4.2. Nhận xét về việc chẩn đoán, điều trị, tư vấn bệnh THK gối của CBYT tại
4.2.3. So sánh về việc chẩn đoán, điều trị và tư vấn cho bệnh nhân THK gối của
Để nâng cao chất lượng hoạt động của TYT xã, vấn đề nâng cao chất lượng khám chữa bệnh có vai trò hết sức quan trọng. Trong những năm gần đây, tuổi thọ của con người ngày càng tăng nên các bệnh xương khớp do tuổi như loãng xương, thoái hoá khớp ... đang có chiều hướng gia tăng đáng kể, kèm theo sự tốn kém do chi phí điều trị của gia đình và xã hội, đặc biệt là người dân vùng nông thôn. Do vậy, đòi hỏi người thày thuốc công tác tại TYT xã cần phải có kiến thức cơ bản trong việc chẩn đoán, điều trị và tư vấn cho người bệnh THK tránh những hậu quả nặng nề do việc chẩn đoán, điều trị không đúng gây nên.
Qua nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kiến thức về chẩn đoán, điều trị và tư vấn cho bệnh nhân THK gối của các y, bác sỹ đang công tác tại trạm y tế xã tỉnh Hải Dương còn rất hạn chế:
- Về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối: chỉ có 27,2% CBYT có kiến thức tốt - khá về chẩn đoán bệnh THK gối. Trong đó, tỷ lệ CBYT xã có kiến thức về chẩn đoán bệnh THK gối ở mức độ tốt và khá tập trung chủ yếu vào
nhóm có thâm niên công tác trên 10 năm, tỷ lệ bác sỹ có kiến thức khá - tốt về chẩn đoán bệnh THK gối cao hơn nhóm y sỹ không đáng kể (Bác sỹ: 28,3%
so với Y sỹ: 26,8%). Tỷ lệ CBYT hiểu biết về các phương pháp chẩn đoán bệnh THK gối ở mức trung bình và kém còn chiếm một tỷ lệ khá cao 72,8%
(trong đó, Bác sỹ: 71,7% và Y sỹ: 73,2%).
Theo kết quả nghiên cứu của Lê Văn Thêm và cộng sự (2003) nghiên cứu về kiến thức chẩn đoán và xử trí một số bệnh phổ biến tại cộng đồng của 92 bác sỹ đang công tác tại TYT xã thuộc tỉnh Hải Dương cho thấy vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ bác sỹ công tác tại TYT xã không biết hoặc trả lời không đầy đủ về chẩn đoán và điều trị bệnh viêm phổi và tiêu chảy [37].
Trái ngược lại, theo nghiên cứu của Thomas Rosemann về các vấn đề và sự cần thiết phải cải thiện chất lượng chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân THK qua phỏng vấn 20 bệnh nhân THK, 20 thầy thuốc và 20 điều dưỡng tuyến cơ sở tại Đức cho thấy, các thầy thuốc không gặp khó khăn nhiều trong việc chẩn đoán bệnh THK. Chủ yếu các thầy thuốc dựa trên tiền sử và thăm khám lâm sàng để chẩn đoán bệnh, nếu các thầy thuốc không chắc chắn rằng triệu chứng đau là tại khớp hoặc phần mềm quanh khớp thì họ sẽ gửi đi chụp xquang để chẩn đoán xác định. Tuy nhiên tình huống khó khăn nhất thường gặp phải của các thầy thuốc tuyến cơ sở là phân biệt những biểu hiện lâm sàng đó là do tổn thương tại khớp hay là do tình trạng tâm lý của người bệnh và ít có sự tương quan giữa hình ảnh xquang và sự than phiền của người bệnh [177]. Bên cạnh đó, một nghiên cứu khác của Thomas (2007) cho thấy, bệnh nhân nữ THK đến khám bác sỹ tuyến cơ sở định kỳ 6 tháng/ lần thường xuyên hơn bệnh nhân nam THK (86,4% so với 76,7%, p <0,05) [176].
Theo nghiên cứu của Sophie Alami và cộng sự để xác định những nhận thức của người bệnh và thầy thuốc tuyến cơ sở về bệnh THK gối và tìm ra những yếu tố gây cản trở việc cải thiện chiến lược chăm sóc sức khỏe cho
thấy, người bệnh cho rằng các thầy thuốc tuyến cơ sở thực hiện giống như là những kỹ thuật viên, họ chỉ quan tâm tới triệu chứng tại khớp gối hơn là các biểu hiện toàn thân và họ có quá ít thời gian dành cho việc giải thích cũng như tư vấn cho người bệnh. Hơn nữa, người bệnh có những nhận thức tiêu cực về thuốc điều trị cũng như ít hiểu biết về bệnh THK. Do vậy, họ cho rằng bệnh THK là bệnh tất yếu của tuổi già, không có biện pháp can thiệp nào có thể cải thiện được cũng như các thầy thuốc không giúp gì được nhiều trong bệnh này. Còn các thầy thuốc tuyến cơ sở quan tâm tới những khó khăn trong việc xây dựng kế hoạch điều trị cũng như việc cần thiết phải có một công cụ hướng dẫn để giúp họ lựa chọn biện pháp điều trị cho người bệnh [169].
Các bệnh lý xương khớp, đặc biệt là THK gối là chứng bệnh hay gặp, càng cao tuổi bệnh lý càng diễn biến nặng. Sau 40 - 50 tuổi, có thể xuất hiện biểu hiện của bệnh, nữ thường mắc gấp hai lần nam giới. Đây là bệnh không trực tiếp đe dọa tính mạng nên người bệnh và cộng đồng chưa quan tâm đúng mức, đặc biệt là người lao động chân tay. Trong tương lai, tỷ lệ này còn đang tiếp tục tăng cao vì sự gia tăng tuổi thọ. Nếu phát hiện và điều trị bệnh muộn thì hiệu quả không được như mong muốn, sẽ gắn liền với nghỉ việc, giảm năng suất lao động và hạn chế hoạt động hàng ngày, thậm chí sẽ tàn phế suốt đời. Do vậy, khi người bệnh có những biểu hiện như đau xương khớp kéo dài, khó khăn khi vận động… CBYT nên khuyến cáo bệnh nhân đến ngay các cơ sở y tế chuyên khoa để được chẩn đoán và điều trị kịp thời, góp phần cải thiện sức khỏe, giảm bớt các chi phí cho mỗi bệnh nhân và toàn xã hội, cải thiện chất lượng cuộc sống cho cho mọi người, đặc biệt là cho người có tuổi, một bộ phận rất quan trọng trong mỗi gia đình và cộng đồng đang là một mục tiêu quan trọng của công tác y tế trong giai đoạn này [2], [3], [24], [30].
- Về kiến thức điều trị bệnh THK gối: chỉ có 24,1% số CBYT được điều tra có kiến thức tốt về các phương pháp điều trị bệnh THK gối, trong đó tập trung chủ yếu vào nhóm có thâm niên công tác lâu năm nhất (trên 10 năm)
chiếm 27,9%; kiến thức về điều trị ở mức độ trung bình và kém còn cao ở tất cả các nhóm thâm niên công tác (64,2%; 60,6%; 53,5%) và chưa có sự khác biệt về kiến thức điều trị bệnh THK gối giữa Bác sỹ và Y sỹ (55,6% và 56,4%).
Qua đánh giá cho thấy tỷ lệ CBYT có kiến thức về điều trị bệnh THK gối ở mức độ trung bình và kém còn một tỷ lệ cao ở tất cả các nhóm thâm niên công tác, trong đó có một tỷ lệ không nhỏ CBYT xã chỉ định sử dụng thuốc chống viêm steroid và thuốc kháng sinh (17,9% và 14,2%), đây có lẽ là do một số nhận thức chưa đúng về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của bệnh THK và hậu quả của việc sử dụng corticoid không đúng chỉ định. Hơn nữa, qua điều tra có một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân đã được chỉ định dùng corticoid (15.2%) khi đau khớp và sử dụng biện pháp tiêm nội khớp (6,4%) nhưng chủ yếu lại được thực hiện ở tại nhà và các cơ sở y tế tư nhân. Do vậy có thể dẫn đến các biểu hiện nặng hoặc tàn phế cho các trường hợp bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị đúng bệnh THK gối. Việc tiêm nội khớp không đúng chỉ định, không đúng kỹ thuật, không đảm bảo nguyên tắc vô trùng, không đúng liệu trình thì sẽ dẫn các tai biến như viêm khớp mủ, đứt gân, teo da, mất sắc tố da ở nơi tiêm, xốp xương (nếu tiêm không đúng vào vị trí của ổ khớp). Hơn nữa, nếu lạm dụng tiêm Depo-Medrol vào một ổ khớp trong thời gian ngắn dưới 3 tháng thì có nhiều nguy cơ làm tổn thương sụn khớp và loãng xương dưới sụn, nhiễm khuẩn và xuất hiện tác dụng phụ của corticoid quá liều, đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường, bệnh tim mạch (phù tổ chức dưới da, cao huyết áp, tăng đường huyết...).
Một số tác giả (2011) đã tổng kết các nghiên cứu về lợi ích cũng như nguy cơ của các thuốc NSAIDs trong điều trị THK cho thấy các loại thuốc ibuprofen và naproxen có hiệu quả giảm đau tốt hơn acetaminophen. Lợi ích của các loại thuốc ức chế men COX-2 về việc giảm các tai biến đối với dạ dày
cũng như nguy cơ của thuốc đối với các bệnh nhân tim mạch đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng. Bên cạnh đó, các tác giả cũng khuyến cáo là nên sử dụng NSAIDs liều thấp, trong thời gian ngắn hoặc sử dụng đồng thời với các thuốc ức chế bơm proton có thể giảm được các biến chứng về đường tiêu hóa. Ibuprofen làm giảm tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của aspirin và tăng nguy cơ đối với bệnh tim mạch… Đây là những thông tin hữu ích cho các thầy thuốc tuyến cơ sở để hỗ trợ họ trong việc lựa chọn các thuốc điều trị giảm đau cho bệnh nhân THK [44], [50].
Nghiên cứu của Lê Văn Thêm và cộng sự (2003) cũng cho thấy, các bác sỹ ở TYT xã còn tâm lý chủ quan trong điều trị các bệnh thông thường, thường chỉ định sử dụng kháng sinh ngay trong tất cả các trường hợp trẻ nhỏ bị tiêu chảy hoặc viêm đường hô hấp trên [37]
- Về kiến thức tư vấn cho bệnh nhân THK gối của CBYT ở TYT xã:
kiến thức chung về tư vấn cho bệnh nhân THK của các CBYT xã còn rất thiếu, chỉ có 42,0% có kiến thức ở mức độ tốt và khá trong công tác tư vấn cho bệnh nhân THK gối. Số CBYT có kiến thức trung bình và kém về tư vấn bệnh THK gối còn chiếm tỷ lệ rất cao (nhóm < 5 năm: 53,6%; nhóm 5 - 10 năm: 58,6% và nhóm trên 10 năm: 58,3%).
Kết quả nghiờn cứu cho thấy, khụng cú sự khỏc biệt rừ ràng giữa y sĩ và bác sĩ về kiến thức tư vấn bệnh THK gối. Tỷ lệ CBYT đạt mức trung bình về kiến thức tư vấn bệnh THK gối chiếm 20,3% (y sĩ là 21,0 % và bác sĩ là 18,8%). Tỷ lệ CBYT đạt mức kém hay không biết về kiến thức tư vấn bệnh THK gối chiếm tỷ lệ cao (37,6%).
Để hạn chế các bệnh về khớp, THK gối, ngoài việc sử dụng các biện pháp điều trị bằng thuốc thì một chế độ lao động, vận động hợp lý như hạn chế đứng, đi bộ, leo dốc, leo cầu thang, tránh bê, xách nặng, ngồi xổm… là hết sức quan trọng. Hơn nữa, khi tập các môn thể dục, thể thao cũng cần phải
căn cứ vào độ tuổi, tình trạng sức khoẻ của mỗi người để có chế độ luyện tập phù hợp, những yếu tố này sẽ giúp cho việc giảm tỳ đè lên bề mặt khớp gối tránh sự tổn thương nhanh của sụn khớp dẫn đến biến chứng hẹp khe khớp, dính khớp [2], [3], [30].
Theo khuyến cáo của ACR (2012), về các biện pháp điều trị không dùng thuốc: tất cả các bệnh nhân có triệu chứng THK gối nên tham gia vào một chương trình luyện tập như thể dục nhịp điệu, hoặc thể dục có đối kháng, hoặc bơi, giảm cân (nếu có béo phì) tùy thuộc vào tình trang người bệnh;
tham gia vào một chương trình tự quản lý bệnh có hướng dẫn, sử dụng nhiệt trị liệu…; không nên đeo nẹp đầu gối và tự điều trị. Về việc bắt đầu sử dụng thuốc đối với bệnh nhân THK gối: nên sử dụng các loại thuốc giảm đau thông thường như paracetamol, NSAIDs đường uống, đường bôi ngoài da đặc biệt là người bệnh ≥ 75 tuổi và tiêm nội khớp corticoid nếu các thuốc trên ít có tác dụng [131].
Để dự phòng bệnh THK cần một chế độ lao động và tập luyện hợp lý, chống các tư thế xấu trong sinh hoạt và lao động như ngồi xổm, ngồi bó gối, tránh các động tác quá mạnh, đột ngột, tránh sai tư thế khi mang vác nặng.
Sau mỗi giờ lao động cần có những bài tập thể dục thư giãn, đều đặn, vừa sức, không gây tăng áp lực cho khớp như đạp xe đạp, đi bộ đường bằng phẳng, tập dưỡng sinh. Chế độ dinh dưỡng hàng ngày cần đầy đủ, cân đối, đặc biệt bổ sung canxi, phốtpho, vitamin D, C, B,... vào khẩu phần ăn hàng ngày của người có tuổi, tránh tình trạng bị béo phì (quá nặng cân dễ THK gối), rượu và thuốc lá dễ gây bệnh cho khớp háng.
Một số nghề có thể gây THK sớm như khuân vác (thoái hóa cột sống);
sử dụng búa, khoan (khớp vai, khuỷu); tập luyện thể thao như cử tạ, chạy, nhảy... Chú ý kiểm tra thường xuyên để hạn chế các ảnh hưởng quá mức đối với các khớp liên quan.
Điều chỉnh sớm những dị dạng bất thường của khớp bằng nội và ngoại khoa để tránh tình trạng quá tải của khớp. Điều trị sớm khi có các dấu hiệu đầu tiên của thoái hóa.
4.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư