4.2. Nhận xét về việc chẩn đoán, điều trị, tư vấn bệnh THK gối của CBYT tại
4.2.2. Mô tả về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của CBYT ở
Để bước đầu nhận xét về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn cho bệnh nhân THK gối làm cơ sở cho các giải pháp can thiệp nâng cao năng lực chẩn đoán và xử trí bệnh thoái hóa khớp gối của cán bộ trạm y tế xã tại tỉnh Hải Dương, chúng tôi tiến hành phỏng vấn 290 y, bác sỹ đang làm việc tại TYT xã với 03 mẫu phiếu điều tra dựa trên tình huống lâm sàng về THK gối.
Theo kết quả ở bảng 3.18, 3.19 và 3.20 cho thấy, tỷ lệ CBYT lựa chọn chẩn đoán sơ bộ là THK khá cao (73,8%). Tuy nhiên vẫn có một số CBYT lựa chọn những chẩn đoán sơ bộ khác như viêm khớp nhiễm khuẩn, lupus ban đỏ, thấp khớp cấp. Đây là những chẩn đoán sơ bộ chưa hợp lý, dễ dẫn tới chỉ định những xét nghiệm không cần thiết hoặc chẩn đoán sai. Bên cạnh đó, tỷ lệ CBYT chọn chỉ định cận lâm sàng hợp lý giúp cho chẩn đoán xác định cao: 85% CBYT chọn chụp xquang, 66,9% chọn xét nghiệm công thức máu. Tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ CBYT lựa chọn những xét nghiệm chưa phù hợp với chẩn đoán bệnh THK gối như xét nghiệm chức năng gan (9%).
Theo kết quả nghiên cứu thí điểm của Arshad A và cộng sự trên 200 thầy thuốc tuyến cơ sở tại 3 bang của Malaysia về chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân THK gối cho thấy, 55% thầy thuốc có kinh nghiệm trên 10 năm, 21% có kinh nghiệm 5 - 10 năm và 10% có kinh nghiệm dưới 5 năm. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy 70% thầy thuốc cơ sở chỉ định cho người bệnh chụp xquang, 65% chỉ định xét nghiệm máu (nồng độ acid uric, yếu tố dạng thấp và công thức máu) để chẩn đoán [60].
Về kiến thức điều trị THK, cho thấy có một tỷ lệ tương đối các CBYT lựa chọn những biện pháp hợp lý như paracetamol, chống viêm không steroid, xoa bóp (trên 50%). Nhưng vẫn có một tỷ lệ không nhỏ các CBYT cho chỉ định dùng thuốc kháng sinh và corticoid đường uống để điều trị THK (14,8%
và 17,9%). Đây có lẽ là hậu quả của việc không hiểu biết về cơ chế bệnh sinh cũng như tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh và corticoid ở tuyến cơ sở, gây những hậu quả không tốt cho người bệnh.
Theo kết quả nghiên cứu tại Malaysia cho thấy khi được hỏi về lựa chọn đầu tiên trong biện pháp điều trị bệnh THK, có 59% các thầy thuốc tuyến cơ sở lựa chọn NSAIDs, tiếp theo là thuốc chống viêm (35%) và chỉ có 4% thầy thuốc lựa chọn kết hợp cả 2 loại thuốc đó. Bên cạnh đó, đa số các thầy thuốc cũng kê đơn phối hợp với các thực phẩm chức năng như glucosamin (68%), chondroitin (29%), chỉ có 5% thầy thuốc chỉ định biện pháp tiêm nội khớp. Ngoài ra nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, có tới 95% số thầy thuốc không biết về hướng dẫn quốc gia trong điều trị bệnh THK [60].
Về kiến thức tư vấn cho bệnh nhân THK, các CBYT cũng đã có những kiến thức cơ bản về tư vấn cho bệnh nhân THK gối như giảm cân nếu có béo phì, giảm vận động khi đau nhiều, không ngồi xổm và đặc biệt là tránh mang vác nặng. Vì đây là những yếu tố làm gia tăng lực đè ép lên sụn khớp làm cho sụn khớp càng nhanh tổn thương và tổn thương nặng hơn. Đặc biệt vẫn còn một số CBYT cho rằng nên khuyên bệnh nhân tăng cường vận động, đi bộ khi đau khớp gối (22,8%) - đây là những quan niệm sai lầm trong điều trị, vì một trong những nguyên nhân gây THK gối mà chúng ta ít chú ý tới là do đi bộ quá nhiều.
Về các biện pháp điều trị không dùng thuốc, Arshad A và cộng sự cũng cho thấy có 37% thầy thuốc khuyên bệnh nhân tập luyện, 18% khuyên người bệnh giảm cân, chuyển điều trị vật lý trị liệu chỉ có 6% [60]. Nghiên cứu của Phạm Thị Cẩm Hưng và cộng sự (2004) cho thấy, việc kết hợp điều trị nhiệt và vận động với điều trị bằng thuốc cho các bệnh nhân THK gối có tác dụng giảm đau, giảm cứng khớp và cải thiện chức năng khớp gối và cần phổ biến
phương pháp điều trị nhiệt tại nhà và hướng dẫn các bài tập vận động cho người bệnh đề điều trị THK gối [29].
Theo một nghiên cứu về việc lựa chọn các biện pháp chẩn đoán, điều trị các bệnh xương khớp thông thường qua các tình huống giả định của 798 thầy thuốc gia đình được đào tạo tại College of Family Physicians tại Ontario Canada cho thấy hầu hết (88,5%) các thầy thuốc lựa chọn các xét nghiệm cận lâm sàng gợi ý như công thức máu (51,2%), tốc độ máu lắng (48,9%), acid uric (46,2%), chụp xquang (88,5%), xét nghiệm dịch khớp (23,1%), cấy máu (1,2%) để chẩn đoán bệnh THK gối; về biện pháp điều trị, 61% chọn thuốc NSAIDs hoặc thuốc giảm đau liều cao, 33,1% khuyên người bệnh tập thể dục, 29% khuyên người bệnh nghỉ ngơi, 50,4% khuyên người bệnh chườm nóng hoặc lạnh; hơn một nửa số thầy thuốc lựa chọn biện pháp chuyển người bệnh đến nhà vật lý trị liệu. Tuy nhiên, vẫn có khoảng 50% người lựa chọn các xét nghiệm cận lâm sàng không khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán THK gối (yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân, ure, creatinin máu), sử dụng các thuốc không khuyến cáo trong điều trị THK gối như paracetamol có codein, allopurinol, corticoid đường uống hoặc chơi golf và có tới 25% thầy thuốc lựa chọn biện pháp chuyển người bệnh đến các nhà phẫu thuật chỉnh hình. Kết quả nghiên cứu còn cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa việc đào tạo về chuyên khoa cơ xương khớp trong các trường y với việc thực hành của các bác sỹ gia đình [154]. Qua nghiên cứu, tác giả cũng khuyến cáo cần phải tăng đào tạo về các bệnh cơ xương khớp trong chương trình đào tạo đại học và đào tạo liên tục cho các bác sỹ gia đình.
Theo nghiên cứu của Lê Văn Thêm và cộng sự (2003), có đến 93,5%
bác sỹ công tác tại TYT xã được đào tạo hệ chuyên tu và đa số được đào tạo thành bác sỹ đa khoa, 50% trong số này cho rằng nội dung đào tạo trong trường đại học không đủ để họ thực hiện công tác khám chữa bệnh và phòng bệnh, còn thiếu các chuyên khoa sâu. Bên cạnh đó chỉ có 43,5% bác sỹ được
đào tạo lại ít nhất 1 lần từ sau khi tốt nghiệp, chủ yếu về các nội dung như:
sức khỏe sinh sản, quản lý, y học dân tộc, nhi, chăm sóc sức khỏe ban đầu…
Như vậy tỷ lệ bác sỹ TYT xã được đào tạo lại sau khi tốt nghiệp còn rất thấp và nội dung đào tạo lại chưa phù hợp với chức năng khám chữa bệnh mà họ phải đảm nhiệm ở TYT xã. Do vậy có thể đây cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn những biện pháp chẩn đoán và xử trí bệnh THK gối ở cộng đồng, cần được quan tâm nghiên cứu tiếp. Tác giả cũng khuyến cáo việc thường xuyên cập nhật và đào tạo lại kiến thức, kỹ năng về một số bệnh phổ biến cho bác sỹ TYT xã là hết sức quan trọng để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại TYT xã [37].
4.2.3. So sánh về việc chẩn đoán, điều trị và tư vấn cho bệnh nhân THK gối