Đau khớp gối là dấu hiệu than phiền chính yếu của bệnh nhân, đặc biệt khi đi, đứng và khi ngồi xổm đứng dậy, khi ngồi nghỉ thì ít đau hơn. Lý do của kiểu đau đặc trưng này liên quan đến tình trạng mất sụn mặt khớp của bệnh lý thoái hóa khớp. Tuy nhiên, trong trường hợp bao hoạt dịch bị viêm thì ngồi nghỉ cũng đau do phản ứng viêm khớp. Cơn đau có thể lan dọc theo bờ trong xương chày, có bệnh nhân than phiền về cơn đau ở mặt trong gối, có bệnh nhân chỉ đau ở khoeo chân. Vấn đề này có thể do gối bị co rút dần, mất cân bằng lực quanh khớp gối, bệnh nhân không thể duỗi thẳng gối được. Có những bệnh nhân không đau mà chỉ sưng khớp do viêm bao hoạt dịch làm tăng tiết dịch viêm vào trong ổ khớp. Sưng gây cảm giác căng tức, khó chịu, đôi khi gây hạn chế tầm vận động của khớp gối, thường là động tác gấp gối (ngồi xổm) [30].
Duỗi gối và gấp gối không hoàn toàn, đau nhức khi đi, biến dạng lệch gối là những nguyên nhân gây ra dáng đi khập khiễng của người bệnh. Khó khăn trong động tác ngồi xổm cũng ảnh hưởng nhiều cho người bệnh trong sinh hoạt hàng ngày.
Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau [30]: - Viêm màng hoạt dịch phản ứng
- Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau - Gai xương tại các vị trí tỳ đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở màng xương
- Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thân tình trạng lão hóa của dây chằng gây giãn dây chằng. Đây chính là nguyên nhân gây mất ổn định trục khớp, lỏng lẻo khớp dẫn đến tình trạng THK trần trọng hơn.
- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp - Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng.
1.2.4. Tri u ch ng c a b nh THK g iệ ứ ủ ệ ố :
1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
• Triệu chứng cơ năng:
- Đau kiểu cơ giới: đau đối xứng 2 bên, đau âm ỉ ở mặt trước hoặc trong khớp gối, đau tăng khi đi lại, lên xuống dốc, ngồi xổm, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi. Đau diễn biến thành từng đợt, dài, ngắn tuỳ trường hợp, hay tái phát.
- Hạn chế vận động không đi bộ được lâu vì đau, có tiếng lạo xạo trong khớp. Một số trường hợp bệnh nhân đau trầm trọng phải đi khập khiễng, có thể phải dùng gậy, nạng thậm chí có bệnh nhân không đi lại được... Đối với bệnh nhân còn đi lại được đôi khi gặp khó khăn khi đi bộ trên địa hình gồ ghề hoặc lên xuống cầu thang [2], [19], [31].
- Dấu hiệu "phá gỉ khớp": là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 15 - 30 phút. Cứng khớp sau khi nghỉ ngơi cũng thường gặp, bệnh nhân phải vận động một lúc mới trở lại bình thường.
Trong các triệu chứng trên, đau khớp gối là dấu hiệu lâm sàng chính. Đau khớp gối một bên là triệu chứng thường gặp, cũng có khi đau khớp cả hai bên nhưng thường là luân phiên từng bên, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi [24], [25], [30], [63]. Triệu chứng đau có thể xuất hiện ở vùng trước trong, trước ngoài hay ngay trong khớp, đôi khi lan xuống một phần ba trên cẳng chân, ít khi thấy đau ở phía sau.
•Triệu chứng thực thể [2], [3], [19], [30]:
- Đa số không thay đổi hình thái của khớp, khớp không sưng, không nóng.
- Một số trường hợp khớp có thể biến dạng do các gai xương và phì đại mỡ quanh khớp. Khỏng 30% số trường hợp THK có dịch khớp (dấu hiệu bập bềnh
xương bánh chè), một số trường hợp có thoát vị màng hoạt dịch ở vùng khoeo (kén baker). Không bao giờ có biểu hiện viêm nặng như sưng to, nóng đỏ.
- Hạn chế động tác của khớp gối, nhất là động tác gấp.
- Có các điểm đau ở khe khớp bánh chè - ròng rọc, chày - ròng rọc. Gõ mạnh vào bánh chè đau.
- Dấu hiệu bào gỗ: di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ thấy tiếng lạo xạo
- Teo cơ: tổn thương kéo dài có teo cơ ở đùi - Sờ thấy ụ xương khi khám
1.2.4.2. Các kỹ thuật thăm dò hình ảnh khớp trong chẩn đoán THK
• Chụp Xquang thường quy:
Chụp Xquang thường quy là công cụ thường được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán THK [41],[42], vì những lý do:
- Kết quả của xquang phản ánh một phần giải phẫu bệnh học, các kết quả có thể sử dụng cho nghiên cứu dịch tễ.
- Kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém.
- Phù hợp với trình độ hiểu biết chung của các bác sỹ. - Thực hiện được ở tuyến y tế cơ sở.
Trong các hình thái tổn thương trên phim Xquang thường qui thì dấu hiệu hẹp khe khớp là mức thấp nhất và rất thường gặp trong thoái hoá khớp. Xơ xương dưới sụn gặp ở hầu hết các ca bệnh nhưng triệu chứng có thể mờ nhạt đi nếu kèm theo loãng xương nặng. Gai xương có thể gặp ở bờ trên và dưới của xương bánh chè, trên khớp ròng rọc, ngang lồi cầu xương đùi và xương chày… hoặc đôi khi chỉ có dấu hiệu gai chày nhọn [30]. Các hình ảnh cơ bản của THK trên phim Xquang thường quy:
- Hẹp khe khớp không đồng đều, bờ không đều, không dính khớp. - Xơ xương dưới sụn.
- Hẹp khe khớp kèm xơ xương dưới sụn.
Phân loại giai đoạn đánh giá mức độ THK trên Xquang. Nhiều hệ thống đánh giá mức độ tổn thương trên Xquang, hệ thống đầu tiên và phổ biến nhất là phân loại theo Kellgren và Lawrence (1987)
Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương. Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scaner) khớp gối:
Có thể áp dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính vào chụp khớp gối theo trục cắt dọc hoặc cắt ngang khớp. Các hình ảnh qua các lát cắt cho phép chẩn đoán chính xác hơn những tổn thương rất nhỏ của sụn và phần xương dưới sụn mà trên phim chụp Xquang thường qui không thấy được. Tuy vậy đây là kỹ thuật khá tốn kém và có nguy cơ liên quan với việc tiêm thuốc cản quang trực tiếp nội khớp như nhiễm khuẩn hoặc dị ứng thuống cản quang iod. Do vậy đây là kỹ thuật ít được áp dụng rộng rãi ở các cơ sở y tế tại Việt Nam.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI):
Phương pháp này cho phép phát hiện được tổn thương của sụn khớp về mặt hình thể và cấu trúc sinh lý trong một không gian ba chiều. Chụp MRI có thể phát hiện các hình ảnh như sụn khớp mỏng, gai xương ở rìa khớp, sụn chêm mất hoặc bị hủy hoại, rách dây chằng chéo, có các dị vật hoặc tràn dịch khớp, tăng sinh hoặc dày màng hoạt dịch và phù tủy xương. Tuy nhiên phương pháp này cũng đòi hỏi kỹ thuật cao và chi phí lớn nên chưa được áp dụng rộng rãi.
• Siêu âm khớp gối [5], [26], [31], [46]
Siêu âm khớp là một kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh cho phép chẩn đoán hoặc hỗ trợ chẩn đoán các bệnh lí ở hầu hết các khớp trong cơ thể: khớp gối, khớp vai, khớp háng, khớp cổ chân, cổ tay, bàn ngón tay… Theo các nghiên cứu
về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán bệnh THK cho thấy, siêu âm có thể phát hiện sớm được các tổn thương như sụn khớp mỏng, gai xương, tràn dịch khớp gối, kén baker, tăng sinh màng hoạt dịch, dị vật khớp. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng cho thấy siêu âm khớp cho phép phát hiện tràn dịch, tổn thương sụn khớp tốt hơn so với khám lâm sàng và hình ảnh xquang thông thường.
• Nội soi khớp:
Trong chẩn đoán THK gối, phương pháp nội soi khớp cho thấy những tổn thương thoái hoá sụn khớp ở các mức độ khác nhau. Có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác hoặc nghiên cứu định lượng một số cytokin dẫn tới tình trạng thoái hoá của sụn, màng hoạt dịch, dây chằng... và một số tổn thương không phát hiện được trên xquang thường quy. Ngoài ra nội soi rửa khớp đơn thuần hoặc kết hợp với nạo bỏ mô tổn thương trên bề mặt khớp có thể làm giảm triệu chứng đau một cách rõ rệt [25].
1.2.4.3. Vai trò của các xét nghiệm trong chẩn đoán THK gối:
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả khác nhận thấy các xét nghiệm thường qui về máu và nước tiểu của bệnh nhân thoái hoá khớp ít bị thay đổi. Sự tăng nhẹ bạch cầu đa nhân trung tính trong máu có thể là biểu hiện của phản ứng viêm không đặc hiệu. Nhưng không phải là bằng chứng rõ ràng. Tốc độ máu lắng thường dưới 40 mm/giờ; phản ứng tìm yếu tố thấp thường là âm tính [19], [24], 30].
Bellamy N .và cộng sự cũng như các tác giả khác cho rằng dịch khớp của bệnh nhân thoái hoá khớp là loại dịch đặc trưng của viêm không đăc hiệu. Độ nhớt cao, độ trong suốt bình thường (có thể nhìn xuyên qua được bằng mắt thường dưới ánh sáng ban ngày), test mucin thường âm tính, màu sắc từ không màu đến vàng nhạt. Số lượng bạch cầu trong dịch khớp khoảng dưới 2000 tế bào/mm và một ít tế bào bạch cầu mônô, tế bào biểu mô bị thoái hoá.
Số lượng bạch cầu hạt trung tính thường dưới 25%, nuôi cấy vi khuẩn âm tính 100% (khi không có viêm khớp nhiễm trùng kèm theo) [63].
Trong dịch khớp còn chứa các mảnh sụn vỡ, các tinh thể CPPD, tinh thể Hydroxyapatite. Sự xuất hiện các tinh thể này có thể có liên quan tới mức độ hư hỏng của sụn khớp. Trong nghiên cứu so sánh dịch khớp gối của người bình thường với dịch khới gối của bệnh nhân bị thoái hoá khớp, Fawthrop và cộng sự thấy rõ ràng số lượng tế bào và nồng độ β gluconidase của bệnh nhân cao hơn so với người bình thường [19], [39], [40].
Một số xét nghiệm khác tìm các sản phẩm thoái hoá của sụn khớp trong dịch khớp, máu, nước tiểu của bệnh nhân, xét nghiệm tìm sự có mặt của IL1, các sản phẩm dị hoá của tế bào sụn … Tuy nhiên, đây là những xét nghiệm khó thực hiện được, không phải cơ sở y tế nào cũng có thể tiến hành được [19].
1.2.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối của Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR-1991)
• Tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần
1) Đau khớp
2) Lạo xạo khi cử động 3) Cứng khớp dưới 30 phút 4) Tuổi ≥ 38
5) Sờ thấy phì đại xương
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5.
• Tiêu chuẩn lâm sàng, xquang và xét nghiệm:
1) Đau khớp gối
2) Gai xương ở rìa khớp (xquang) 3) Dịch khớp là dịch thoái hóa 4) Tuổi≥ 40
5) Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút 6) Lạo xạo khi cử động khớp
1.2.5. Các biện pháp điều trị THK: nhằm mục đích làm chậm quá trình huỷ hoại khớp, nhất là ngăn sự thoái hoá sụn khớp và giảm đau, duy trì khả năng vận động, tối thiểu hoá sự tàn phế và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh [2], [24], [30]. Tuỳ theo diễn biến và mức độ của bệnh có các biện pháp điều trị khác nhau:
1.2.5.1 Nguyên tắc:
- Làm chậm quá trình huỷ hoại khớp, nhất là ngăn sự thoái hoá sụn khớp - Giảm đau, duy trì khả năng vận động, tối thiểu hoá sự tàn phế.
1.2.5.2. Điều trị nội khoa
- Tránh cho khớp gối bị quá tải bởi vận động và trọng lượng quá mức: bằng cách giáo dục bệnh nhân giảm các vận động chịu tải như: đi bộ, mang xách nặng, ngồi xếp bằng, quỳ gối, chạy nhảy, ngồi xuống đứng lên, ngồi xổm..., trường hợp cần thiết, bệnh nhân nên đi nạng 1 hoặc 2 bên, giảm trọng lượng với các bệnh nhân béo phì, sửa chữa tư thế xấu, lệch trục khớp.
- Sử dụng các phương pháp không dùng thuốc: châm cứu, bấm huyệt, xoa bóp, chườm ngải cứu, thuốc bôi, xoa ngoài, các biện pháp vật lý trị liệu/ phục hồi chức năng như siêu âm điều trị, hồng ngoại, tập luyện... có tác dụng giảm đau, chữa tư thế xấu, tăng cường dinh dưỡng cơ cạnh khớp, điều trị các triệu chứng đau gân và cơ kết hợp.
- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh:
+ Thuốc giảm đau: Nhóm này ít độc với dạ dày và thận hơn các thuốc chống viêm giảm đau không steroid nhưng không có tác dụng chống viêm.
+ Thuốc chống viêm không steroid, đặc biệt là những thuốc có tác dụng ức chế chọn lọc men COX-2, ít có tác dụng phụ lên đờng tiêu hoá và thận, dung nạp tốt cho người có tuổi như Mobic 7,5 - 15 mg/ ngày; Celebrex
200mg/ ngày… Tuy nhiên các biện pháp điều trị triệu chứng này chỉ có tác dụng tạm thời, nên hạn chế, không nên dùng kéo dài vì có thể có các tác dụng phụ không mong muốn về đường tiêu hoá và tình trạng phụ thuộc thuốc.
+ Các thuốc corticosteroid: không có chỉ định đường dùng toàn thân. Trong trường hợp các thuốc giảm đau, chống viêm không đáp ứng có thể phối hợp dùng corticosteroid tiêm nội khớp có hiệu quả tương đối tốt nhưng đòi hỏi phải có chỉ định của bác sỹ chuyên khoa và tiến hành trong điều kiện vô khuẩn tuyệt đối. Thuốc có thể làm tổn thương sụn nên không được tiêm quá 3 đợt/ năm và chống chỉ định với trường hợp THK nặng.
- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm:
+ Bổ sung chất nhày cho khớp là biện pháp sử dụng các chế phẩm có cấu trúc phân tử gần giống như dịch khớp tiêm vào ổ khớp gối như acid hyaluronic. Thuốc hoạt động bởi các cơ chế: bao phủ, bôi trơn bề mặt sụn khớp, ngăn cản sự mất proteoglycan bởi các khuôn sụn, gián tiếp tăng cường acid hyaluronic tự do hoặc hyaluronat hoá bởi các tế bào sụn. Tiêm nội khớp Hyalgan, kết quả cho thấy có 72% bệnh nhân cải thiện từ tốt đến rất tốt, hiệu quả kéo dài từ 6 tháng đến một năm.
+ Gần đây, trọng tâm của việc điều trị đã chuyển từ việc làm thế nào để giảm nhẹ các triệu chứng sang việc làm thế nào để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh, điều đó có nghĩa là thay vì điều trị đau và viêm, cần làm chậm lại sự phá hủy của sụn khớp. Qua nhiều nghiên cứu cho thấy glucosamin và chondroitin là những chế phẩm có một số tác dụng:
• Glucosamine sulfat là một dẫn chất của aminomonosaccarid thuộc glucosaminoglycan, có các tác dụng tăng cường tái tạo sụn, ức chế enzym phá huỷ sụn, giảm dần quá trình viêm đau khớp và làm chậm quá trình THK.
• Chondroitin Sulfat là chất chiết xuất từ sụn vây cá mập, có tác dụng kích thích quá trình tổng hợp các proteoglycan và ức chế enzym gây thoái hoá sụn.
+ Thuốc ức chế interleukin 1: Diacerein (Artroda, ART 50) có tác dụng ức chế IL 1 thông qua giảm số lượng và giảm nhạy cảm của cơ quan thụ cảm ức chế IL 1 trên tế bào sụn khớp, chặn dòng tín hiệu vào nhân tế bào sụm và ức chế giáng hóa các chất tác động lên tế bào dẫn đến giảm sản xuất cytokin, NO, MMP, giảm sản xuất ICE của tế bào sụn, cắt đứt vòng xoắn bệnh lý gây ra bởi IL 1.
Hiệu quả điều trị của thuốc sẽ được nâng cao, nếu kết hợp với các liệu pháp vận động và vật lý trị liệu khác.
- Cấy ghép tế bào gốc:
+ Từ huyết tương tự thân giàu tiểu cầu (PRP): lấy máu tĩnh mạch, chống đông, ly tâm tách huyết tương sau đó bơm bào khớp gối 6 - 8 mml PRP;
+ Tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ tự thân (ADSCc): tách tế bào gốc từ mô mỡ và tách dịch chiết tiểu cầu, thêm dung dịch Adistem và kích hoạt tế bào gốc bằng máy, sau đó tiêm 5 ml mô mỡ đã làm sạch và 5 ml dung dịch