão hòa oxy máu, toàn trạng Nếu tiếp tục chảy máu báo bác sĩ – Nhiễm trùng: sốt, trẻ quấy khóc khó chịu, giả mạc quanh vết mổ, thở hôi, bạch cầu CRP (C – reactive protein) máu tăng – Xử trí: dùng kháng sinh thuốc giảm đau theo y lệnh + Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh mũi miệng NaCl 0,9% vệ sinh miệng dung dịch Betadin - Toác vết mổ: Do đứt hoại tử làm đường khâu toác rộng, sẹo không liền lại Trường hợp cần chờ để mổ lại sau năm - Đánh giá: Trẻ phục hồi chức năng, giải phẫu thẩm mỹ Người nhà trẻ yên tâm điều trị tin tưởng trình điều trị viện 64 Bài : CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH CHẤN THƢƠNG HÀM MẶT Thời gian : tiết Mục tiêu học tập: *Kiến thức: Trình bày cấp cứu chấn thương thường gặp vùng hàm mặt Trình bày phân loại hướng xử trí chấn thương phần mềm Trình bày phân loại, triệu chứng hướng điều trị gãy xương hàm * Kỹ năng: Lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh chấn thương hàm mặt tình giả định * Năng lực tự chủ: 6.Tự thu thập thông tin thảo luận nhóm Đại cƣơng : Ngày đơi với bùng phát phương tiện giao thông chấn thương hàm mặt tăng mạnh, tổn thương hàm mặt đa dạng, phức tạp chí tử vong với tỷ lệ cao Việc chẩn đoán phục hồi chức năng, thẩm mỹ cho người bệnh sau chấn thương phức tạp đòi hỏi tốn nhiều thời gian tài 1.1 Ngun nhân: Có loại - Tai nạn giao thông - Tai nạn lao động - Tai nạn sinh hoạt - Do nguyên nhân khác Trong tỷ lệ tai nạn giao thơng chiếm 80% theo số liệu Viện hàm mặt Hà nội 10/2000 Do tai nạn lao động chiếm 8% Do tai nạn sinh hoạt chiếm 8% Do nguyên nhân khác chiếm 4% 1.2 Tuổi: Tuổi bị tai nạn đa phần lứa tuổi lao động 20 – 39 tuổi chiếm 65.15% trường hợp - theo số liệu Viện hàm mặt Hà nội 10/2000 1.3 Giới: Tỷ lệ tai nạn nam: nữ = 5.7 : 1.4.Vị trí tổn thƣơng: 1.4.1 Xƣơng hàm trên: - Gặp gãy xương hàm với tỷ lệ 4/6 - Gãy kèm theo gãy xương khác chiếm 20% - Gặp gãy ngang nhiều gãy dọc Theo phân loại Leufort Leufort II, III chiếm khoảng 50%, gãy dọc chiếm 15% 65 1.4.2 Gãy xƣơng hàm dƣới: Đường gãy qua vùng cằm, cành ngang, góc hàm chiếm đa số khoảng 85%, lại gãy lồi cầu, cành cao, mỏm vẹt 1.5 Đặc điểm chấn thƣơng vùng hàm mặt: - Hay gặp thời chiến thời bình, ảnh hưởng tới chức (ăn, nhai, nuốt, nói thở) thẩm mỹ (để lại sẹo, biến dạng mặt) thường liên quan tới quan lân cận (sọ não, mắt, tai mũi họng) phải xử trí sớm kỹ thuật để khơi phục lại chức thẩm mỹ - Khi bị chấn thương bị chảy máu nhiều, sưng nề to, nhanh dễ lành thương, liền sẹo nhanh có biến chứng hoại thư sinh vùng hàm mặt có hệ thống mạch máu, bạch huyết phong phú có nhiều hốc tự nhiên như: Miệng, mắt, tai - Xương hàm bị gãy thường chảy máu nhiều di lệch xương hàm xốp, cố định liền với khối xương sọ khớp bất động, nhiều mạch máu ni dưỡng đối kháng bám - Xương hàm bị gãy thường di lệch nhiều xương hàm xương động có nhiều đối kháng bám + Vị trí tổn thương: - Có thể tổn thương phần mềm phần xương vùng hàm mặt, phối hợp với tổn thương phận khác thể - Khi tổn thương phần xương kèm theo tổn thương phần mềm, tổn thương gãy rạn xương Chấn thƣơng phần mềm: 2.1 Vết thƣơng xây sát: Do da mặt bị chà sát vật nhám gây bong lớp thượng bì Vết thương rớm máu, đau rát có nhiều dị vật bụi, than, cát - Vùng tổn thương nhỏ chiếm nửa mặt - Với vết thương có dị vật bụi, than chất có màu xử lý cần loại bỏ hết dị vật để vết thương lành da vùng khơng bị nhiễm màu dị vật * Xử trí: - Gây tê chỗ - Gắp bỏ hết dị vật - Bơm rửa nước muối với áp lực mạnh - Nếu vết thương có lẫn hóa chất cần dùng dung môi phù hợp để tẩy rửa - Nếu vết thương rộng cần phải gây mê Dùng xà phịng trung tính bàn chải loại bỏ dị vật - Bôi mỡ kháng sinh băng lại 66 - Nếu vết xây sát rộng cần dùng: Huyết chống uốn ván (SAT), kháng sinh, giảm đau, chống phù nề 2.2 Vết thƣơng đụng dập: + Do vật có đầu tù tác động vào, chỗ không rách da mà tổn thương tổ chức da, vị trí tổn thương có tượng tụ máu, bầm tím da, mức độ tụ máu bầm tím phụ thuộc vào tổn thương mạch máu lớn hay nhỏ + Xử trí: - Rửa vết thương, chườm lạnh chườm nóng - Với tụ máu nhỏ đường kính 1cm thường tự khỏi, nhiên để làm nhanh trình tan máu tụ dùng Alpha Chymotrypsin, men Maxilase chế phẩm có Steroid - Nếu khối máu tụ khơng tự tiêu to dần phải chích rạch để lấy cục máu đơng cầm máu sau băng ép 2.3 Vết thƣơng rách phần mềm: + Đây vết thương vật có cạnh sắc nhọn gây ra, tùy theo mức độ tác động mà gây vết thương phần mềm đơn giản vết thương phức tạp kết hợp với gãy xương hàm, vết thương hay bẩn, người bệnh đến sớm hay muộn + Xử lý qua bước sau: - Vô cảm: Gây tê gây mê - Làm sạch: Gắp bỏ hết dị vật, đặc biệt lưu ý dị vật nằm lẫn tổ chức, vết thương có lẫn hóa chất màu cần phải chọn dung mơi phù hợp để tẩy rửa - Nếu vết thương rộng, dập nát, lẫn nhiều dị vật dùng xà phịng bàn chải phẫu thuật để loại bỏ hết dị vật Dùng nước muối sinh lý bơm áp lực mạnh H2O2 3V rửa vết thương - Cắt lọc: Tiết kiệm tổ chức Xén hai mép vết thương cho phẳng, cắt bỏ phần cân, bị hoại tử - Cầm máu: Bằng kẹp cầm máu, dao điện, thắt buộc mạch - Đóng vết thương: Nếu vết thương đóng kín vết thương Ngun tắc phải khâu kín niêm mạc trước, sau khâu cuối đóng da Nếu vết thương bẩn: Làm sạch, bơm rửa, đóng vết thương hai vết thương Vết thương phần mềm phối hợp với gãy xương hàm xử trí gãy xương sau đóng phần mềm sau Nếu khơng đủ chun mơn điều kiện nên khâu phần mềm, cầm máu mũi thưa chuyển lên tuyến 2.4 Vết thƣơng xuyên: + Do vật nhỏ, sắc nhọn gây nên như: Mũi dao, lưỡi lê, que sắt, thủy tinh… 67 - Xuyên thủng: Có đầu vào đầu ra, Vết thương sâu liên quan tới hốc tự nhiên mũi, miệng, xoang hàm, hốc mắt… - Vết thương chột: Có đầu vào mà khơng có đầu Xử trí: - Giống xử trí vết thương rách phần mềm - Nếu vết thương xuyên thấu cần rửa vết thương lấy hết dị vật khâu, đóng kín niêm mạc trước sau đến lớp lớp da sau 2.5 Vết thƣơng tổ chức: - Thường hỏa khí tai nạn giao thông, chỗ tổn thương tổ chức phần mềm nhiều hay gây ảnh hưởng lớn tới thẩm mỹ - Xử trí: Nếu tổ chức vừa tạo đường chữ Z vạt da quay chỗ đóng kín Nếu nhiều tổ chức khơng đóng kín đầu phải phẫu thuật tạo hình Gãy xƣơng hàm trên: Phân loại: + Gãy phần: - Gãy xương ổ - Gãy ngành lên xương hàm - Gãy lồi cầu, bờ xương ổ mắt + Gãy toàn 3.1 Gãy xƣơng ổ răng: Tổn thương thường xảy nhóm cửa, có nhiều mức độ: * Lung lay nhóm Xử trí: - Gây tê - Nắn vị trí - Cố định thép nẹp * Răng bật khỏi xương ổ răng: Nếu nguyên vẹn, ổ tốt nên ngâm vào nước muối sinh lý tiến hành cắm lại * Gãy răng: - Răng gãy chân cần nhổ bỏ - Răng gãy phần thân điều trị tủy bảo tồn * Gãy xương ổ răng: Là tổn thương gãy vỡ xương ổ Thường gãy nhóm cửa + Khám: - Chảy máu miệng - Khớp cắn sai ngậm miệng 68 - Một nhóm xương ổ xơ lệch vào ngồi - Lợi vùng đường gãy bị rách, chảy máu + Xử trí: - Gây tê - Nắn xương ổ vị trí - Cố định xương ổ răng, nẹp máng 3.2 Đƣờng gãy Leufort I: - Đường gãy từ hốc mũi ngang cuống qua lồi củ xương hàm cắt xuống chân xương bướm 1/3 - Đường cắt qua vách ngăn mũi 1/3 3.3 Đƣờng gãy Leufort II: - Đường gãy qua xương mũi, cắt cành lên xương hàm vào thành hốc mắt qua xương lệ cắt bờ hốc mắt xương gò má sau cắt xương chân bướm 1/3 - Đường gãy cắt xương vách ngăn mũi 1/3 3.4 Đƣờng gãy Leufort III: - Đường gãy qua đường khớp xương mũi xương trán vào thành hốc mắt qua xương lệ, xương giấy tới khe bướm cắt qua 1/3 xương chân bướm - Đường cắt qua mấu mắt ngồi xương trán gị má đến thành ổ mắt đến khe bướm - Đường cắt qua cung tiếp gò má - Đường cắt qua vách ngăn mũi 1/3 3.5 Đặc điểm lâm sàng: 3.5.1 Tồn thân: Chống nhẹ nặng tùy thuộc vào tổn thương kèm theo 3.5.2 Tại chỗ: * Leufort I: Bầm tím mơi trên, ngách tiền đình hàm có dấu hiệu bầm tím hình móng ngựa, ấn đau chói Dùng ngón tay trỏ ngón bên phải cầm nhóm cửa đẩy lên kéo xuống thấy khối xương di động Khi ngậm miệng có chạm đối diện khác không chạm nên gọi dấu hiệu khớp cắn hở cửa * Leufort II: - Mặt sưng nề, tầng mặt thấp dài - Chảy máu mũi trước mũi trước sau - Tụ máu vùng tiếp hợp mắt, ấn có dấu hiệu bậc thang đau chói bờ mắt 69 - Mơi tê bì, há miệng hạn chế, khớp cắn sai hở cửa, xương hàm di động * Leurfort III: - Mặt sưng nề, chảy máu mũi - Có dấu hiệu đeo kính dâm - Tầng mặt có dấu hiệu bậc thang đau chói mấu mắt ngồi cung tiếp gị má, góc mũi - Há miệng hạn chế, khớp cắn sai hở nhóm cửa, xương hàm di động 3.6 Xquang: Chụp phim Blondeau, mặt nghiêng Hirtz, Citi scaner 3.7 Điều trị: Chỉ phẫu thuật người bệnh tỉnh táo hồn tồn + Phẫu thuật có hai bước: - Nắn chỉnh khớp cắn - Cố định: Cố định hai hàm cung Tiguersted buộc kiểu Ivy Cố định xương hàm gãy nẹp vít buộc treo + Thuốc: - Kháng sinh - Giảm đau - Chống phù nề Gãy xƣơng hàm dƣới: 4.1 Phân loại: * Gãy phần xương hàm dưới: + Gãy xương ổ + Gãy mỏm vẹt + Gãy lồi cầu * Gãy toàn xương hàm dưới: + Gãy đường + Gãy hai đường, gãy ba đường + Vỡ nát 4.2 Triệu chứng lâm sàng gãy toàn xƣơng hàm dƣới: 4.2.1 Ngoài miệng: - Sưng nề, rách da phần mềm, chảy máu ống tai - Mặt biến dạng - Sờ bờ xương hàm có dấu hiệu đau chói, khuyết hình bậc thang hay nghe thấy tiếng lạo xạo xương - Khám lồi cầu: Dùng ngón tay trỏ đặt vào lỗ tai ngồi ngồi hai bên, ngón tay để trước nắp tai, bảo người bệnh nhai thấy cảm giác đau chói, cử động lồi cầu giảm 70 4.2.2 Trong miệng: 4.2.2.1 Gãy đƣờng: * Gãy vùng cằm: Từ 33 đến 43 đường gãy thường chéo sang bên, hai bên tạo thành hình λ Gãy vùng cằm di lệch cân lực cơ, có di lệch theo chiều ngồi + Triệu chứng: - Chảy máu qua đường gãy - Kẽ hai bên đường gãy rộng - Nếu nhẹ thấy lợi bầm tím, nặng rách lợi dọc theo chân - Khớp cắn sai, xương hàm di động bất thường * Gãy vùng bên: Từ số đến số hàm + Đường gãy thường qua lỗ cằm chếch xuống sang bên, đoạn xương hàm bị kéo lên trước nên đoạn chạm hàm trên, đoạn xương hàm dài bị kéo xuống sau nên đoạn không chạm hàm + Triệu chứng: - Chảy máu nhiều đường gãy làm đứt bó mạch thần kinh dưới, sưng nề, bầm tím, hạn chế há miệng, lợi rách - Khớp cắn sai, nhóm chạm hàm trên, cịn lại khơng chạm, có di động bất thường * Gãy vùng góc hàm: Đường gãy qua ổ số 8, đường gãy vát sau Cành cao xương hàm bị kéo trước, phần lại bị kéo xuống sau + Triệu chứng: - Chảy máu nhiều qua đường gãy - Phù nề vùng hàm, sàn miệng - Há miệng hạn chế - Di động bất thường, khớp cắn hở bên gãy * Gãy cành cao: Ít gặp Thường gãy dọc, đoạn trước bị thái dương kéo lên vào trong, đoạn sau bị kéo lệch sau + Triệu chứng: - Sưng nề, bầm tím phần mềm dọc cành cao - Hạn chế há miệng, khớp cắn sai, chạm bên gãy, bên lành hở * Gãy cổ lồi cầu hai bên: - Gãy cổ lồi cầu cao: Gãy bao khớp - Gãy cổ lồi cầu thấp: Gãy ổ khớp 71 - Lồi cầu bật khỏi ổ khớp + Triệu chứng: - Đau, chảy máu ống tai - Há miệng hạn chế, cử động lồi cầu giảm, hõm chảo rỗng lồi cầu bật khỏi ổ khớp - Khớp cắn sai Nếu gãy cổ lồi cầu bên thì cung lệch sang bên gãy, chạm bên gãy, bên lành hở, có hai bên chạm hàm 4.3.Gãy xƣơng hàm dƣới hai, ba đƣờng: + Thường gặp gãy hai đường không đối xứng nhiều gãy đối xứng thường gặp gãy phối hợp: - Gãy vùng cằm + gãy cổ lồi cầu - Gãy vùng cằm + gãy góc hàm + Triệu chứng: - Đau, khó nuốt, khó nói, há miệng hạn chế, lợi rách, chảy máu - Nhóm nằm hai đường gãy tụt xuống thấp, rìa cắn, mặt nhai đổ - Xương hàm di động bất thường, khớp cắn sai 4.4 Vỡ nát xƣơng hàm dƣới: + Đặc điểm vỡ nát chảy máu nhiều, thường phối hợp với vết thương phần mềm phức tạp +Triệu chứng: - Đau, khó nói, khó nuốt - Sờ vết thương thấy lạo xạo, há miệng hạn chế - Răng vùng xương vỡ ngả nghiêng, lợi, niêm mạc rách lộ xương, chảy máu nhiều - Khớp cắn sai, di động bất thường 4.5 X quang: Chụp phim mặt thẳng – Shullelr, hàm chếch dưới, Panorama 4.6 Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng X quang 4.7.Điều trị; 4.7.1 Gãy không di lệch: Cố định hai bên cung Tiguersted buộc nút Ivy thời gian – tuần 4.7.2 Gãy có di lệch: * Phẫu thuật: + Nắn chỉnh đảm bảo khớp cắn + Cố định: - Cố định hai hàm cung Tiguersted buộc nút Ivy 72 - Khâu xương thép nẹp vít Mini place + Thuốc: - Kháng sinh - Giảm đau - Chống phù nề Chăm sóc: 5.1 Nhận định: + Hỏi ghi chép tỉ mỉ thời gain bị tai nạn, loại tác nhân gây chấn thương, dấu hiệu tri giác người bệnh từ bị tai nạn đến lúc khám, dấu hiệu năng: Đau đầu, buồn nôn nôn, sơ cứu sau tai nạn + Thăm khám toàn diện: - Toàn trạng người bệnh: Da, niêm mạc, huyết áp, nhịp thở - Dấu hiệu chấn thương sọ não (tri giác, thần kinh khu trú, vỡ sọ) - Dấu hiệu chống, tắc đường hơ hấp, chảy máu… - Mức độ đau, sưng nề, bầm tím - Tình trạng ăn uống vệ sinh miệng - Tiến triển vết thương 5.2 Chẩn đốn chăm sóc: - Nguy tắc đường hô hấp tụt lưỡi tăng xuất tiết - Nguy choáng đau máu nhiều - Sưng nề tổn thương xương phần mềm - Ăn uống vệ sinh miệng khó đau cố định hai hàm - Lo lắng sợ ảnh hưởng tới thẩm mỹ 5.3 Lập kế hoạch chăm sóc: - Phịng, chống tắc đường thở Shock - Giảm sưng nề vùng tổn thương - Giúp người bệnh tăng cường ăn uống, nâng cao thể trạng - Hướng dẫn giúp đỡ người bệnh vệ sinh miệng - Giảm lo lắng để người bệnh yên tâm điều trị 5.4 Thực kế hoạch chăm sóc: 54.1 Phịng, chống tắc đƣờng thở: + Đây ưu tiên cấp cứu số + Giải phóng đường hô hấp - Đặt người bệnh nằm nghiêng - Nới rộng quần áo, vùng cổ… - Hút đờm dãi quấn gạc vào ngón tay móc đờm dãi xuất tiết, cục máu đông mũi, miệng người bệnh - Lấy hết dị vật miệng người bệnh có - Kéo lưỡi trường hợp bị tụt lưỡi - Hô hấp nhân tạo cho thở oxy 73 - Trợ giúp bác sỹ đặt nội khí quản mở khí quản cần + Theo dõi nhịp thở, niêm mạc, môi người bệnh để đánh giá 5.4.2 Phịng chống chống: + Đặt người bệnh nằm đầu thấp, nâng cao chân, nằm nơi thống Chú ý khơng để người bệnh nằm phải ln trấn an người bệnh + Giảm đau: - Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh, nghi ngờ chấn thương sọ não không dùng loại giảm đau gây ngủ - Có thể chườm lạnh chỗ vết thương - Nếu có gãy xương hàm cố định tạm thời + Cầm máu: - Biện pháp tạm thời: Ấn vào vùng chảy máu gạc tay Ấn vào động mạch cảnh ngồi: Gan bàn tay gáy, bốn ngón tay lại ấn vào bờ trước ức đòn chũm - Nếu phát điểm chảy máu kẹp, đốt điện khâu cầm máu + Tiêm, truyền thuốc hồi sức cấp cứu, chống shock, bù nước điện giải truyền máu theo y lệnh + Sưởi ấm cho người bệnh: Ủ ấm, đặt nơi ấm tránh gió lạnh Cho người bệnh uống nước đường gừng ấm + Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, da, niêm mạc 15 – 30 phút lần báo cáo diễn biến kịp thời cho bác sỹ để xử lý + Tránh di động người bệnh nhiều, trường hợp phải chuyển tuyến phải chuyển nhanh, nhẹ nhàng, vừa chuyển vừa hồi sức 5.4.3 Giảm sƣng nề: - Thực thuốc chống phù nề theo y lệnh - Trợ giúp bác sỹ cố định đường gãy - Chườm lạnh băng ép vết thương 5.4.4 Chế độ ăn uống, dinh dƣỡng: Tầm quan trọng ăn uống trình phục hồi bệnh Động viên người bệnh cố gắng ăn, uống - Đảm bảo chế độ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, lượng hợp vệ sinh - Nếu người bệnh cố định hai hàm cần hướng dẫn người nhà cách cho ăn Ăn tư ngồi tốt Nếu có đau nên dùng thuốc giảm đau trước ăn khoảng 30 phút - Thực thuốc nâng cao thể trạng theo y lệnh - Nếu không tự ăn phải cho ăn qua Shonde tuyền dịch theo y lệnh 5.4.5 Chế độ vệ sinh miệng: - Hướng dẫn người bệnh biết cách vệ sinh miệng sau bữa ăn bàn chải gạc 74 - Dùng dung dịch xúc miệng có tính sát khuẩn: Nước muối pha loãng, Givalex, Listerin… - Đặc biệt ý người bệnh cố định hàm cần hướng dẫn người nhà người bệnh cách vệ sinh miệng cho tốt: Dùng gạc lau rửa bơm rửa miệng - Có thể phải trợ giúp người bệnh vệ sinh miệng 5.4.6 Chăm sóc phịng chống nhiễm khuẩn cho vết thƣơng: - Tiêm huyết chống uốn ván cho trường hợp vết thương hở - Thực thuốc kháng sinh theo y lệnh - Thay băng trợ giúp bác sỹ thay băng vệ sinh hàng ngày - Theo dõi diễn biến vết thương hàng ngày báo cáo kịp thời cho bác sỹ - Cắt theo y lệnh trợ giúp bác sỹ cắt 4.8.4.7 Giảm lo lắng: - Luôn gần gũi bên người bệnh - Khích lệ, nhấn mạnh khả người bệnh để họ tự tin, tham khảo ý kiến bác sỹ để cung cấp thông tin bệnh, giải thích để họ yên tâm điều trị - Thực thuốc an thần theo y lệnh có 5.4.8 Chăm sóc ngƣời bệnh cố định hai hàm: * Ăn uống: + Ăn lỏng, nhiều bữa, đủ chất dinh dưỡng đảm bảo vệ sinh: Cháo, súp, sữa… + Dùng thìa ống hút + Vệ sinh miệng: - Xúc miệng hai giờ/lần sau bữa ăn, chải bàn chải nhỏ, lông mềm - Kiểm tra thường xuyên việc vệ sinh người bệnh, người bệnh không tự vệ sinh vệ sinh khơng tốt phải hướng dẫn người nhà người bệnh trợ giúp người bệnh vệ sinh miệng - Dùng bơm kim tiêm đầu tù để bơm rửa miệng cho người bệnh, dung dịch dùng để bơm rửa như: Nước muối sinh lý, oxy già 10 – 12 V nước muối pha loãng… + Theo dõi thép cố định: - Nếu người bệnh buồn nôn nơn phải tháo thép vịng cao su để tránh trào ngược Luôn để sẵn dụng cụ tháo thép đầu giường người bệnh để đề phịng - Nếu kiểm tra thấy khớp cắn khơng đúng, thép lỏng tuột phải báo cho bác sỹ + Khi người bệnh viện phải dặn dò người nhà người bệnh: - Chú ý vệ sinh miệng đảm bảo chế độ ăn uống 75 - Khi có bất thường thép, vịng cao su bị lỏng tuột phải đến viện để kiểm tra cố định lại - Sau – tuần quay lại viện để tháo cố định + Sau tháo cố định hàm: - Xoa nắn, chườm nóng chiếu tia hồng ngoại vùng khớp thái dương hàm hai bên - Tập há miệng to dần - Ăn thức ăn mềm thời gian đầu dần chuyển sang thức ăn bình thường - Đến viện khám lại có bất thường 5.4.9 Đánh giá: - Yên tâm điều trị - Không tắc đường hơ hấp, khơng chống - Giảm sưng nề, đỡ đau - Khơng cịn chảy máu - Đảm bảo dinh dưỡng tốt - Vệ sinh miệng - Vết thương không nhiễm trùng - Phục hồi chức thẩm mỹ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Thị Kim Oanh, Trần Thị Thái (2004), Bệnh học chuyên ngành hàm mặt, Nhà xuất Y học Phạm Đức Thụ, Nguyễn Quốc Trung, Cao Minh Thành (2010), Điều dưỡng chuyên khoa hệ ngoại, Tài liệu lưu hành nội trường Cao đẳng Y tế Hà Nội Hồng Tiến Cơng (2010), Điều dưỡng hàm mặt, Nhà xuất Đại học quốc gia Hà Nội Trần Thúy Nga, Phan Thị Thanh Yên, Phan Ái Hùng, Đặng Thị Nhân Hòa (2001), Nha khoa trẻ em, Nhà xuất Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh Mai Đình Hưng (2000), Bài giảng hàm mặt, Nhà xuất Y học Hồ Thị Thành, Nguyễn Thị Minh Bạch, Nguyễn Thượng Hiền (2003), Nha khoa thực hành, Nhà xuất Y học Phạm Thị Kim Dung, Cù Thị Định, Bùi Thị Tuyết Anh (2007), Điều dưỡng chuyên khoa hệ ngoại, Nhà xuất Y học Hà Nội Trần Văn Trường (2002), Bệnh lý miệng hàm mặt, Nhà xuất Y học Hà Nội Lê Văn Sơn (2013), Bệnh lý phẫu thuật hàm mặt, Nhà xuất giáo dục 77 78 ... vĩnh viễn: Tên Răng cửa Răng cửa bên Răng hàm nhỏ Răng nanh Răng hàm nhỏ Răng hàm lớn Răng hàm lớn Răng hàm lớn Tuổi mọc Hàm 7–8 7–8 10 – 11 11 – 12 10 – 12 6–7 12 – 13 18 - 25 Hàm dƣới 6–7 8–9... quanh Bài 2: Chăm sóc người bệnh sâu Bài 3: Chăm sóc người bệnh viêm tủy viêm quanh cuống Bài 4: Chăm sóc người bệnh viêm quanh Bài 5: Chăm sóc người bệnh trước sau nhổ Bài 6: Chăm sóc người bệnh... để thành lập sữa 24 – 30 tháng Tên sữa Răng cửa Răng cửa bên Răng hàm thứ Răng nanh Răng hàm thứ hai Tháng mọc Hàm - 10 10 - 12 14 - 16 16 - 20 20 - 30 Hàm dƣới 6–8 12 – 14 14 – 16 16 – 20 20