. Siªu ©m sau mæ
1. Gi¶i phÉu khoang sau phóc m¹c
2.1. Gi¶i phÉu b×nh thêng (H×nh 2.1)
Tụy nằm trong khoang cạnh thận trước; dạ dày nằm phía trước (với túi mạc nối, bình thường là một khoang ảo) và bên phải đầu tụy là đoạn thứ hai của tá tràng. Bên trái, đuôi tuỵ kéo dài tới rốn lách. Phía sau, có một vài cấu trúc mạch máu quan trọng dùng làm là mốc siêu âm với tụy.
Tĩnh mạch lách tạo thành bờ sau của thân tụy; đầu tụy cuốn quanh hợp lưu của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, mỏm móc nằm phía sau hợp lưu này. Đây là một yếu tố quan trọng khi siêu âm cắt đứng dọc đầu tụy bởi vì nhu mô tụy nằm ở trước và sau tĩnh mạch mạc treo tràng trên (đoạn đổ vào tĩnh mạch cửa). Đoạn gốc và đoạn gần của động mạch mạc treo tràng trên được mô mỡ tăng âm bao quanh. Đại tràng ngang gắn vào mặt trước của đầu và thân tụy; mối liên quan này có thể truyền các bệnh viêm hoặc u giữa tụy và đại tràng ngang.
Hình 2.1. Hình vẽ mô tả giải
phẫu tụy và một số liên quan chính.
Trong nhu mô tụy có một vài cấu trúc có ý nghĩa có thể nhận ra trên mặt cắt ngang. Động mạch vị tá tràng ấn lõm mặt trước cổ tụy là mốc phân chia ra đầu và thân tụy. Phía sau, trong đầu tụy hoặc ấn vào mặt sau đầu tụy là ống mật chủ xuất hiện dưới dạng cấu trúc tròn trống âm với đường kính không vượt quá 10mm. Khi cả hai cấu trúc này cùng xuất hiện trên một mặt cắt, sự phân biệt là rõ ràng; khi chỉ thấy một cấu trúc, có thể cần Doppler mầu để xác định (Hình 2.3).
Hình 2.3A. Quét ngang qua đầu tụy (p) bình thường có thể thấy rõ động mạch tá
tràng (mũi tên rỗng) và ống mật chủ (mũi tên đặc). Tĩnh mạch lách nối với hợp lưu tĩnh mạch cửa (c) để tạo thành bờ sau của tuyến. Thùy trái của gan (L) phân cách với tụy bởi dạ dày (đầu mũi tên) xẹp. a = động mạch chủ bụng; i = tĩnh mạch chủ dưới.
Hình 2.3B. Quét đứng dọc thấy tụy (p) ở sau thùy trái của gan (L) và dạ dày
của tụy. Đậm độ âm của tụy có thể so sánh với đậm độ âm của gan ở cùng một khoảng cách với đầu dò. Mũi tên chỉ động mạch gan.
ống tụy được nhận ra ở nhiều người bình thường dưới dạng một đường tăng âm chia tuyến thành hai nửa trước và sau, hoặc một cấu trúc ống với hai thành tăng âm và trong lòng trống âm. Lòng ống có số đo bình thường từ 2 đến 2,5mm (chỉ đo ở phần dịch trống âm, không đo thành ống) với hai thành song song. Nhiều người làm siêu âm đã đo đường kính ống tụy to hơn kích thước thật do đo cả thành ống.
Một sự kiện được báo trước để tránh nhầm là thành sau của dạ dày với lớp cơ giảm âm được viền bởi niêm mạc và thanh mạc tăng âm có thể giả ống tụy. Phải cẩn thận xác định ống tụy bằng cách chứng minh nhu mô tụ ở hai phía của ống. Nếu vẫn còn nghi ngờ, cho bệnh nhân uống 250 tới 500 ml nước để xác định dạ dày một cách chắc chắn (Hình 2.4).
Hình 2.4. Quét ngang đầu tụy bộc lộ ống
tụy bình thường (mũi tên). Thành sau của dạ dày (mũi tên rỗng) có hình dạng và đường đi tương tự. C, hợp lưu lách-cửa; a, động mạch chủ; I, tĩnh mạch chủ dưới; đầu mũi tên đen chỉ động mạch mạc treo tràng trên.
Các nguồn khác của sự nhầm lẫn gồm có nhánh trái của tĩnh mạch cửa, nó chia phân thùy bên thành hạ phân thùy III (ở trước) và hạ phân thùy II (ở sau). Hạ phân thùy II bị xác định nhầm là mô tụy.
Kết cấu của nhu mô tụy ở người lớn là tăng âm vừa và đồng nhất; đậm độ âm của nó bằng hoặc lớn hơn đậm độ âm của gan bình thường. Đặc điểm này không đúng với trẻ em do tụy có mô tuyến lớn hơn, hầu như không có mỡ và xơ tạo nên sự tăng âm. ở trẻ em, tụy bình thường có đậm độ âm thấp hơn gan.
Từ tuổi trung niên, sự thay thế dần của mô tuyến bằng mỡ và xơ làm cho tụy tăng âm; ở người già, quá trình thu teo nhiễm mỡ này làm tụy nhỏ lại, tăng âm như mỡ sau phúc mạc. Vào giai đoạn này, bờ tụy mờ và tuyến lẫn vào tổ chức sau phúc mạc; sự thay đổi xảy ra một cách bình thường trong quá trình lão hóa (Hình 2.5).
Hình 2.5. Quét ngang tụy (các mũi tên
trắng) với đậm độ âm gần bằng mỡ bao quanh động mạch mạc treo tràng trên (mũi tên đen), xác định tuyến rất khó khăn. Đây là kết quả của thu teo nhiễm mỡ mô tuyến, một kết quả bình thường của sự lão hóa. L, gan; i, tĩnh mạch chủ dưới.
Hình dạng và vị trí của tụy bình thường rất biến đổi; thí dụ, tuyến có thể hình quả tạ với sự nhô lên của đầu và đuôi, thân mỏng. Các bờ nhẵn và cấu trúc âm đồng nhất trái với sự to ra do u và viêm, chúng có xu hướng thay đổi đột ngột hơn (to ra khu trú) và thay đổi đậm độ âm (thường giảm âm) so với phần còn lại của tuyến.
Một mặt đặc biệt quan trong của bờ tụy là mỏm móc, nó nằm phía sau hợp lưu tĩnh mạch lách-cửa. Mỏm móc thuôn dần và nhọn đầu; mỏm móc tròn, to ra hoặc tày đầu nên nghi ngờ khả năng của một khối u nhỏ.
Hướng của trục dọc của tụy cũng biến đổi, yêu cầu quét chếch để thu nhận toàn bộ chiều dài của nó. Hướng hay gặp nhất là trục 8 giờ (đầu) đến 2 giờ (đuôi); xoay nhẹ đầu dò ngược chiều kim đồng hồ từ vị trí ngang thường thấy được biến đổi này.
Kích thước của tụy biến đổi đáng kể theo tuổi và thể trạng cơ thể. Một mức biến đổi của các số đo đối với tuyến bình thường đã được báo cáo; thông thường, đường kính trước sau xấp xỉ 2,5 – 3,5cm với đầu tụy, 2,0 – 2,5cm với thân và đuôi được coi là bình thường. Trong thực hành, các thay đổi đậm độ âm và to khu trú thường nhận ra một cách dễ dàng hơn là to lan tỏa (Hình 2.6).
Hình 2.6. Đo tụy. Cắt ngang. 8 = đường kính trước sau lớn nhất của đầu tụy,
9 = đường kính trước sau lớn nhất của thân tụy. Không đo kích thước đuôi tụy vì nó khó thấy và số đo rất biến đổi. PV = tĩnh mạch cửa, IVC = tĩnh mạch chủ dưới, SMA = động mạch mạc treo tràng trên.