2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin
- Xây dựng phiếu điều tra
- Tập huấn cán bộ điều tra và bác sỹ cộng tác (do các bác sỹ chuyên khoa khớp Bệnh viện Bạch Mai đảm nhiệm)
- Điều tra thử và hoàn thiện phiếu điều tra - Tiến hành điều tra:
1) Với đối tượng nghiên cứu là người dân từ 40 tuổi trở lên: Mỗi đối tượng nghiên cứu có một phiếu điều tra bao gồm phần hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng.
* Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng:
- Phần hỏi bệnh bao gồm:
+ Tuổi: theo nghiên cứu này, dự kiến chia ra các nhóm tuổi: 40 - 49 tuổi; 50 - 59 tuổi; 60 - 69 tuổi và từ 70 tuổi trở lên;
+ Nghề nghiệp;
+ Nếu đối tượng nghiên cứu là phụ nữ, xác định thêm các yếu tố: số lần sinh đẻ, thời gian mãn kinh (được xác định là sau khi ngừng kinh nguyệt tự nhiên ít nhất 1 năm);
+ Tiền sử chấn thương vùng khớp gối: trong tiền sử bệnh nhân có từng bị va đập mạnh hoặc ngã đập đầu gối không?
+ Các thói quen sinh hoạt, tập luyện: công việc làm phải đi bộ là chủ yếu (≥ 3h/ ngày); trọng lượng mang vác nặng (≥ 50 Kg/ lần, ít nhất 3 lần/
tuần); có thường xuyên phải leo dốc, leo cầu thang…
+ Chế độ lao động: thường xuyên đứng nhiều, khiêng vác nặng, quỳ…
+ Triệu chứng đau khớp gối trong tiền sử và hiện tại: tính chất, thời gian, mức độ đau khớp gối; thời gian xuất hiện: khi lao động nặng, đi bộ, thay đổi thời tiết hay thường xuyên.
+ Dấu hiệu “phá rỉ” khớp: khi bệnh nhân ngủ dậy hoặc sau khi ngồi lâu, khớp gối bị cứng lại, bệnh nhân phải dùng tay kéo cẳng chân hoặc tự vận động cho đến khi thấy khớp mềm ra hoặc vận động dễ dàng;
+ Các triệu chứng khác kèm theo: hạn chế vận động khớp, sưng khớp, có tiếng lạo xạo, lục cục khi cử động, ...
+ Các thuốc, các phương pháp đã sử dụng để điều trị bệnh ở khớp (loại thuốc, liều lượng, hiệu quả điều trị)
+ Trả lời thang điểm đánh giá mức độ đau của Lesquesne
Tình trạng bệnh nhân Điểm
I. Đau hoặc vướng A. Ban đêm
- Chỉ khi cử động hoặc ở một số tư thế nào đó 1
- Ngay cả khi nằm yên 2
B. "Phá rỉ khớp" buổi sáng hoặc sau khi ngủ dậy
- Dưới 15 phút 1
- Trên 15 phút 2
C. Đứng yên hoặc dẫm chân 30 phút có đau tăng lên không 1 D. Đau khi đi bộ
- Sau một khoảng cách nào đó 1
- Đau ngay khi bắt đầu và ngày càng tăng 2
E. Đau hoặc vướng khi đứng lên khỏi ghế mà không vịn tay 1 II. Phạm vi đi bộ tối đa ( kể cả có đau)
- Giới hạn nhưng trên 1000m 1
- Khoảng 1000m (khoảng 15 phút) 2
- Trên 500m ÷900m (7 ÷ 15phút) 3
- Trên 300 ÷ 500m 4
- Trên 100m ÷ 300m 5
- Dưới 100m 6
- Cần một gậy hoặc một nạng chống +1
- Cần 2 gậy hoặc hai nạng chống +2
III. Những khó khăn khác
- Có thể đi lên một tầng gác 0 ÷ 2
- Có thể đi xuống một tầng gác 0 ÷ 2
- Có thể ngồi xổm hoặc quỳ 0 ÷ 2
- Cú thể đi trờn mặt đất lồi lừm 0 ữ 2
Có làm được : 0 điểm
Làm được nhưng khó khăn : 1 điểm (hoặc 0,5 hoặc 1,5)
Không làm được : 2 điểm
Cường độ đau được đánh giá theo 5 mức độ:
Trầm trọng ≥ 14 điểm. Rất nặng 11 ÷ 13
Nặng 8 ÷ 10 Trung bình 5 ÷ 7
Nhẹ 0 ÷4
* Thăm khám lâm sàng:
- Đo chiều cao, cân nặng bằng cân bàn chuẩn.
- Xác định chỉ số BMI (chỉ số khối cơ thể): BMI được tính theo công thức của Kaup:
P BMI =
h2
Trong đó: BMI: Body Mass Index - chỉ số khối cơ thể P cân nặng, được tính bằng Kilogam
h: chiều cao, được tính bằng mét
+ Phân loại mức độ gầy - béo theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Đông Nam Á:
Thiếu cân: BMI < 18,5 kg/m2
Bình thường: 18,5 ≤ BMI < 22,9 kg/m2 Thừa cân: 23,0 ≤ BMI < 24,9 kg/m2 Béo phì độ I: BMI ≥ 25,0 – 29,9 kg/m2 Béo phì độ II: BMI ≥ 30 kg/m2
- Khám khớp gối:
+ Quan sát các dị dạng khớp gối: khớp gối lệch vào trong, lệch ra ngoài, cong lừm ra trước và cỏc biến dạng xương khớp khỏc
+ Quan sát những thay đổi về da, phần mềm và hình thái khớp gối: có sưng, đỏ, kén baker, tình trạng teo cơ.
+ Tìm các điểm đau quanh khớp gối
+ Di động xương bánh chè: bệnh nhân duỗi thẳng chân ở tư thế nằm ngửa. Dùng các ngón tay nắm xương bánh chè từ ba phía rồi di động sang bên và di động dọc theo trục chân, nếu có THK gối bệnh nhân sẽ thấy đau và có tiếng lạo xạo khi di động.
+ Khám tình trạng vận động khớp gối: gấp, duỗi, đi lại...
+ Tiếng lục khục khi cử động khớp.
+ Tình trạng teo cơ: dùng thước dây đo vòng đùi ở vị trí cách bờ trên xương bánh chè 10 cm và so sánh 2 bên
- Tình trạng thoái hóa các khớp khác kèm theo.
* Chụp xquang khớp gối:
- Chọn đối tượng chụp xquang khớp gối: do điều kiện về kinh phí, chúng tôi chọn chủ đích 300 bệnh nhân có đủ triệu chứng THK gối trên lâm sàng theo từng nhóm tuổi và 150 người chưa đủ triệu chứng THK gối trên lâm sàng nhằm mô tả những triệu chứng xquang thường gặp trong bệnh THK gối và so sánh với các biểu hiện lâm sàng.
- Tiến hành chụp khớp gối hai bên ở tư thế thẳng và nghiêng cho 450 người đã chọn.
- Máy Xquang: Sử dụng máy Shimazu (Nhật Bản) 500 mA, tại khoa chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đảm nhiệm. Phim Xquang khớp gối được đọc và phân tích tại Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội.
- Tiêu chuẩn chụp:
+ Phim Xquang chụp thẳng: bệnh nhân ngồi, hai chân duỗi thẳng, phía sau kheo sát phim, hai mắt cá trong và hai bờ trong của khớp gối sát vào nhau, bàn chân xoay nhẹ vào trong, cổ chân cố định bằng bao cát. Điều chỉnh khe khớp vào trung tâm phim. Phim đặt ngang trên bàn, tư thế chụp trước sau, tiêu điểm cách phim một mét, hằng số chụp 60kv, 50mAs, không lưới chống mờ.
+ Phim Xquang chụp nghiêng: từ phía bên, bệnh nhân nằm nghiêng về phía đối diện với bên cần chụp, khớp gối gấp 45 độ, kê gối đệm để bờ trước xương chày song song với phim, chỉnh khớp gối vào khoảng trung tâm phim.
Phim đặt ngang trên bàn, tư thế chụp từ phía bên vào giữa, tiêu điểm cách phim một mét, hằng số chụp 57KV, 50mAs, không lưới chống mờ.
- Tiờu chuẩn phim đạt yờu cầu: Trờn phim chụp thấy rừ được cỏc đường viền của từng xương, phõn biệt được cỏc mốc giải phẫu, thấy rừ đường ranh giới vùng vỏ và vùng tuỷ của xương.
- Trên phim Xquang chụp khớp gối thẳng xác định các chỉ số sau:
1) Đo trục của khớp gối: Góc đo được cấu tạo bởi trục của xương đùi và trục của xương chày.
+ Trục xương đùi xác định bằng đường thẳng đi qua điểm giữa khuyết gian lồi cầu và song song với mép bên của xương đùi.
+ Trục xương chày được xác định bằng đường thẳng đi qua điểm giữa của hai gai chày và song song với hai mép bên của xương chày.
2) Đo chiều cao của khe khớp đùi chày bên và đùi chày giữa bằng cách kẻ hai đường thẳng. Một đường là tiếp tuyến với hai lồi cầu xương đùi và một đường là tiếp tuyến của hai điểm thấp nhất ở hai mép của lồi cầu xương chày.
Chiều cao của khe khớp là khoảng cách giữa hai đường thẳng trên.
3) Xác định các gai xương chày: từ điểm cao nhất của gai chày ngoài và gai chày trong hạ hai đường vuông góc xuống đường thẳng đi qua mép thấp nhất của hai lồi cầu xương chày và đo hai khoảng cách đó.
- Trên phim chụp Xquang nghiêng đo khoảng cách khe đùi chè ở chỗ hẹp nhất giữa lồi cầu ngoài của xương đùi với bờ ngoài của và bờ trong xương bánh chè trùng nhau.
- Dụng cụ đo: đèn đọc phim Xquang; com pa kỹ thuật có hai đầu nhọn; thước chuyên đo dùng trong chuyên khoa khớp cho phép vừa đo góc vừa đo dài có mức vạch tới 2/10mm. Kết quả được đọc dưới kính lúp có độ phóng đại gấp 10 lần - Các dấu hiệu xác định trên phim chụp ở cả hai tư thế thẳng và nghiêng: Hẹp khe khớp, mọc gai xương, xơ xương (đặc xương) dưới sụn, hốc xương.
+ Dấu hiệu hẹp khe khớp, biểu hiện bằng chiều cao của khe khớp bị giảm so với độ cao trung bình của khe khớp người bình thường trừ đi hai độ lệch chuẩn.
Qua khảo sát trên phim xquang của 100 người bình thường (gồm 60 nữ và 40 nam) ở độ tuổi từ 20 - 25, chúng tôi xác định được độ cao trung bình của khe khớp như sau:
• Khe khớp đùi - chày: 4,541 ± 0,581 mm
• Khe khớp bánh chè - đùi: 4,941 ± 0,529 mm
+ Mọc gai xương: Gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương sụn và màng hoạt dịch, gai xương có thể mọc ở nhiều nơi như ở bờ trên hoặc bờ dưới xương bánh chè, trên ròng rọc, chồi xương chày sau, chày trước …
+ Dấu hiệu xơ xương dưới sụn: Bình thường bản xương dưới sụn tạo thành đường liên tục có độ cong đều dày khoảng 1mm. Bản xương đó là vỏ của đầu xương. Khi có xơ xương dưới sụn bản này dày thêm và tăng cản quang. Dùng thước thẳng có vạch chia đến 2/10mm và kính lúp để đo độ dày của bản xương dưới sụn của người bình thường trên phim xquang và lấy trị số trung bình. Sau đó lấy trị số trung bình của người bình thường cộng với hai độ lệch chuẩn.
+ Hình hốc xương: Trong phần xương đặc thấy có các hốc nhỏ và sáng hơn xung quanh.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối (áp dụng tiêu chuẩn ACR năm 1991 dựa vào lâm sàng):
1. Đau khớp
2. Lạo xạo khi cử động 3. Cứng khớp dưới 30 phút 4. Tuổi ≥ 38
5. Sờ thấy phì đại xương
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5 - Tiêu chuẩn chẩn đoán trên xquang của Kellgren và Lawrence:
+ Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương + Giai đoạn 2: Mọc gai xương rừ
+ Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
+ Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều, xơ xương dưới sụn 2) Với đối tượng là bác sỹ, y sỹ của trạm y tế xã:
- Mỗi đối tượng điều tra trả lời phỏng vấn 03 phiếu điều tra (paper cases) về phương pháp thăm khám, hướng chẩn đoán, điều trị và tư vấn cho một trường hợp bệnh nhân thoái hoá khớp gối.
- Phương pháp tổ chức điều tra: cán bộ điều tra phát mẫu phiếu số 1 và yêu cầu đối tượng điều tra tự điền phiếu trong vòng 15 phút, sau đó phát tiếp mẫu phiếu số 2 và mẫu phiếu số 3, mỗi mẫu tự điền trong vòng 15 phút. Các đối tượng điều tra không trao đổi, không xem các tài liệu…
- Phiếu điều tra được mã hoá, tính điểm và chia theo 4 mức độ:
+ Mức độ đánh giá về kiến thức khám và chẩn đoán bệnh THK gối của CBYT xã (tổng điểm 20)
Tốt: > 12,5 điểm
Khá: > 10 đến ≤ 12,5 điểm Trung bình: > 7,5 đến ≤ 10 điểm
Kém: ≤ 7,5 điểm
+ Mức độ đánh giá về kiến thức điều trị bệnh THK gối của CBYT xã (Tổng điểm: 20)
Tốt: > 10 điểm
Khá: > 8 đến ≤ 10 điểm Trung bình: >6 đến ≤ 8 điểm
Kém: ≤ 6 điểm
+ Mức độ đánh giá về kiến thức tư vấn cho bệnh nhân THK gối của CBYT xã (tông điểm: 20)
Tốt: > 16 điểm
Khá: > 12 đến ≤ 16 điểm Trung bình: > 8 đến ≤ 12 điểm
Kém: ≤ 8 điểm