Huy động các nguồn tài chính ngoài ngân sách nhà nước đầu tư cho các cơ sở y tế công lập.
Theo Quyết định số 153 của Thủ tướng Chính phủ thì Hệ thống y tế Việt Nam gồm mạng lưới cung cấp dịch vụ y tế dự phòng, y tế cơ sở, khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng, mạng lưới sản xuất, lưu thông, phân phối và cung ứng thuốc, trong đó Y tế nhà nước đóng vai trò chủ đạo.
Mạng lưới y tế dự phòng tiếp tục được củng cố và phát triển ở cả 3 tuyến: Huyện; Tỉnh; Trung ương và khu vực nhằm thực hiện mục tiêu: Giảm các yếu tố có nguy cơ ảnh hưởng tới sức khoẻ cộng đồng; phát hiện sớm, khống chế kịp thời dịch bệnh, không để dịch lớn xảy ra; giảm tỉ lệ mắc và tử
vong do bệnh, tật; góp phần phát triển thể chất, tinh thần, nâng cao tuổi thọ, nâng cao chất lượng cuộc sống và cải thiện chất lượng giống nòi.
Trong những năm vừa qua trước tình hình bệnh dịch trên thế giới và trong nước diễn biến phức tạp mạng lưới y tế dự phòng bước đầu đã phát huy được tác dụng trong việc khống chế thành công dịch SARS; hạn chế bùng phát dịch cúm A H5N1 ở người; phòng chống kịp thời dịch tiêu chảy cấp nguy hiểm góp phần quan trọng vào việc ổn định và phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Tính đến đầu năm 2005, cả nước có 12 viện nghiên cứu; các tỉnh, thành phố đều có trung tâm y tế dự phòng.58
Theo Báo cáo số 65/BC-CP ngày 05 tháng 05 năm 2008 của Chính phủ về tình hình thực hiện chính sách, pháp luật về công tác xã hội hoá chăm sóc sức khoẻ nhân dân (sau đây gọi tắt là Báo cáo số 65) thì trong thời gian vừa qua hệ thống y tế cơ sở tiếp tục được củng cố và phát triển. Trong phạm vi cả nước đã có 100% số xã, phường có cán bộ y tế hoạt động, 69,4% số xã có bác sĩ; 93,7% số xã có nữ hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi; 84,4% số thôn bản có cán bộ y tế hoạt động, trên 45% số xã đạt chuẩn quốc gia về y tế xã, trên 70% số xã thực hiện khám chữa bệnh ban đầu cho người có thẻ bảo hiểm y tế.
Về công tác khám, chữa bệnh: Hệ thống các bệnh viện công lập được giữ vững củng cố và phát triển, nhiều cơ sở đã được đầu tư, nâng cấp, xây dựng mới... Tính đến đầu năm 2005, trong cả nước đã có trên 900 bệnh viện công bước đầu cải thiện được tình trạng xuống cấp, thiếu hụt giường bệnh.
Các thiết bị y tế được bổ sung và nâng cấp ở cả 3 tuyến: Trạm y tế đã được trang cấp những thiết bị y tế thiết yếu đủ khả năng để khám, chữa bệnh thông thường cho người dân; Các bệnh viện tuyến huyện đã được trang cấp những thiết bị chẩn đoán và điều trị cơ bản; Các bệnh viện cấp tỉnh và trung ương đã được trang cấp một số thiết bị hiện đại, chuyên sâu. Cùng với việc triển khai tốt công tác chỉ đạo tuyến, chuyển giao kĩ thuật trong hệ thống y tế đã cải
58 Ngành Y tế thực hiện Nghị quyết Trung ương 4 (khóa VII) về Những vấn đề cấp bách của sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân - Tạp chí chính sách y tế, Số 08 ngày 01/03/2005.
thiện đáng kể chất lượng cung ứng dịch vụ y tế của cả hệ thống, nâng trình độ và kĩ thuật y tế của Việt Nam dần ngang tầm với các nước trong khu vực.
Về mạng lưới sản xuất, lưu thông, phân phối và cung ứng thuốc cũng được tăng cường bảo đảm cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng cho nhân dân. Công tác thanh tra, kiểm tra chất lượng các loại thuốc được tiến hành thường xuyên và có hiệu quả, đã góp phần quan trọng trong việc giảm tỉ lệ thuốc giả trên thị trường (7,08% vào năm 1991; 0,06% vào năm 2003).
Theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới thì Việt Nam là nước có tỉ lệ thuốc giả lưu hành thuộc loại thấp nhất (0,06%) so với mức trung bình trên thế giới (0,5%) 59.
Như vậy, hệ thống y tế công lập trong những năm vừa qua đã được củng cố và tiếp tục phát triển toàn diện theo các tuyến và loại hình cung ứng dịch vụ. Tuy nhiên, do nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế của nhân dân ngày càng cao và đa dạng, nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế còn nhiều hạn chế nên cần phải huy động các nguồn tài chính ngoài ngân sách nhà nước để đầu tư cho các cơ sở y tế công lập. Theo Báo cáo số 65: Hiện nay Nhà nước chỉ bảo đảm khoảng 30%, người dân tự trả khoảng 60% (thông qua viện phí và tự mua thuốc điều trị) còn 10% chi phí cho các dịch vụ y tế là các thành phần khác - theo đánh giá của Tổ chức y tế thế giới, tỉ trọng này là mất công bằng trong chăm sóc sức khoẻ.
Tổng chi ngân sách nhà nước cho y tế công lập được điều chỉnh tăng hàng năm (năm 2003: 5,0%; năm 2004: 5,1%; năm 2005: 6,2%; năm 2006:
5,8%; năm 2007: 6,3%). Tuy nhiên do lạm phát và tốc độ tăng dân số nên tỉ trọng chi ngân sách nhà nước cho y tế tính trên tổng số dân ở nước ta còn thấp và có xu hướng giảm. Việc phân bổ và sử dụng kinh phí từ ngân sách nhà nước còn chưa hợp lí, chưa cấp trực tiếp cho các đối tượng sử dụng dịch vụ y tế.
Trước tình hình đó, việc huy động sự đóng góp của cộng đồng xã hội để phát triển hoạt động sự nghiệp y tế, từng bước giảm dần bao cấp từ ngân sách nhà nước là công việc cần thiết. Ngân sách nhà nước chủ yếu được đầu tư cho y tế dự phòng và bảo đảm chi phí cho các dịch vụ y tế mà các đối tượng chính sách xã hội như người nghèo, người có công và trẻ em... đã sử dụng. Trên cơ sở các qui định tại Nghị định số 43 cho đến nay, các bệnh viện công đã huy động được khoảng 3.000 tỉ đồng để triển khai các kĩ thuật cao, trong đó các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế trên 500 tỉ đồng, các đơn vị thuộc TP Hồ Chí Minh huy động và vay quĩ kích cầu gần 1.000 tỉ đồng; các đơn vị thuộc Hà Nội huy động được trên 100 tỉ đồng, Quảng Ninh gần 50 tỉ đồng... 60.
Phát triển các hình thức cung ứng dịch vụ y tế ngoài công lập.
Thực hiện chủ trương xã hội hoá dịch vụ y tế của Đảng và các chính sách ưu tiên, khuyến khích của Nhà nước, tính đến tháng 05 nănm 2008, cả nước có trên 30.000 phòng khám tư; trên 21.600 quầy thuốc, 450 cơ sở sản xuất thuốc y học cổ truyền với trên 2.000 chế phẩm đông nam dược... Có 66 bệnh viện ngoài công lập với 4.456 giường bệnh; 22 bệnh viện đã được cấp phép đang tiến hành xây dựng. 61
Việc phát triển các cơ sở y tế ngoài công lập không chỉ là xu hướng tất yếu của nền kinh tế thị trường mà còn là nhân tố quan trọng thúc đẩy sự “cạnh tranh” giữa cơ sở công lập và ngoài công lập; góp phần quan trọng trong sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân, từng bước nâng cao chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội; hướng tới sự công bằng và hiệu quả trong cung cấp, sử dụng loại dịch vụ này.
Nhìn chung các cơ sở y tế ngoài công lập có qui mô nhỏ, chủ yếu thực hiện các dịch vụ khám, chữa các bệnh thông thường và đa số là điều trị ngoại trú. Tỉ lệ gường bệnh tư nhân còn thấp (3% so với tổng số giường bệnh) và chủ yếu phục vụ cho những đối tượng có thu nhập cao trong xã hội, đủ khả
60 Theo số liệu của Báo cáo số 65.
61 Theo số liệu của Báo cáo số 65.
năng chi trả cho dịch vụ buồng bệnh chất lượng cao. Do đó đã có một số bệnh viện hoạt động theo mô hình “bệnh viện khách sạn”, như Bệnh viện Phụ sản Quốc tế và Bệnh viện đa khoa quốc tế Vũ Anh tại TP Hồ Chí Minh...
Do chi phí khám, chữa bệnh ở các cơ sở y tế ngoài công lập thường cao hơn so với các cơ sở y tế công lập, nên các cơ sở y tế ngoài công lập mới chỉ được thành lập và hoạt động chủ yếu ở các đô thị lớn. Mặt khác, do tâm lí của người dân quen với cơ chế bao cấp trong y tế, quen với việc khám, chữa bệnh và cấp phát thuốc không mất tiền, nên có tâm lí e ngại khi đến các cơ sở y tế ngoài công lập khám, chữa bệnh. Nhu cầu khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập không cao không chỉ ảnh hưởng tới số lượng và đối tượng phục vụ mà còn ảnh hưởng trực tiếp tới phạm vi hoạt động của các cơ sở này.
Các cơ sở y tế ngoài công lập thường hoạt động ở những khu vực có sự quá tải của các cơ sở y tế công lập để chia sẻ bớt công việc ở các cơ sở y tế công lập. Do đó, các cơ sở y tế ngoài công lập thường phát triển mạnh với những mô hình cung cấp các dịch vụ kĩ thuật, như: xét nghiệm, nội soi, chụp X quang, chẩn đoán hình ảnh...vv
Từ những lí do nêu trên, chúng ta có thể thấy các cơ sở y tế ngoài công lập thường có xu hướng lệ thuộc vào các cơ sở y tế công lập. Đây cũng là vấn đề phù hợp với qui luật của nền kinh tế thị trường và tâm lí, thói quen của người dân còn chưa tin, chưa quen với việc khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập. Tuy nhiên, thực trạng này cũng phản ánh sự mất cân đối và thiếu công bằng giữa các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập. Việc mất cân bằng này không chỉ làm giảm động lực “cạnh tranh” giữa các cơ sở y tế mà còn hạn chế tốc độ phát triển của các cơ ở y tế ngoài công lập và trên hết là không bảo đảm được đầy đủ nhu cầu khám, chữa bệnh ngày một đa dạng và phong phú của nhân dân. Tình trạng quá tải ở các cơ sở y tế công lập và tình trạng lệ thuộc của các cơ sở y tế ngoài công lập đã và đang làm giám sút năng lực phục vụ của cả hai loại hình cung cấp dịch vụ này. Các cơ sở y tế ngoài
đa dạng các hoạt động cung ứng dịch vụ y tế. Các cơ sở y tế công lập cũng không thể nâng cao chất lượng cung cấp dịch vụ y tế do khối lượng công việc quá lớn, nhất là đối với các tuyến khám, chữa bệnh ở trung ương.
Đặt trong mối tương quan với các cơ sở khám, chữa bệnh ngoài công lập, các cơ sở kinh doanh thuốc và thiết bị y tế tư nhân có sự phát triển mạnh mẽ hơn. Đây cũng là hệ quả tất yếu của chính sách đầu tư ngân sách nhà nước cho dịch vụ y tế và tâm lí, thói quen của người dân. Ngoài những chi phí được đầu tư từ ngân sách nhà nước (khoảng 30%) người dân sử dụng dịch vụ y tế phải chi trả khoảng 60% chi phí cho việc mua thuốc và viện phí.
Ở Việt Nam, thông thường người dân chỉ đến các cơ sở y tế để khám, chữa bệnh khi phát hiện có những dấu hiệu mắc bệnh nghiêm trọng, còn những bệnh thông thường thì tự mua thuốc, tự điều trị theo tư vấn của dược sĩ hay người thân. Do đó, nhu cầu mua thuốc tự điều trị trong xã hội cao hơn hẳn so với nhu cầu khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Mặt khác, dịch vụ cung cấp thuốc và thiết bị y tế cũng có đặc thù là người dân không có thói quen mặc cả giá khi mua hàng. Nắm bắt được tâm lí này, mạng lưới các cơ sở kinh doanh thuốc và thiết bị y tế đã hình thành rộng khắp trong phạm vi cả nước, từ thành thị đến nông thôn và phát triển đến tận các vùng sâu, vùng xa, miền núi, hải đảo cung cấp kịp thời các loại thuốc và thiết bị y tế thiết yếu đến người dân.
Cũng do tâm lí của người dân thường chủ động mua thuốc điều trị những bệnh thông thường, nên mạng lưới y tế cơ sở với trang thiết bị thô sơ, năng lực cán bộ y tế còn nhiều hạn chế đã thực sự lâm vào tình trạng không có việc làm và hoàn toàn trông chờ vào nguồn ngân sách nhà nước để nâng cấp về cơ sở vật chất và năng lực của cán bộ y tế.
Trước tình hình đó, việc phát triển mô hình bác sĩ gia đình là hết sức cần thiết để khắc phục tình trạng yếu kém của mạng lưới y tế cơ sở và tình trạng quá tải của tuyến khám, chữa bệnh ở trung ương. Tuy nhiên, việc phát
triển mô hình bác sĩ gia đình cũng chỉ có thể triển khai trước hết ở các đô thị và phục vục cho các gia đình có thu nhập cao trong xã hội.
Hiện nay số lượng bác sĩ ở Việt Nam còn thấp (số bác sĩ/10.000 dân của Việt Nam hiện nay là 5,6 trong khi của Trung Quốc là 16,4; Cu Ba là 59,6; Singapore là 14,0; Philippines là 11,5) 62, số bác sĩ này thường bị thu hút vào các cơ sở y tế công lập, nên ở nước ta chưa thực sự hình thành thị trường lao động về cung ứng dịch vụ y tế. Việc phát triển mô hình bác sĩ gia đình còn gặp nhiều khó khăn do số lượng bác sĩ không đủ và tâm lí của phần đông dân chúng còn chưa quen với mô hình này. Tuy vậy, những dấu hiệu của mô hình này đã dần được hình thành ở các đô thị lớn. Ở đó, những bác sĩ ở các bệnh viện lớn thường kiêm thêm nhiệm vụ làm bác sĩ riêng cho một số gia đình có thu nhập cao.
Chính sách khuyến khích phát triển các cơ sở y tế ngoài công lập.
Nhận thức được tầm quan trọng của chủ trương xã hội hoá dịch vụ y tế, Nhà nước đã có nhiều chính sách khuyến khích phát triển các cơ sở y tế ngoài công lập, bước đầu đã thu được những kết quả khả quan, tạo được sự công bằng tương đối giữa các hình thức cung ứng loại dịch vụ này của các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập.
Trên cơ sở các văn bản qui phạm pháp luật hiện hành như: Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân, Luật dược, Luật đầu tư, Luật đất đai, Luật doanh nghiệp..., Chính phủ đã chỉ đạo các Bộ, ngành và địa phương có những chính sách, biện pháp cụ thể, phù hợp với đặc thù của từng ngành và điều kiện phát triển kinh tế - xã hội ở từng địa phương tạo điều kiện thuận lợi về trụ sở làm việc, thuế, tín dụng đầu tư và nguồn nhân lực để phát triển các cơ sở y tế ngoài công lập.
Các chính sách khuyến khích phát triển cơ sở cung ứng dịch vụ y tế ngoài công lập đã được ghi nhận tập trung tại Nghị định số 53. Cụ thể là:
Chính sách ưu đãi về trụ sở làm việc và tài sản trên đất
Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh có trách nhiệm tạo điều kiện thuận lợi cho các tổ chức, cá nhân đầu tư xây dựng các cơ sở y tế ngoài công lập theo qui hoạch được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Trong trường hợp, cơ sở y tế ngoài công lập có nhu cầu thuê dài hạn nhà, cơ sở hạ tầng của Nhà nước thì được thuê với giá ưu đãi.
Nhà nước giao đất không thu tiền sử dụng đất, giao đất miễn thu tiền sử dụng đất hoặc cho thuê đất miễn tiền thuê đất đối với các cơ sở y tế ngoài công lập để xây dựng những công trình phục vụ cho việc cung cấp các dịch vụ y tế. Trong các trường hợp này, cơ sở được giao đất, cho thuê đất không được tính giá trị đất đai đang sử dụng vào giá trị tài sản của mình và không được dùng đất đai làm tài sản thế chấp để vay vốn.
Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh có trách nhiệm điều chỉnh qui hoạch sử dụng đất của địa phương, ưu tiên dành quĩ đất cho các cơ sở y tế ngoài công lập.
Trong trường hợp các cơ sở công lập, bán công được cấp có thẩm quyền quyết định chuyển sang loại hình ngoài công lập hoặc doanh nghiệp, được Nhà nước tiếp tục giao đất để cơ sở tiếp tục hoạt động. Đối với tài sản trên đất mà Nhà nước đã đầu tư được kiểm kê, đánh giá lại theo qui định và cho cơ sở ngoài công lập thuê hoặc ưu tiên mua lại.
Các cơ sở ngoài công lập được miễn lệ phí trước bạ khi đăng kí quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà.
Chính sách ưu đãi về tài chính, tín dụng
Các cơ sở y tế ngoài công lập được ưu đãi về thuế giá trị gia tăng, thuế xuất khẩu, thuế nhập khẩu theo qui định của Luật Thuế giá trị gia tăng, Luật Thuế xuất khẩu, thuế nhập khẩu và các qui định hiện hành.
Ưu đãi về thuế thu nhập doanh nghiệp ở mức cao cho các cơ sở y tế ngoài công lập nhằm khuyến khích sử dụng chênh lệch thu chi để đầu tư tăng cường cơ sở vật chất hoặc hỗ trợ cho các đối tượng trực tiếp sử dụng dịch vụ