huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương :
4.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh THK gối:
Qua phân tích kết quả điều tra và thăm khám lâm sàng 584 bệnh nhân THK gối từ 40 tuổi trở lên ở xã Gia Xuyên và Liên Hồng, huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương chúng tôi thấy các triệu chứng lâm sàng thường gặp ở trong nhóm có THK gối bao gồm:
- Đặc điểm lâm sàng chính của THK gối là đau khớp gối và hạn chế vận động. Theo nghiên cứu của chúng tôi có 100% bệnh nhân có biểu hiện cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút, 78,9% bệnh nhân đau cả 2 khớp gối, trong đó đau khớp gối khi đi bộ 75,1%; đau khi đứng lên khỏi ghế không vịn tay, 72,1% đau tăng khi đứng lâu 64,8% và đau khớp khi lên, xuống cầu thang là 48,2%; 92,8%, có tiếng bất thường khi vận động khớp. Bên cạnh đó chỉ có 21,5% bệnh nhân có tiền sử sưng khớp. THK thuộc nhóm bệnh không do viêm nhưng vẫn có hiện tượng viêm xảy ra do các mảnh sụn vỡ, hoại tử gây viêm thứ phát màng hoạt dịch. Do vậy, khi các trường hợp bệnh nhân THK gối có sưng khớp cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh viêm khớp do các nguyên nhân khác nhau.
Tần xuất xuất hiện các triệu chứng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với Nguyễn Thị Ái và Đặng Hồng Hoa [1], [24]. Đây có thể là do nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành ở cộng đồng và tình trạng tổn thương THK gối chủ yếu ở mức độ nhẹ và trung bình (48,6%). Còn nghiên cứu của Nguyễn Thị Ái, Đặng Hồng Hoa và cộng sự được tiến hành ở Bệnh viện Bạch Mai - Bệnh viện tuyến cao nhất của khu vực miền Bắc nên thông thường khám và điều trị cho những bệnh nhân nặng.
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có 100% bệnh nhân có dấu hiệu lạo xạo xương khi khám. Dấu hiệu này cho thấy sụn khớp bị tổn thương, bề mặt sụn khớp kém nhẵn, cùng với sự giảm độ nhớt của dịch khớp. Đây có thể là một dấu hiệu phản ảnh tình trạng THK gối dễ áp dụng ở ở tuyến cơ sở.
- Dấu hiệu bào gỗ trong nhóm nghiên cứu là 16,4%, thấp hơn kết quả nghiên cứu của Đặng Hồng Hoa (78%) và Nguyễn Thị Ái (74,1%). Dấu hiệu này cho thấy tổn thương khớp đùi chè.
- Dấu hiệu đau đầu xương khi khám chiếm 47,4%, có thể là do tắc dòng máu tĩnh mạch và đây cũng là cơ chế giải thích cho tỷ lệ đau ban đêm, đau khi nghỉ của bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao (71,9%)
- Các dấu hiệu khác của bệnh THK rất hiếm gặp: sờ thấy ụ xương (9,8%), tràn dịch (3,9%), teo cơ (7,4%) và kén Baker (1,4%).
- Về phân loại mức độ đau theo Lesquesne, trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong nhóm THK gối (584 người) thì mức độ đau chủ yếu là ở mức độ nhẹ và trung bình (48,6,4%), số người bệnh đau ở mức độ nặng và rất nặng chỉ chiếm 19,9% và 22,3% và mức độ trầm trọng chỉ chiếm 9,2%. Phân bố về mức độ đau theo thang điểm Lesquesne trong nghiên cứu của chúng tôi khác so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ái (rất nặng và trầm trọng chiếm tỷ lệ 21,6% và 37,1%) [1]. Sự khác biệt này có lẽ là do độ tuổi trung bình của đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn (40 ± 11 so với 60 ± 10 ) và ít bệnh nhân thừa cân hơn (17,9%). Bên cạnh đó, nghiên cứu còn cho thấy sự liên quan giữa triệu chứng sưng khớp với mức độ đau theo Lesquesne, người bệnh THK gối có triệu chứng sưng khớp thường có đau nhiều hơn đau ít (29,7% so với 18,3%); giữa triệu chứng đau đầu xương khi khám với mức độ đau theo Lesquesne, những người đau từ mức độ nặng trở lên thì khi khám thường có biểu hiện đau đầu xương nhiều hơn (63,3% so với 30,6%)
4.1.3.2. Triệu chứng Xquang:
Các biểu hiện Xquang của THK được cho là triệu chứng thường gặp ở khớp gối. Do vậy, việc chẩn đoán THK gối ở những cơ sở có đủ điều kiện (bệnh viện từ tuyến huyện trở lên) thường dựa trên triệu chứng lâm sàng và kết quả chụp Xquang. Trong giai đoạn đầu của bệnh, hình ảnh Xquang có thể bình thường nhưng những triệu chứng như gai xương, xơ xương dưới sụn, hẹp khe khớp là những dấu hiệu có giá trị giúp cho chẩn đoán THK gối.
• Triệu chứng Xquang của nhóm bệnh nhân có biểu hiện THK gối trên lâm sàng:
Qua kết quả phân tích kết quả chụp Xquang khớp gối cho 300 bệnh nhân có biểu hiện thoái hoá khớp gối trên lâm sàng chúng tôi nhận thấy:
- Hình ảnh hẹp khe khớp là dấu hiệu hay gặp nhất (78,0%), trong đó hẹp khe khớp đùi - chày là 64,0% và khe khớp đùi - chè là 61,7%. Điều này có thể giải thích là do tình trạng trục khớp gối bị thay đổi (vào trong hoặc ra ngoài) ở những người chân vòng kiềng (chân chữ O) hoặc chân chữ X làm tăng lực đè lên sụn khớp khoang đùi chày khiến cho tỷ lệ thoái hoá khớp đùi chày tăng cao.
- Dấu hiệu mọc gai xương trên phim Xquang: Ở chỗ tiếp giáp giữa bao khớp và màng xương, giữa màng hoạt dịch và sụn khớp có hiện tượng cốt hóa mọc thêm xương tạo nên các gai xương, mỏ xương. Nếu gai xương mọc ở gần lỗ liên hợp có thể chèn ép vào rễ thần kinh. Những thay đổi này được thể hiện trên hình ảnh xquang của thoái hoá khớp. Các gai xương làm biến đổi chu vi của khớp và có thể gây hạn chế hoạt động khớp [40]. Kết quả nghiên cứu (bảng 3.6) cho thấy, dấu hiệu gai xương trên phim xquang chiếm 65,0%, trong đó chủ yếu ở mâm chày và xương bánh chè (43,3% và 51,3%). Hình ảnh gai xương ở đầu dưới xương đùi (5,0%) và đầu trên xương chày (5,7%) hiếm gặp hơn, có thể là do lồi cầu xương đùi không phẳng như mâm chày, gai xương đùi bị chồng lấn bởi cấu trúc xương phía trước và phía sau nên trên phim xquang thường qui khó phát hiện. Tương tự, nghiên cứu của Y Nagasoasa cho thấy tỷ lệ gai xương cạnh bên xương chày là cao nhất (54,9%), rồi đến gai xương mâm chày (49,5%), gai xương ròng rọc xương đùi và giữa xương bánh chè ít gặp hơn (29,4% và 32,8%) [184]. Nghiên cứu thực nghiệm THK cũng chỉ ra rằng, mất cân bằng cơ học tại khớp có thể là một yếu tố thúc đẩy hình thành gai xương. Có thể giả thiết rằng sự
hình thành các gai xương là nhằm bù trừ và bảo vệ sụn khớp khi có sự phân bố lại các lực tác động lên khớp.
- Dấu hiệu xơ xương dưới sụn: Trong bệnh THK các thương tổn đầu tiên xảy ra tại sụn khớp, các thương tổn ở phần xương dưới sụn cũng có thể xuất hiện từ rất sớm trong tiến trình bệnh lý. Các thương tổn ở xương dưới sụn xảy ra khi phần sụn bị hư hại không thể đảm nhiệm chức năng bảo vệ xương, khi đó sẽ có bất thường về hình thái học của xương. Hiện tượng xơ xương dưới sụn là hiện tượng khô đặc của lớp xương dưới sụn khi chụp xquang do gia tăng quá mức sự tạo xương cùng với việc tạo mới các lá mỏng xương ống Have và các tua vách xương xốp.
Kết quả nghiên cứu cho thấy (bảng 3.6), dấu hiệu xơ xương dưới sụn trường hợp bệnh nhân THK gối cao hơn so với nhóm không THK (12,0% so với 8,0%, p< 0,05), có lẽ đây là hậu quả của những trường hợp THK gối nặng mà không được điều trị.
Có giả thuyết cho rằng xơ xương dưới sụn có thể đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh và sự tiến triển của THK. Ban đầu, các quá tải về cơ học tác động lên các khớp chịu lực có thể gây gãy xương vi thể ở lớp xương dưới sụn và phủ lên lớp sụn. Như vậy sụn khớp dần dần bị khuyết xương và lớp xương dưới sụn xơ hóa dần và tăng sự đậm đặc có thể phân bố quá tải cơ học một cách bất thường lên sụn dẫn đến giảm khoảng không gian cho sửa chữa, lực này thay đổi một cách tăng dần ở các chất căn bản của sụn, do đó giải thích sự tiến triển chậm và tăng dần triệu chứng lâm sàng và hình ảnh xquang của THK [40]. Bên cạnh đó, chất collagen có trong hoạt dịch lại có khả năng làm tăng độ biến chuyển của xương gián tiếp gây ra các thay đổi. Quá trình phản ứng tác động tới xương đã giải thích sự kết xơ xương dưới sụn và các gai xương.
Nhận xét trên của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của Altman, theo tác giả trong các dấu hiệu Xquang của bệnh nhân thoái hoá khớp gối, triệu chứng mọc gai xương và hẹp khe khớp là dấu hiệu nhậy cảm nhất. Ngoài ra, một số tác giả cũng nhận thấy yếu tố nguy cơ phát triển gai xương như tuổi, chủng tộc, đau khớp gối, thời gian phát hiện biểu hiện THK, mức độ cứng khớp gối và hẹp khe đùi chè ở 1 bên gối [173]. Đặng Hồng Hoa [23] nghiên cứu ở 42 bệnh nhân THK gối thấy dấu hiệu mọc gai xương là 85,7%, Nguyễn Thị Ái [1] 100% bệnh nhân có triệu chứng mọc gai xương.
Theo nghiên cứu của Joanna Ledingham và cộng sự trong một nghiên cứu tiến cứu trong 2 năm với 350 bệnh nhân THK gối cho thấy, các biểu hiện như tràn dịch và thoái hóa nhiều khớp là những yếu tố làm trầm trọng thêm biểu hiện của THK gối trên Xquang như tăng tỷ lệ hẹp khe khớp (52%), tỷ lệ mọc gai xương (32%), xơ xương dưới sụn (14%) [109]. Bên cạnh đó, một số tác giả nghiên cứu 300 bệnh nhân THK gối ở Ả-rập Xê út cho thấy biểu hiện về THK trên Xquang ở 53,3% bệnh nhân nam và 60,9% bệnh nhân nữ, và sự thay đổi này tỷ lệ thuận với tuổi của người bệnh; sự thay đổi về hình ảnh xương bánh chè trên Xquang là 80,7% đối với bệnh nhân nữ và 87,8% đối với bệnh nhân nam, trong đa số trường hợp đều có biểu hiện hẹp khe khớp ở mức độ trung bình, đặc biệt là hẹp khe khớp đùi chè [42]. Điều này phản ánh biểu hiện đau đầu gối tăng trong các động tác gây áp lực lên khe khớp này như lên cầu thang, ngồi xổm hay quỳ gối.
• Phân loại tổn thương khớp gối trên trên hình ảnh Xquang theo Kellgren và Lawrence:
Theo phân loại Kellgren và Lawrence, kết quả nghiên cứu cho thấy, có 73,3% bệnh nhân tổn thương ở giai đoạn I và II. Tổn thương ở giai đoạn III và IV chiếm tỷ lệ thấp hơn nhiều chỉ chiếm 1,3% mỗi loại và có 24,0% bệnh nhân có triệu chứng THK gối trên lâm sàng nhưng chưa có biểu hiện về Xquang.
Kết quả này khác so với kết quả của Nguyễn Thị Ái do chúng tôi tiến hành nghiên cứu ở cộng đồng nên tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn nặng thấp hơn.
• Mối liên quan giữa hình ảnh Xquang và tuổi của bệnh nhân:
Trong nghiên cứu chúng tôi cũng nhận thấy, có sự liên quan giữa tuổi và những biểu hiện trên Xquang, khi tuổi càng tăng các biểu hiện Xquang THK gối càng nặng hơn. Các dấu hiệu Xquang như mọc gai xương, hẹp khe khớp và đặc biệt là xơ xương dưới sụn có tỷ lệ cao ở lứa tuổi từ 60 trở lên (p<0,05). Vấn đề này cũng phù hợp với báo cáo của Brandt KD. và Loesser RF cho thấy hơn 80% người 55 tuổi trở lên có biểu hiện THK trên phim xquang.
• Mối liên quan giữa mức độ đau theo chỉ số Lesquesne và giai đoạn tổn thương khớp gối theo Kellgren và Lawrence trên Xquang:
Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa mức độ đau theo chỉ số Lesquesne và giai đoạn tổn thương khớp gối theo Kellgren và Lawrence. Nhận xét này trái ngược với một số tác giả khác có lẽ là do tỷ lệ bệnh nhân THK gối nặng và trầm trọng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thấp.
Theo nghiên cứu của một số tác giả, cho thấy có sự liên quan giữa mức độ đau khớp với giai đoạn tổn thương khớp gối trên Xquang theo Kellgren và Lawrence, đặc biệt là ở giai đoạn 3 trở lên, ở nữ nhiều hơn nam và ở những người bệnh có gai xương trên xquang (ở tất cả các vị trí) có xu hướng dự báo đau chính xác hơn là biểu hiện hẹp khe khớp và triệu chứng đau thường xuất hiện ở lứa tuổi từ 50 trở lên [63], [182].
• So sánh hình ảnh Xquang của nhóm THK gối và nhóm chưa chẩn đoán THK gối trên lâm sàng: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiên cứu, chúng tôi lựa chọn 150 trường hợp từ 40 tuổi trở lên chưa đủ triệu chứng chẩn đoán THK gối trên lâm sàng, tiến hành chụp khớp gối
2 bên thẳng và nghiêng để so sánh với kết quả Xquang của nhóm bệnh nhân có THK gối trên lâm sàng. Qua nghiên cứu chúng tôi thấy có sự khác biệt về hình ảnh Xquang giữa nhóm có THK gối và nhóm chứng về các tỷ lệ mọc gai xương, hẹp khe khớp, kích thước khe khớp đùi chày và đùi chè đều thấp hơn nhiều so với nhóm có THK gối trên lâm sàng và đặc biệt là dấu hiệu hẹp khe khớp chỉ có ở nhóm có THK gối trên lâm sàng. Các triệu chứng xơ xương dưới sụn, mọc gai xương, hẹp khe khớp có thể là dấu hiệu của sự lão hoá (bảng 3.6).
Bên cạnh đó chúng tôi cũng thấy có 17,3% trường hợp có hình ảnh mọc gai xương trên phim chụp Xquang, trong đó chủ yếu là gai xương chày (10,0%); kích thước khe khớp đùi chày và đùi chè ở nhóm không THK gối trên lâm sàng cũng lớn hơn ở nhóm có THK gối. Một số tác giả khác cho thấy rằng trong thực tế, có khoảng 40% những người có dấu hiệu thay đổi trên phim Xquang nhưng không có biểu hiện lâm sàng THK gối. Vì vậy khi chụp phim Xquang khớp gối cho những người chưa có triệu chứng lâm sàng của bệnh THK gối nếu thấy có dấu hiệu mọc gai xương, xơ xương dưới sụn cần phải có biện pháp dự phòng và điều trị sớm cho người bệnh để tránh các biểu hiện nặng hơn.