4.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn
4.3.1. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối
Theo kết quả ở bảng 27 và 30 cho thấy, tỷ lệ CBYT xã có kiến thức về chẩn đoán bệnh THK gối ở mức tốt và khá sau can thiệp tăng cao hơn so với trước can thiệp ở tất cả các nhóm thâm niên công tác và giảm đáng kể mức độ kém, đặc biệt ở nhóm có thâm niên công tác dưới 5 năm giảm từ 42,9%
xuống còn 14,3%. Tương tự như vậy, kiến thức về chẩn đoán bệnh THK gối ở mức độ tốt và khá của CBYT đều tăng hơn so với trước khi can thiệp (từ 27,3% lên 49,0%). Tỷ lệ y sỹ có kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối ở mức độ kém giảm nhiều (từ 73,3% xuống 47,8%).
Đánh giá chung về hiệu quả can thiệp cho thấy (bảng 33 và biểu đồ 11) tỷ lệ CBYT tuyến xã có kiến thức ở mức độ khá - tốt về chẩn đoán bệnh THK gối tăng lờn rừ rệt từ 27,2% lờn 49,0%; CSHQ = 80% và tỷ lệ CBYT xó cú kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối ở mức độ trung bình - kém giảm đi đáng kể từ 72,8% xuống 51,0%; CSHQ = -30% sau can thiệp. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p< 0,001).
Theo điều tra tại Malaysia, hầu hết các thầy thuốc tuyến cơ sở chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng quá mức cần thiết cho chẩn đoán THK. Hình ảnh xquang có thể giúp cho việc chẩn đoán và mức độ nặng của bệnh, nhưng không phải lúc nào cũng song hành cùng với các biểu hiện lâm sàng cũng như có người có hình ảnh xquang THK nhưng lại không có triệu chứng lâm sàng.
Trong chẩn đoán xác định THK, xét nghiệm máu không có giá trị nhiều, tuy nhiên hơn 50% thầy thuốc tuyến cơ sở lại chỉ định xét nghiệm máu (yếu tố dạng thấp, acid uric, ANA...) để chẩn đoán xác định THK. Điều này dễ dẫn tới chẩn đoán nhầm là viêm khớp dạng thấp hoặc lupus nếu có các xét nghiệm RF hoặc kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính. Do vậy, các tác giả
khuyến cáo cần phải đào tạo cho bác sỹ tuyến cơ sở, tập trung vào kiến thức chẩn đoán và quản lý bệnh THK, quan tâm hơn nữa đối với chuyên khoa xương khớp trong chương trình đào tạo đại học và phổ biến rộng rãi hướng dẫn quản lý bệnh THK cho các thầy thuốc tuyến cơ sở [60].
4.3.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức điều trị bệnh THK gối
Tỷ lệ CBYT xã có kiến thức về điều trị THK gối ở mức tốt tập chung chủ yếu vào nhóm có thâm niên công tác dưới 5 năm và trên 10 năm sau can thiệp (32,1% và 31,9%). Tuy nhiên, qua đánh giá kiến thức về điều trị bệnh THK gối nhận thấy tỷ lệ kiến thức về điều trị bệnh ở mức trung bình và kém sau can thiệp vẫn còn chiếm một tỷ lệ cao ở tất cả các nhóm thâm niên công tác. Tỷ lệ kiến thức điều trị bệnh ở mức trung bình và kém giữa các nhóm thâm niên lần lượt là: dưới 5 năm (60,7%); từ 5-10 năm (51,8%) và trên 10 năm (51,9%).
Tỷ lệ y, bác sỹ có kiến thức điều trị bệnh THK gối ở mức độ tốt tăng so với trước can thiệp chưa nhiều (tốt: từ 24,1% lên 29,7%). Trong khi đó, tỷ lệ y, bác sỹ có kiến thức điều trị bệnh THK gối ở mức độ trung bình và kém vẫn cũn cao sau can thiệp chiếm tỷ lệ 51,6%. Chưa thấy rừ sự khỏc biệt rừ ràng giữa bác sỹ và y sỹ về kiến thức điều trị bệnh THK gối sau can thiệp.
Bảng 3.34 và biểu đồ 3.12 cho thấy, tỷ lệ CBYT tuyến xã có kiến thức ở mức độ khá - tốt về điều trị bệnh THK gối tăng từ 44,1% lên 47,2%; CSHQ
= 7% và tỷ lệ CBYT xã có kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối ở mức độ trung bình - kém giảm từ 55,9% xuống 52,8%; CSHQ = -6%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).
Thomas và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu can thiệp đào tạo cho bác sỹ tuyến cơ sở về điều trị dựa trên bằng chứng, hướng dẫn bệnh nhân tự quản lý bệnh THK và các kỹ năng khi làm việc với người bệnh nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân THK cho thấy có sự thay đổi trong việc lựa
chọn các biện pháp điều trị cho người bệnh. Tỷ lệ bác sỹ chỉ định dùng paracetamol, NSAIDs tăng và việc chỉ định dùng opioid để giảm đau cho người bệnh đó giảm rừ rệt (p < 0,001) so với trước can thiệp [177].
4.3.3. Hiệu quả can thiệp về kiến thức tư vấn bệnh THK gối
Kết quả bảng 3.29 và 3.32 cho thấy, kiến thức tốt về tư vấn bệnh THK gối của CBYT tế xó tăng lờn rừ rệt sau can thiệp ở tất cả cỏc nhúm thõm niờn công tác, cao nhất là ở nhóm có thâm niên công tác 5 - 10 năm (từ 15,5% lên 46,6%). Tỷ lệ Y, BS cú kiến thức tốt và khỏ về tư vấn bệnh THK gối tăng rừ rệt sau can thiệp (từ 42,1% lên 67,6%). Trong đó, nhóm bác sỹ tăng cao nhất sau can thiệp (từ 18,8% lên 48,2%).
CBYT có kiến thức kém về tư vấn bệnh THK gối giảm từ 37,6% xuống còn 17,2%. Trong đó nhóm bác sỹ có tỷ lệ giảm nhiều (từ 40% xuống 14,1%).
Tuy nhiên cũng chưa thấy sự khác biệt giữa y sỹ và bác sỹ.
Kết quả bảng 3.35 và biểu đồ 3.13 cho thấy, tỷ lệ CBYT tuyến xã có kiến thức về tư vấn bệnh THK gối ở mức độ khỏ - tốt tăng lờn rừ rệt từ 42,1%
lên 67,6%; CSHQ = 60% và tỷ lệ CBYT xã có kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối ở mức độ trung bình - kém giảm đi đáng kể từ 57,9% xuống còn 32,4%; CSHQ = -44%. Sự khác biệt này mang ý nghĩa thống kê (p< 0,001).
Tuy nhiên, hạn chế của luận án là ở chỗ chưa tính điểm trừ đối với những trường hợp CBYT lựa chọn những chẩn đoán hoặc biện pháp điều trị hoặc tư vấn sai và quá trình học tập nâng cao trình độ của các y sỹ, bác sỹ. Do vậy, cần tiếp tục nghiên cứu các yếu tố tác động tới việc lựa chọn biện pháp chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của CBYT tuyến cơ sở.
Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy các biện pháp điều trị không dùng thuốc như tập thể dục tại khớp giúp cho việc giảm đau và cải thiện đáng kể chức năng cho bệnh nhân THK gối. Tương tự như vậy, giảm cân đối với người béo phì cũng giảm nguy cơ THK gối ở phụ nữ. Do vậy các tác giả khuyến
cáo, các bác sỹ nên dành thời gian để tư vấn, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tập luyện và hướng dẫn tự quản lý cho bệnh nhân THK gối [118].
Mặc dù hiện nay, các bệnh không lây nhiễm, đặc biệt là các bệnh xương khớp gia tăng đáng kể. Tuy nhiên, tình hình nghiên cứu can thiệp nhằm nâng cao nhận thức về chẩn đoán, điều trị và tư vấn của CBYT tuyến cơ sở về bệnh xương khớp, đặc biệt là THK là chưa có ở Việt Nam. Điều này làm cho chúng tôi gặp khó khăn trong việc so sánh kết quả nghiên cứu vì không có số liệu của nghiên cứu khác. Bên cạnh đó, kết quả của luận án cũng chưa so sánh được hiệu quả ngay sau khi can thiệp và tỷ lệ tốt lên, giữ nguyên hay xấu đi của từng CBYT sau 1 năm can thiệp.
CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN
5.1. Mô tả thực trạng bệnh thoái hóa khớp gối ở người từ 40 tuổi trở lên tại 02 xã thuộc huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương năm 2008.
Qua kết quả điều tra 2153 người dân từ 40 tuổi trở lên ở 02 xã thuộc huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương, chúng tôi có những kết luận sau:
- Tỷ lệ THK gối: là 27,1% (theo tiêu chuẩn ACR 1991 dựa vào lâm sàng) - Triệu chứng lâm sàng: ngoài các triệu chứng luôn có trong tiêu chuẩn chẩn đoán như đau, cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút; lạo xạo khi cử động khớp, các triệu chứng khác thường gặp như: đau khi đứng lên khỏi ghế không vịn tay 92,8%; đau khớp ban đêm 71,9%, đau khớp khi đi bộ 75,1%, đau khớp khi lên, xuống cầu thang 48,2%; dấu hiệu bào gỗ 72,1%, đau đầu xương khi khám 47,4%; 39,4% bệnh nhân đau ở mức độ nhẹ và trung bình (theo phân loại Lequesne)
- Triệu chứng xquang thường gặp ở nhóm bệnh nhân có đủ triệu chứng trên lâm sàng:
+ 78,0% có biểu hiện hẹp khe khớp (trong đó 64,0%hẹp khe khớp đùi - chày; 61,7% hẹp khe khớp đùi-bánh chè); Kích thước trung bình khe khớp đùi - chày: 3,028 ± 0,837 mm; Kích thước trung bình khe khớp đùi - chè: 3,110 ± 0,657mm;
+ 65,0% có dấu hiệu mọc gai xương;
+ Xơ xương dưới sụn có tỷ lệ cao ở lứa tuổi từ 60 trở lên (p<0,05);
+ 38,0% có hình ảnh tổn thương khớp gối ở giai đoạn I và II (theo Kellgren và Lawrence)
+ Tỷ lệ các triệu chứng mọc gai xương chiếm tỷ lệ cao ở nhóm có đủ triệu chứng THK gối trên lâm sàng cao hơn nhóm chưa đủ triệu chứng THK gối trên lâm sàng (p< 0,05)
- Một số yếu tố liên quan đến bệnh THK gối:
+ Tỷ lệ THK gối cao ở nhóm những người từ 50 tuổi trở lên, đặc biệt ở nhóm những người 60 tuổi trở lên (p< 0,001).
+ Tỷ lệ THK gối tăng cao ở nhóm những người có BMI ≥ 23 (OR= 1,4;
khoảng tin cậy 95%: 1,12 – 1,8; p< 0,05)
+ Tỷ lệ THK gối cao khi phụ nữ đã mãn kinh ở tất cả các nhóm tuổi từ 50 trở lên (p < 0,05)
+ Tỷ lệ THK gối ở phụ nữ sinh đẻ từ 3 con trở lên tăng cao hơn so với phụ nữ có 2 con hoặc ít hơn ở các nhóm tuổi từ 50 trở lên (p <0,001)
5.2. Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp nâng cao năng lực chẩn đoán và xử trí bệnh thoái hóa khớp gối của CBYT xã tại tỉnh Hải Dương.
Qua kết quả điều tra 290 CBYT đang công tác tại 263 TYT xã thuộc tỉnh Hải Dương cho thấy:
5.2.1. Về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của CBYT xã trước can thiệp
- Trình độ CBYT xã: y sĩ (70,7%); bác sĩ (29,3%). Trong đó, 70,3%
CBYT thâm niên công tác trên 10 năm, 20% CBYT thâm niên từ 5 - 10 năm và 9,7% CBYT có thâm niên công tác dưới 5 năm.
- Về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối: chỉ có 27,2% CBYT có kiến thức tốt và khá; 72,8% CBYT có kiến thức ở mức độ trung bình và kém;
- Về kiến thức điều trị bệnh THK gối: 44,1% CBYT có kiến thức khá - tốt và 55,9% CBYT xã có kiến thức trung bình - kém.
- Về kiến thức tư vấn bệnh THK gối: 42,1% CBYT có kiến thức khá- tốt; 57,9 % ở mức độ trung bỡnh và kộm; khụng cú sự khỏc biệt rừ ràng giữa y sĩ và bác sĩ về kiến thức tư vấn bệnh THK gối.
5.2.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn cho bệnh nhân THK gối của CBYT xã sau 1 năm:
- Về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối: tỷ lệ CBYT có kiến thức ở mức độ tốt - khá tăng lên (CSHQ = 80%) và tỷ lệ CBYT có kiến thức ở mức độ trung bỡnh - kộm giảm đi rừ rệt (CSHQ = -30%), p< 0,001
- Về kiến thức điều trị bệnh THK gối: tỷ lệ CBYT có kiến thức ở mức độ tốt - khá tăng lên (CSHQ = 7%) và tỷ lệ CBYT có kiến thức ở mức độ trung bỡnh - kộm giảm đi rừ rệt (CSHQ = -6%), p< 0,001
- Về kiến thức tư vấn bệnh THK gối: tỷ lệ CBYT có kiến thức ở mức độ tốt - khá tăng lên (CSHQ = 60%) và tỷ lệ CBYT có kiến thức ở mức độ trung bỡnh - kộm giảm đi rừ rệt (CSHQ = -44%), p< 0,001
CHƯƠNG 6 KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu 2153 người dân từ 40 tuổi trở lên ở 02 xã thuộc huyện Gia Lộc năm 2008 và 290 CBYT đang công tác tại 263 TYT xã thuộc tỉnh Hải Dương (năm 2009 - 2011), chúng tôi xin đề xuất một số kiến nghị như sau:
1. Tích cực tuyên truyền cho người dân vùng nông thôn về bệnh THK gối và những yếu tố liên quan tới THK gối nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống.
2. Nên áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ACR năm 1991 dựa vào lâm sàng cho các điều tra dịch tễ học và tuyến y tế cơ sở. Còn tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện thì nên áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
3. Tăng cường đào tạo và đào tạo lại cho các cán bộ y tế công tác tại trạm y tế xã về chẩn đoán, biện pháp điều trị và tư vấn cho bệnh nhân THK gối để có thể phát hiện bệnh sớm, điều trị và tư vấn đúng tránh những biểu hiện nặng của bệnh dẫn đến tàn phế, giảm chất lượng cuộc sống và thêm gánh nặng cho gia đình bệnh nhân và xã hội.
1. Đinh Thị Diệu Hằng, Vũ Đình Chính (2010). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh thoái hóa khớp gối và một số yếu tố liên quan đến thoái hóa khớp gối tại huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương. Tạp chí Y học Thực hành số 735 + 736 (2010), ISBN 1859-1663, trang 200 - 205.
2. Đinh Thị Diệu Hằng, Vũ Đình Chính (2010). Nghiên cứu đặc điểm xquang bệnh thoái hóa khớp gối ở người từ 40 tuổi trở lên tại huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương. Tạp chí Y học Thực hành số 735 + 736 (2010), ISBN 1859-1663 trang 221 - 225.
3. Đinh Thị Diệu Hằng, Vũ Đình Chính (2010). Hận xét về kiến thức chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hóa khớp gối của cán bộ y tế tại trạm y tế thuộc tỉnh Hải Dương. Tạp chí Y học Thực hành số 735 + 736 (2010), ISBN 1859- 1663, trang 239 - 242.
Tài liệu tiếng Việt
1.Nguyễn Thị Ái (2008). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hoá khớp gối. Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y khoa Trường Đại học Y Hà Nội (2008)
2.Trần Ngọc Ân (2003). Hư khớp. Bài giảng Bệnh học nội khoa tập II. Nhà xuất bản Y học. Tr. 327-342
3. Trần Ngọc Ân, Nguyễn Thị Ngọc Lan (2000). Điều trị thoái hoá khớp và cột sống. Điều trị học nội khoa. Nhà Xuất bản Y học, 2000; 212-224.
4. Ban chấp hành Trung ương (2005). Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23/02/2005 về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới.
5. Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Trường Đại học Y Hà Nội (2001). Bài giảng chẩn đoán hình ảnh. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr. 233 -321
6. Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Hà Nội (2004). Bài giảng giải phẫu học.
Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr. 53 - 73.
7. Bộ Y tế - Ban Tổ chức cán bộ chính phủ (1998). Thông tư liên tịch số 02/1998/TTLT-BYT-BTCCBCP. Hướng dẫn thực hiện Nghị định 01/1998/NĐ-CP.
8.Bộ Y tế (2003). Đánh giá hiệu quả sử dụng dịch vụ y tế, điều tra y tế quốc gia 2001 - 2002. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội.
9.Bộ Y tế. Báo cáo tình hình thực hiện chuẩn quốc gia về y tế xã 2001 – 2010. Hà Nội 10/2005
10.Bộ Y tế (2003). Báo cáo chuyên đề: chất lượng dịch vụ tại trạm y tế xã/phường, điều tra y tế quốc gia 2001 - 2002. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 11.Bộ Y tế (2000). Công văn số 699/YT-Đtr ngày 1/2/2000 cho phép và chỉ đạo
thực hiện thí điểm Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ở trạm y tế cơ sở.
12.Bộ Y tế - Tài chính- Lao động thương binh và xã hội - Ban tổ chức cán bộ chính phủ (1995). Thông tư liên bộ số 08/TT-LB Hướng dẫn một số vấn đề về tổ chức và chế độ chính sách đối với y tế cơ sở
13. Chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (1996). Nghị định 37/CP về định hướng chiến lược công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân trong thời kỳ 1996 – 2000 và chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam
14. Chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (1995). Quyết định 58/TTg về chính sách y tế cơ sở.
15. Nguyễn Doãn Cường (2007). Giải phẫu xquang. Sách đào tạo cử nhân kỹ thuật y học. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr. 26 - 36.
17.Trần Trung Dũng, Nguyễn Minh Phú (2011). Giải phẫu và chức năng sụn chêm.
18.Trương Việt Dũng, Nguyễn Duy Luật. (2007). Tổ chức và quản lý y tế. Nhà xuất bản Y học.
19. Đoàn Văn Đệ (2004). Cơ chế bệnh sinh thoái hoá khớp. Báo cáo khoa học chuyên đề: Thoái hoá khớp và cột sống". Hội Thấp khớp học Việt Nam, Hà Nội, trang 7-12.
20. FrankH. Netter (2004). Atlas giải phẫu người. Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội.
21. Lê Thu Hà, Vũ Thị Thanh Hoa (2005). Đánh giá bước đầu hiệu quả của bổ sung chất nhầy vào dịch khớp (tiêm khớp gối Sodium Hyaluronat) trong điều trị THK gối.
22. Nguyễn Văn Hanh (2005). Kỹ thuật xquang. Tái bản lần 2. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr. 61-66
23. Đặng Hồng Hoa. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh hư khớp gối. Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, 1997
24. Nguyễn Mai Hồng và cộng sự (2004). Nghiên cứu giá trị nội soi khớp trong chẩn đoán và điều trị thoái hoá khớp gối. Báo cáo khoa học chuyên đề: Thoái hoá khớp và cột sống". Hội Thấp khớp học Việt Nam, Hà Nội, trang 19-26 25. Nguyễn Mai Hồng. Thoái hoá khớp và cột sống. Tài liệu đào tạo chuyên
ngành cơ - xương - khớp bệnh viện Bạch Mai, trang 166 - 177.
26. Nguyễn Duy Huề, Phạm Minh Thông (2009). Chẩn đoán hình ảnh. Sách dùng cho đào tạo bác sỹ đa khoa. Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, Tr. 102 - 143
27. Phạm Mạnh Hùng (1999). Đánh giá kết quả đưa bác sỹ về xã công tác và đề xuất những giải pháp cho những năm tới, Y tế Việt Nam trong quá trình đổi mới. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr. 76 - 110.
28. Nguyễn Văn Huy (2008). Giải phẫu người. Sách đào tạo cử nhân kỹ thuật Y học. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr. 76 - 93.
29. Phạm Thị Cẩm Hưng (2004). Đánh giá tác dụng điều trị nhiệt kết hợp vận động trong điều trị THK gối. Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y khoa Trường Đại học Y Hà Nội
30. Nguyễn Thị Ngọc Lan và cộng sự (2010). Bệnh học cơ xương khớp nội khoa.
Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam. Trang 140 - 153.
31. Lê Thị Liễu, Nguyễn Mai Hồng (2011). Nghiên cứu đánh giá vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp. Hội thảo chuyên đề ứng dụng kĩ thuật tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ-xương-khớp, tháng 01/
2011.