1. Gi¶i phÉu:
1.1. Gi¶i phÉu thêng Gi¶i phÉu m« t¶
Giải phẫu mô tả
Tiền liệt tuyến là tuyến lớn có dạng hình nón được bao bọc bằng vỏ fibrin, nặng khoảng 20 gam ở người trưởng thành, có đáy tựa vào đáy bàng quang, vùng cổ bàng quang và đỉnh ở dưới dính vào cân sinh dục tiết niệu.
Mặt trước tiền liệt tuyến có cân trước tiền liệt tuyến chủ yếu chứa mỡ và đám rối tĩnh mạch, khoang Retzius nằm giữa tiền liệt tuyến bàng quang và xương mu.
Hai mặt bên có tổ chức liên kết bao bọc và có các cân bên của tiền liệt tuyến. Chúng tiếp nối với đám rối tĩnh mạch quanh tiền liệt tuyến, và tách tiền liệt tuyến với cơ nâng hậu môn và xa hơn là các cơ bịt trong.
Mặt sau: có rãnh giữa được bọc bởi cân dày dai, cân này cũng bao phủ luôn cả mặt sau túi tinh nên nó ngăn chặn phát triển ung thư tiền liệt tuyến ra sau vào thành trực tràng.
Có niệu đạo tiền liệt tuyến chạy xuyên qua tiền liệt tuyến, niệu đạo mở góc khoảng 1300 ra trước. Phía trên mặt sau của niệu đạo tiền liệt tuyến có nổi lên một mào dọc và ở giữa có nổi lên ụ núi cao nhất, hai bên ụ núi có hai ống phóng tinh đổ vào niệu đạo.
Sau trên vùng đáy tiền liệt tuyến ở hai bên có hai túi tinh rồi hai bóng tinh, chúng bao quanh đoạn cuối niệu quản . Hai bóng tinh là điểm đầu của hai ống phóng tinh đổ vào niệu đạo ở hai bên ụ núi.
Mạch máu
Các nhánh động mạch của tiền liệt tuyến xuất phát từ động mạch thẹn trong, động mạch bàng quang dưới, và động mạch trực tràng giữa. Mạng lưới tĩnh mạch bao quanh tiền liệt tuyến nhất là vùng hai bên và mặt trước tiền liệt tuyến( đám rối Santorini), các tĩnh mạch mạch này nhận máu của tĩnh mạch dương vật sau và dẫn lưu vào tĩnh mạch chậu trong.
Hệ bạch huyết bao gồm 4 nhóm:
+ Đường bạch mạch theo động mạch chậu ngoài + Đường bạch mạch theo động mạch chậu trong
185
+ Đường bạch mạch sau đi về các hạch vùng ụ nhô
+ Đường bạch mạch đi về hạch dọc theo động mạch thẹn trong
Đám rối tĩnh mạch
Niệu đạo ống phóng tinh
Thuỳ tuyến Vỏ tuyến
Hình 1:Sơ đồ cắt ngang tiền liệt tuyến, thấy tổ chức tuyến bao xung quanh niệu đạo và các ống phóng tinh
Hình 2: Sơ đồ lớp cắt ngang qua tiểu khung mô tả liên quan của tiền liệt tuyến với xương và các cơ.
Hình 3: Sơ đồ tiền liệt tuyến và các thành phần liên quan nhìn từ phía sau BQ: Bàng quang; OT: ống tinh; NQ: Niệu quản; TT: túi tinh; TLT:
Cấu trúc bên trong:
Nhiều tác giả đã nghiên cứu cấu trúc bên trong của tiền liệt tuyến để tìm hiểu nguồn gốc của các vùng khác nhau về phôi thai, về giải phẫu, về tổ chức học, về bài tiết và về cả bệnh học của tiền liệt tuyến.
Mô tả cổ điển tiền liệt tuyến thành 3 thuỳ gồm thuỳ giữa và hai thuỳ bên hầu như không còn được sử dụng. Ngày nay người ta dùng phương pháp mô tả của Mac Neal trong đó chia tiền liệt tuyến thành các vùng giải phẫu khác nhau để có thể hiểu được nguồn gốc của ung thư tiền liệt tuyến.
Khác với quan điểm của Gilles Vernet, các ung thư tiền liệt tuyến không phải chỉ phát triển ở tiền liệt tuyến ngoại biên mà còn có thể ở các vùng khác như gặp 38% ở vùng chuyển tiếp và u xơ tiền liệt tuyến cũng có thể có ung thư, gặp 2% ung thư tiền liệt tuyến ở vùng trung tâm, chính vì vậy mà siêu âm đóng vai trò quan trọng trong phát hiện ung thư tiền liệt tuyến.
Theo Mac Neal thì tiền liệt tuyến được chia thành 5 vùng từ ngoài vào trong bao gồm: vùng ngoại biên, vùng chuyển tiếp, vùng trung tâm, vùng tuyến quanh niệu đạo, và vùng xơ cơ ở phía trước.
-Vùng ngoại biên: Trên các lớp cắt ngang biểu hiện bằng vùng đồng đều, xốp nằm ở phía dưới của tiền liệt tuyến, 60% các ung thư tiền liệt tuyến xuất hiện ở vùng này.
-Vùng chuyển tiếp: nằm đều ở hai bên niệu đạo, đây là vùng hay có các u xơ tiền liệt tuyến
-Vùng trung tâm: Chỉ có một, nó nằm xen kẽ giữa tiền liệt tuyến ngoại biên và mặt sau của niệu đạo, hai túi tinh dừng lại ở vùng này để tạo thành hai ống phóng tinh xuyên qua tuyến đổ vào niệu đạo ở hai bên ụ núi.
-Vùng tuyến quanh niệu đạo: là vùng tuyến phát triển xung quanh niệu đạo tiền liệt tuyến, tạo thành vùng tuyến quanh niệu đạo.
-Vùng xơ cơ ở phía trước: Nó tương ứng với các sợi cơ thắt phía trước niệu đạo, cơ thắt trơn và cơ thắt vân.
Theo Blacklock thì tiền liệtt uyến được chia thành hai vùng rõ ràng đó là vùng trung tâm và vùng ngoại biên( vùng trung tâm bao gồm thuỳ giữa và
187
cả vùng chuyển tiếp của tiền liệt tuyến theo Mac Neal), tiền liệt tuyến trung tâm chỉ chiếm 1/4 tiền liệt tuyến hoạt động.
1.2 Giải phẫu siêu âm:
Thăm khám theo đường trên xương mu
Theo Mac Neal có 5 vùng tiền liệt tuyến có thể phân biệt trên siêu âm. Trên thực tế vùng chuyển tiếp ở người bình thường khó phát hiện trên siêu âm, vùng trung tâm và ngoại biên khó phân biệt với nhau trừ một số trường hợp vùng trung tâm hơi ít âm thì phân biệt được và nhất là ở những người gầy. Đặc biệt ở những người có u xơ tiền liệt tuyến thì phân biệt được các vùng dễ dàng hơn nhất là vùng chuyển tiếp và vùng ngoại biên cách nhau bởi đường viền giảm âm.
Trên các lớp cắt ngang hơi chếch xuống dưới khoảng 200 - 400 và bàng quang tương đối đầy nước tiểu thì tiền liệt tuyến biểu hiện giống hình tam giác đôi khi tròn hơn nhưng luôn đều hai bên. Nó có thể tròn hơn trên các lớp cắt thấp hơn xuống vùng đỉnh tiền liệt tuyến.
Cấu trúc âm của tiền liệt tuyến thường là đồng đều đôi khi có thể phân biệt được tiền liệt tuyến ngoại biên và trung tâm nhất là ở những người gầy. Trên các lớp cắt ngang hơi thấp thấy vùng giảm âm ở giữa đôi khi ra trước nó tương ứng với vùng xơ cơ ở phía trước và vùng tuyến quanh niệu đạo theo Mac Neal, tiền liệt tuyến bao quanh và nằm ở phía sau vùng này và thường tăng âm hơn, âm đều, mịn và cân đối hai bên, vùng chuyển tiếp thường không thấy ở người trẻ.
Nếu bàng quang quá đầy nước tiểu và thành bụng dầy thì do nhiễu xạ và do tiền liệt tuyến quá xa đầu dò nên làm giảm độ phân giải không gian trong sâu làm
cho tiền liệt tuyến không rõ, và nhiều trường hợp không phân biệt được bờ sau tiền liệt tuyến với thành trước trực tràng.
Trên các lớp cắt dọc thấy từ vùng đáy đến vùng đỉnh tiền liệt tuyến, tuy nhiên thường thì vùng đỉnh khó thấy toàn bộ. Tiền liệt tuyến trẻ em được thăm khám với đầu dò 5 MHZ và kích thước thường không quá 1cm.
Thăm khám theo đường đáy chậu:
Cũng như thăm khám theo đường trên xương mu thì thăm khám theo đường đáy chậu dễ thực hiện bằng đầu dò quét dẻ quạt, đường thăm khám này cho phép thăm khám được tiền liệt tuyến mà không cần bàng quang đầy nước tiểu.
Theo đường tầng sinh môn này, trên các lớp cắt dọc thấy rõ hơn vùng đỉnh tiền liệt tuyến so với đường trên xương mu. Các lớp cắt theo mặt phẳng trán là
các lớp cắt đặc trưng của vùng này, tiền liệt tuyến được giới hạn phía trên bởi vùng đáy bàng quang, hai bên là các cơ bịt trong, phía dưới là nền các cơ nâng hậu môn, hành và cơ hành xoang hang. Thăm khám theo đường này là phụ trợ thêm cho đường trên xương mu.
Thăm khám theo đường qua trực tràng
Thăm khám theo đường qua trực tràng dùng đầu dò quay để cắt ngang và đầu dò tuyến tính để cắt dọc. Theo đường này thấy rõ nhất tiền liệt tuyến, trên các lớp cắt ngang nó có hình nửa mặt trăng và rất cân đối, gianh giới phía sau có thể hơi lõm nhất là khi bơm nước quá căng, tiền liệt tuyến trung tâm ít âm hơn và hơi lồi ra trước. Phía ngoài tiền liệt tuyến sẽ thấy các cơ nâng hậu môn và xa hơn là các cơ bịt trong.
Thăm khám theo đường niệu đạo:
Thăm khám theo đường này không làm biến dạng hình dạng tiền liệt tuyến do bàng quang đầy nước tiểu khi thăm khám trên xương mu hay do bơm căng khi thăm khám theo đường trực tràng. Vỏ tuyến thấy rõ nhất do chùm sóng âm đi vuông góc với vỏ tuyến, cấu trúc tuyến cũng thấy rất rõ tuy nhiên ngay quanh đầu dò có vùng không nhìn thấy dầy khoảng vài milimét do sóng âm quá mạnh.