Trong nhiều thập kỷ qua, Việt Nam luôn quan tâm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân, coi đó là yếu tố quan trọng góp phần vào sự phát triển chung của đất nước. Để đạt được những mục tiêu đề ra trong công tác chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Ngành Y tế đã chú trọng xây dựng các chiến lược nhằm cụ thể hoá những quan điểm đường lối của Đảng và Nhà nước, trong đó chăm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ) cho người dân vùng nông thôn luôn đóng vai trò then chốt.
Ở Việt Nam có khoảng gần 80% dân số sống ở vùng nông thôn. Cơ sở y tế gần nhất, dễ tiếp cận nhất là TYT xã. Việc củng cố hoạt động cũng như nâng cao chất lượng hoạt động của y tế cơ sở, đặc biệt TYT xã là cần thiết để tăng khả năng tiếp cận của người dân đối với cơ sở y tế và cũng đảm bảo được sự công bằng trong CSSK cho mọi người dân. Cùng với sự thay đổi về chính sách y tế, hệ thống y tế cơ sở được mở rộng phạm vi, bao gồm từ y tế huyện đến xã và thôn bản, trong đó TYT xã đóng vai trò quan trọng trong CSSKBĐ cho người dân. Chính sách đưa bác sỹ về xã, xây dựng và hoàn thiện mạng lưới y tế thôn bản, tăng cường trang thiết bị và nhân lực cho TYT xã, thực hiện khám chữa bệnh tại trạm... đã đóng góp đáng kể trong công tác củng cố y tế tuyến cơ sở và đáp ứng nhu cầu CSSK của người dân trong cộng đồng, tạo điền kiện cho mọi người dân có thể tiếp cận dịch vụ y tế [11]
Công việc CSSK cho nhân dân tại tuyến y tế xã là rất quan trọng vì trạm y tế xã là đơn vị kỹ thuật y tế đầu tiên gần dân nhất, có khả năng phát hiện sớm nhất các bệnh dịch có khả năng lây lan đồng thời có thể sơ cấp cứu và điều trị ban đầu cho những trường hợp mắc bệnh tại cộng đồng. Đặc biệt là các trạm y tế xã ở các vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn, người dân rất ít có khả năng tiếp cận với y tế tuyến huyện do khoảng cách xa, phương tiện giao
thông gặp nhiều khó khăn, tổng chi phí cho một chuyến đi khám chữa bệnh tại trung tâm y tế huyện là khá cao. Một trong những nhiệm vụ rất quan trọng của trạm y tế xã là thực hiện các hoạt động CSSKBĐ cho nhân dân.
Theo thống kê của Vụ Kế hoạch -Tài chính Bộ Y tế, mạng lưới y tế cơ sở từng bước được củng cố và phát triển về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu cũng như về nhân lực như 100% số xã trên toàn quốc có cán bộ y tế hoạt động, trên 60% TYT xã có bác sỹ, trên 70% thôn bản có nhân viên y tế. Nhiều chương trình CSSK đã được triển khai rộng rãi tại cộng đồng đến với người dân, kể cả vùng sâu, vùng xa, góp phần thanh toán được một số bệnh được cả nước và thế giới công nhận như thanh toán bại liệt, ngăn chăn và đẩy lùi sốt rét, khống chế dịch SARS...[9]
Tuy nhiên hoạt động y tế cơ sở hiện nay chưa mang tính toàn diện, thường tập trung vào thực hiện các chương trình y tế, chưa coi trọng việc triển khai các nội dung CSSKBĐ là nhiệm vụ thường xuyên, một số lĩnh vực hoạt động như truyền thông giáo dục sức khoẻ, khám chữa bệnh tại trạm y tế xã chưa được quan tâm đúng mức. Chất lượng khám chữa bệnh tại trạm y tế chưa được nõng cao một cỏch rừ rệt. Sức thu hỳt của trạm y tế trong khỏm chữa bệnh còn thấp, người dân chưa thật sự tin tưởng vào trình độ chuyên môn của cán bộ trạm y tế, nhiều trường hợp bệnh nhẹ vẫn đi thẳng lên tuyến trên gây tốn kém không cần thiết cho người bệnh và sự quá tải của các bệnh viện tuyến trên [12] .
1.4.2. Kiến thức về chẩn đoán và xử trí một số bệnh phổ biến tại cộng đồng của các cán bộ y tế tại trạm y tế xã
Trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ nhà nước, TYT xã là đơn vị kỹ thuật đầu tiên chăm sóc sức khoẻ cho người dân trong cộng đồng. Tuy nhiên, tỉ lệ người dân sử dụng dịch vụ y tế xã khi ốm đau hiện tại là rất thấp, dù có một đội ngũ đông đảo cán bộ y tế công tác tại tuyến xã, do thực trạng về năng
lực của đội ngũ này vẫn còn là một vấn đề cần được quan tâm. Hầu hết cán bộ y tế xã còn yếu về chuyên môn, đặc biệt là khả năng khám và phát hiện sớm một số bệnh thông thường.
Mặc dù hai bệnh tiêu chảy và viêm phổi ở trẻ em là hai bệnh phổ biến hay gặp tại cộng đồng, đã có chương trình quốc gia về phòng chống hai bệnh này, Tuy nhiên theo điều tra của Lê Văn Thêm và cộng sự vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ bác sỹ công tác tại TYT xã không biết hoặc trả lời không đầy đủ về kiến thức chẩn đoán và xử trí các bệnh này [37]. Điều tra Y tế Quốc gia 2001 - 2002 cũng cho thấy ở khu vực nông thôn, kiến thức về xử trí đúng hai bệnh này của bác sỹ còn thấp hơn cả y sỹ. Điều này cho thấy chất lượng bác sỹ đang công tác tại TYT xã chưa cao. Mặt khác các bác sỹ tuyến xã cũng thường có tâm lý chủ quan trong điều trị các bệnh thông thường, thường sử dụng kháng sinh trong các trường hợp các em nhỏ bị tiêu chảy và viêm đường hô hấp trên.
1.4.3. Tình hình chẩn đoán, điều trị bệnh THK gối tại y tế tuyến cơ sở
Hiện nay, cùng với sự gia tăng tuổi thọ trung bình của người Việt Nam, các bệnh lý xương khớp, đặc biệt là THK gối là bệnh thường gặp, càng cao tuổi bệnh lý càng diễn biến nặng. Sau 40 - 50 tuổi, có thể xuất hiện biểu hiện của bệnh, nữ thường mắc gấp hai lần nam giới. Đây là bệnh không trực tiếp đe dọa tính mạng nên người bệnh và cộng đồng chưa quan tâm đúng mức, đặc biệt là người lao động chân tay. Trong tương lai, tỷ lệ này còn đang tiếp tục tăng cao vì sự gia tăng tuổi thọ. Nếu phát hiện và điều trị bệnh muộn thì hiệu quả không được như mong muốn, sẽ gắn liền với nghỉ việc, giảm năng suất lao động và hạn chế hoạt động hàng ngày, thậm chí sẽ tàn phế suốt đời. Do vậy vai trò của cán bộ y tế tuyến cơ sở là hết sức quan trọng trong việc phát hiện sớm, điều trị và tư vấn đúng cho người dân. Liệu cán bộ y tế xã có đủ kiến thức, kỹ năng phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm bệnh THK gối cho người dân tại cộng đồng hay không là một vấn đề cần phải quan tâm.
Khi người bệnh có những biểu hiện như đau xương khớp kéo dài, khó khăn khi vận động… CBYT nên khuyến cáo bệnh nhân đến ngay các cơ sở y tế chuyên khoa để được chẩn đoán và điều trị kịp thời, góp phần cải thiện sức khỏe, giảm bớt các chi phí cho mỗi bệnh nhân và toàn xã hội, cải thiện chất lượng cuộc sống cho cho mọi người, đặc biệt là cho người có tuổi, một bộ phận rất quan trọng trong mỗi gia đình và cộng đồng đang là một mục tiêu quan trọng của công tác y tế trong giai đoạn này [7], [11].
Theo điều tra tại Malaysia, hầu hết các thầy thuốc tuyến cơ sở chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng quá mức cần thiết cho chẩn đoán THK. Hình ảnh xquang có thể giúp cho việc chẩn đoán và mức độ nặng của bệnh, nhưng không phải lúc nào cũng song hành cùng với các biểu hiện lâm sàng cũng như có người có hình ảnh xquang THK nhưng lại không có triệu chứng lâm sàng.
Trong chẩn đoán xác định THK, xét nghiệm máu không có giá trị nhiều, tuy nhiên hơn 50% thầy thuốc tuyến cơ sở lại chỉ định xét nghiệm máu (yếu tố dạng thấp, acid uric, ANA...) để chẩn đoán xác định THK. Điều này dễ dẫn tới chẩn đoán nhầm là viêm khớp dạng thấp hoặc lupus nếu có các xét nghiệm RF hoặc kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính. Do vậy, các tác giả khuyến cáo cần phải đào tạo cho bác sỹ tuyến cơ sở, tập trung vào kiến thức chẩn đoán và quản lý bệnh THK, quan tâm hơn nữa đối với chuyên khoa xương khớp trong chương trình đào tạo đại học và phổ biến rộng rãi hướng dẫn quản lý bệnh THK cho các thầy thuốc tuyến cơ sở [59].
Theo nghiên cứu của Thomas Rosemann về các vấn đề và sự cần thiết phải cải thiện chất lượng chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân THK qua phỏng vấn 20 bệnh nhân THK, 20 thầy thuốc và 20 điều dưỡng tuyến cơ sở tại Đức cho thấy, các thầy thuốc không gặp khó khăn nhiều trong việc chẩn đoán bệnh THK. Chủ yếu các thầy thuốc dựa trên tiền sử và thăm khám lâm sàng để chẩn đoán bệnh, nếu các thầy thuốc không chắc chắn rằng triệu chứng đau là
tại khớp hoặc phần mềm quanh khớp thì họ sẽ gửi đi chụp xquang để chẩn đoán xác định. Tuy nhiên tình huống khó khăn nhất thường gặp phải của các thầy thuốc tuyến cơ sở là phân biệt những biểu hiện lâm sàng đó là do tổn thương tại khớp hay là do tình trạng tâm lý của người bệnh và ít có sự tương quan giữa hình ảnh xquang và sự than phiền của người bệnh [176].
Theo nghiên cứu của Sophie Alami và cộng sự để xác định những nhận thức của người bệnh và thầy thuốc tuyến cơ sở về bệnh THK gối và tìm ra những yếu tố gây cản trở cải thiện chiến lược chăm sóc sức khỏe cho thấy, người bệnh cho rằng các thầy thuốc tuyến cơ sở thực hiện giống như là những kỹ thuật viên, họ chỉ quan tâm tới triệu chứng tại khớp gối hơn là các biểu hiện toàn thân và họ có quá ít thời gian dành cho việc giải thích cũng như tư vấn cho người bệnh. Hơn nữa, người bệnh có những nhận thức tiêu cực về thuốc điều trị cũng như ít hiểu biết về bệnh THK, họ cho rằng THK là bệnh tất yếu của tuổi già, không có biện pháp can thiệp nào có thể cải thiện được cũng như các thầy thuốc không giúp gì được nhiều trong bệnh này [167].
Theo các nghiên cứu về đánh giá hiệu quả của chương trình đào tạo về quản lý bệnh THK cho các bác sỹ tuyến cơ sở tại Mỹ cho thấy, các bác sỹ tuyến cơ sở thường không được đào tạo cơ bản về các bệnh xương khớp, ít có cơ hội được đào tạo lại sau khi tốt nghiệp. Sau khi triển khai một chương trình đào tạo kèm cặp cho các bác sỹ tuyến cơ sở bởi các bác sỹ chuyên khoa xương khớp, kết quả sau 1 năm cho thấy điểm trung bình về kiến thức và kỹ năng của các bác sỹ tuyến cơ sở trước khi đào tạo là 58,2% và tăng lên 84,1% sau khi đào tạo. Điều này cũng đã chứng tỏ các bác sỹ tham gia chương trình có đủ kiến thức để chia sẻ với đồng nghiệp một cách hiệu quả [105], [161].
Thomas và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu can thiệp đào tạo cho bác sỹ tuyến cơ sở về điều trị dựa trên bằng chứng, hướng dẫn bệnh nhân tự quản lý bệnh THK và các kỹ năng khi làm việc với người bệnh nhằm nâng
cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân THK cho thấy có sự thay đổi trong việc lựa chọn các biện pháp điều trị cho người bệnh. Tỷ lệ bác sỹ chỉ định dùng paracetamol, NSAIDs tăng và việc chỉ định dùng opioid để giảm đau cho người bệnh đó giảm rừ rệt (p < 0,001) so với trước can thiệp [176].
1.5. Tình hình nghiên cứu bệnh thoái hóa khớp gối