Phần 4 Kết quả nghiên cứu và thảo luận
4.1. Khái quát tình hình thu chi tài chính theo cơ chế tự chủ của các bệnh viện
4.1.2. Khái quát tình hình chi tài chính
Các khoản chi đều được lập kế hoạch từ đầu năm và căn cứ vào các văn bản quy định của Nhà nước được quy định như sau:
- Mở rộng các đối tượng giao khoán chi, định mức chi hợp lý, căn cứ vào các định mức quy định của Nhà nước như: khoán vật rẻ tiền, văn phòng phẩm, công tác phí, điện thoại, nước uống giữa giờ.
- Các khoản chi thường xuyên: được chi theo Quy chế chi tiêu nội bộ đã được phê duyệt, các khoản chi theo định mức của Nhà nước quy định (lương, phụ cấp theo lương).
- Các khoản chi phục vụ hoạt động chuyên môn: quản lý chặt chẽ theo định mức chuyên môn kỹ thuật, tiết kiệm, tránh lãng phí và đáp ứng đủ theo nhiệm vụ được giao.
- Các khoản chi mua sắm trang thiết bị, sửa chữa thường xuyên được thực hiện theo trình tự Quy chế hoạt động bệnh viện và các quy định của Nhà nước.
Các khoản chi đều được thực hiện qua phòng Tài chính - kế toán, đảm bảo đủ chứng từ hóa đơn hợp lệ, hợp lý, tuân thủ theo quy định của chế độ kế toán tài chính. Có thể đánh giá cơ cấu chi của các bệnh viện công huyện Thái Thụy qua bảng số liệu sau đây:
Bảng 4.3. Cơ cấu chi ngân sách cấp của bệnh viện công huyện Thái Thụy giai đoạn 2014 - 2016
Nội dung
Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 Số tiền (tr.đ) Tỷ lệ (%) Số tiền (tr.đ) Tỷ lệ (%) Số tiền (tr.đ) Tỷ lệ (%)
A - Bệnh viện đa khoa Thái Thụy
I – Chi thường xuyên 8.427,1 99,7 8.427,1 99,9 4.828,8 100 1 – Tiền lương, phụ cấp lương
và các khoản đóng góp
8.427.1 99,7 8.427,1 99,9 4.828,8 100
2 – Chi chuyên môn nghiệp vụ - - - -
3 – Các khoản chi khác - - - -
II –Chi không thường xuyên 11,5 0,3 5,7 0,1 - -
Cộng A: 8.438,6 100 8.432,8 100 4.828,8 100
B - Bệnh viện đa khoa Thái Ninh
I – Chi thường xuyên 5.057,8 100 5.538,4 100 2.994,6 100 1 – Tiền lương, phụ cấp lương
và các khoản đóng góp
5.054,8 99,9 5.266,3 95,1 2.992,6 99,9
2 – Chi chuyên môn nghiệp vụ - - 268,8 4,8 - -
3 – Các khoản chi khác 3,0 0,1 3,3 0,1 2,0 0,1
II –Chi không thường xuyên - - - -
Cộng B: 5.057,8 100 5.538,4 100 2.994.6 100
C- Các bệnh viện công huyện Thái Thụy I – Chi thường xuyên 13.484,
8
99,9 13.965,5 100 7.823,3 100 1 – Tiền lương, phụ cấp lương
và các khoản đóng góp
13.481, 9
99,9 13.693,4 98,0 7.821,3 100
2 – Chi chuyên môn nghiệp vụ - - 268,8 1,92 - -
3 – Các khoản chi khác 2,9 0,02 3,3 0,03 2,0 -
II –Chi không thường xuyên 11,5 0,08 5,7 0,05 - -
Tổng 13.496,
3
100 13.971,2 100 7.823,3 100
Bảng 4.4. Cơ cấu chi từ nguồn thu sự nghiệp của bệnh viện công huyện Thái Thụy giai đoạn 2014 – 2016
Nội dung
Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 Số tiền (tr.đ) Tỷ lệ (%) Số tiền (tr.đ) Tỷ lệ (%) Số tiền (tr.đ) Tỷ lệ (%)
A - Bệnh viện đa khoa Thái Thụy
I – Chi thường xuyên 26.676,8 100 28.763,2 100 36.524,7 100 1 – Thanh toán cá nhân 6.250,5 23,4 6.392,1 22,2 11.765,9 32,2 2 – Chi chuyên môn nghiệp vụ 16.467,2 61,7 18.269,5 63,5 20.536,0 56,2
3 – Chi mua sắm, sửa chữa - - - -
4 –Chi khác, trích lập các quỹ 3.959,1 14,9 4.101,6 14,3 4.222,8 11,6 B - Bệnh viện đa khoa Thái Ninh
I – Chi thường xuyên 14.711,6 100 16.405,3 100 20.208,4 100 1 – Thanh toán cá nhân 4.123,7 28,0 4.220,2 25,7 7.468,0 37,0 2 – Chi chuyên môn nghiệp vụ 8.677,8 59,0 9.509,1 58,0 10.881,2 53,8
3 – Chi mua sắm, sửa chữa 111,0 0,8 45,0 0,3 - -
4 – Chi khác, trích lập các quỹ 1.799,1 12,2 2.631,0 16,0 1.859,2 9,208 C- Các bệnh viện công huyện Thái Thụy
I – Chi thường xuyên 41.388,4 100 45.168,6 100 56.733.1 100 1 – Thanh toán cá nhân 10.374,1 25,1 10.612,4 23,5 19.233,9 33,9 2 – Chi chuyên môn nghiệp vụ 25.145,0 60,7 27.778,6 61,5 31.417,3 55,4
3 – Chi mua sắm, sửa chữa 111,0 0,3 45,0 0,1 - -
4 – Chi khác, trích lập các quỹ 5.758,3 13,9 6.732,6 14,9 6.081,9 10,7 Nguồn: Báo cáo quyết toán tài chính BVĐK Thái Thụy, BVĐK Thái Ninh (2014-2016)
Nguồn kinh phí Ngân sách nhà nước cấp chi thường xuyên (bảng 4.3) được dùng để cho thanh toán cá nhân bao gồm lương, phụ cấp lương và các khoản đóng góp (BHXH, BHYT, BHTN, KPCĐ). Qua bảng phân tích cho thấy, kinh phí Ngân sách nhà nước cấp không thay đổi nhiều qua các năm, riêng năm 2016, do thực hiện trích lập 35% kinh phí thu được để lại làm lương từ năm 2011 đến năm 2015, bắt buộc đến năm 2016 dùng khoản này để làm lương cho năm 2016, qua đây cũng thấy đầu tư kinh phí cho khối y tế của tỉnh Thái Bình rất hạn hẹp. Kinh phí Ngân sách nhà nước cấp thực hiện qua Kho bạc nhà nước, đơn vị thực
hiện chi và hạch toán, thanh quyết toán theo mục lục ngân sách nhà nước tương ứng với từng nội dung chi.
Qua bảng 4.4, cơ cấu các khoản chi từ nguồn thu sự nghiệp, cho thấy các khoản chi thanh toán cá nhân (tiền lương, tiền công, phụ cấp lương, các khoản đóng góp BHXH, BHYT, BHTN, KPCĐ) chiếm tỷ lệ cao, năm 2014 là 25%, năm 2015 là 23,5%, năm 2016 là 33,9%. Riêng tiền công để trả các đối tượng hợp đồng thời vụ với bệnh viện, nhiều năm qua với chính sách của ngành chỉ tuyển dụng đối tượng lao động chất lượng cao (bác sỹ, kỹ thuật viên đại học), đối với đối tượng là điều dưỡng các bệnh viện chủ động hợp đồng theo thời vụ.
Khi thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, các đơn vị đã chủ động xác định quỹ tiền lương làm căn cứ để trích lập các quỹ và xây dựng định mức, cơ cấu, tỷ lệ chi cho từng nhóm.
Nhóm 1: Chi thanh toán cá nhân, gồm phần chi lương theo hệ số, các phụ cấp chức vụ, trách nhiệm, độc hại, phụ cấp ưu đãi ngành và phần chi thu nhập tăng thêm ngoài lương.
Phần chi lương và các khoản phụ cấp theo lương: các khoản chi này đã được Nhà nước quy định, ít thay đổi theo thời gian do đó ít liên hệ đến quản lý tài chính. Chỉ thay đổi khi thay đổi về chế độ chính sách như tăng lương tối thiểu, biến động về biên chế.
Chi trả tiền công, thu nhập tăng thêm ngoài lương là khoản ảnh hưởng, tác động trực tiếp tới thái độ người lao động. Tiền công là các khoản trả cho cán bộ hợp đồng với bệnh viện như bác sỹ đã nghỉ hưu hợp đồng làm việc, cán bộ điều dưỡng, kỹ thuật viên cao đẳng; do nguồn lao động này khá nhiều, các bệnh viện đều hợp đồng ở dạng thời vụ 1 năm, trả lương theo hệ số 1,86, có đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp. Thu nhập tăng thêm ngoài lương được các bệnh viện chi trả theo bậc đào tạo và hiệu suất lao động, khoản thu nhập này có tác dụng tạo ra động lực khuyến khích người lao động nâng cao năng suất lao động và chất lượng lao động.
Theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP quy định đối với các đơn vị tự chủ một phần chi thường xuyên bị khống chế về thu nhập tăng thêm ngoài lương, cụ thể sẽ được trích tối đa không quá 3 lần quỹ tiền lương cấp bậc, chức vụ trong năm được Nhà nước quy định. Trên thực tế khoản chi này được tăng lên hàng năm nhưng chưa năm nào đạt được mức tối đa, do tiền lương cơ bản được Nhà nước điều chỉnh tăng dần nhanh hơn nhiều lần so với tốc độ tăng thu sự nghiệp. Cơ chế tự
chủ tài chính tạo ra quyền chủ động cho các đơn vị sự nghiệp có thu được phép xây dựng kế hoạch và phương án chi trả thu nhập ngoài lương theo kết quả hoạt động tài chính và hiệu quả lao động. Cách chia mang tính chất mềm dẻo, khắc phục quy định cứng nhắc của hệ thống thang bảng lương của Nhà nước quy định.
Việc chi trả thu nhập tăng thêm ngoài lương theo quy chế chi tiêu nội bộ, có bình bầu ngày công, hạng mức lao động, đúng đối tượng.
Nhóm 2: Chi nghiệp vụ chuyên môn, nhóm này chi các khoản về thanh toán dịch vụ công cộng, vật tư văn phòng, thông tin tuyên truyền, công tác phí, thuê mướn, các vật tư dùng cho chuyên môn đặc trưng của ngành như thuốc, máu, hóa chất, dịch truyền, vật tư y tế tiêu hao.
Đây là nhóm chiếm tỷ lệ chi cao trong tổng số kinh phí chi thường xuyên, chiếm ở mức 61%, riêng năm 2016, có khó khăn về thanh toán kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế do bội chi quỹ BHYT nên các bệnh viện đồng loạt cắt giảm các khoản chi này. Nhóm chi này được đặc biệt quan tâm về công tác quản lý, do liên quan chặt chẽ tới chất lượng dịch vụ và kế hoạch hoạt động phát triển của đơn vị và hiệu quả lao động. Là đơn vị sự nghiệp có thu, các hoạt động mang tính đặc thù do:
- Các khoản chi phí nghiệp vụ chuyên môn (thuốc, hóa chất, dịch truyền, vật tư y tế tiêu hao) không được tính lãi, phần hao hụt do mất phẩm chất, hỏng, vỡ, hoặc do từ phía bệnh nhân như miễn giảm, trốn viện không được tính vào thu sự nghiệp.
- Bảo hiểm xã hội xuất toán do vượt quỹ, vượt trần, vi phạm vào các quy chế quản lý như phần hành chính của bệnh nhân không đúng, chữ ký của người ký hộ bệnh nhân không ghi rõ mối quan hệ, không có nhận xét để ra y lệnh phù hợp, hoặc dùng thuốc vượt tuyến chuyên môn.
Chi phí nghiệp vụ chuyên môn ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng, hiệu quả của công tác khám chữa bệnh phục vụ nhân dân. Với thực trạng hiện nay, chất lượng y tế của tuyến huyện còn ở mức thấp, chưa đáp ứng được nhu cầu phát triển của xã hội, là nguyên nhân chủ yếu gây quá tải của các bệnh viện tuyến trên. Tuy nhiên, suy cho cùng đây cũng là chính sách mà ngành Y tế cần quan tâm, tìm hiểu sửa đổi do: nhiều năm liền không tuyển dụng được lao động là bác sỹ chính quy về làm việc (dù là địa bàn có trường Đại học Y), sau tuyển dụng cần phải mất nhiều năm để các bác sỹ này đi đào tạo mới có thể làm được việc; Ngân sách đầu tư cho ngành Y tế ở mức thấp, trang thiết bị lạc hậu, thiếu thốn, không
đồng bộ; lương cán bộ y tế ở mức thấp, mức thu nhập chưa khuyến khích được cán bộ yêu ngành yêu nghề và tự sống với đồng lương.
Những năm qua do chính sách khám chữa bệnh BHYT, cơ chế thanh toán, tạm ứng kinh phí khám chữa bệnh BHYT, đã ảnh hưởng rất lớn đến hoạt động khám chữa bệnh và quyền lợi của người dân khi khám bệnh và điều trị tại tuyến y tế cơ sở. Mục chi này có giảm trong năm 2016 chứng tỏ đã ảnh hưởng tiêu cực tới chất lượng khám chữa bệnh.
Nhóm 3: Chi mua sắm, sửa chữa
Đây là nhóm đảm bảo cơ sở vật chất, trang thiết bị để hoạt động chuyên môn. Tuy nhiên, do kinh phí còn hạn hẹp, chưa được Nhà nước đầu tư, nên mục chi này chiếm tỷ lệ không đáng kể, chủ yếu là các sửa chữa nhỏ như đường cấp thoát nước, đường điện, sửa chữa dụng cụ văn phòng và các dụng cụ giá trị thấp. Các tài sản mang tính chất đầu tư lớn, chủ yếu sử dụng quỹ phát triển sự nghiệp để đầu tư.
Nhóm 4: Các khoản chi khác
Trong nhóm này thì việc chi trích lập các quỹ chiếm tỷ lệ lớn, chiếm ở mức 13% tổng chi. Tuy nhiên so với nhu cầu để phát triển đơn vị thì các quỹ này đều ở mức hạn chế. Nhóm chi này sẽ được phân tích kỹ ở phần sau.
* Quy trình chi như sau:
Lập kế hoạch chi: Sau khi nhận dự toán ngân sách nhà nước giao từ đầu năm, phòng Tài chính - kế toán lập kế hoạch chi theo tình hình thực hiện năm trình Giám đốc phê duyệt và gửi về Phòng Kế hoạch – tài chính của Sở Y tế Thái Bình, Kho bạc nhà nước Thái Thụy làm căn cứ thực hiện chi dự toán ngân sách.
Tổ chức thực hiện chi: Các khoản chi phát sinh được tập hợp với các bộ phận chuyên trách được giao như phòng Tổ chức – hành chính, phòng Kế hoạch - tổng hợp, khoa Dược và các khoa, phòng, bộ phận liên quan. Các bộ phận này lập giấy đề nghị thanh toán kèm theo chứng từ gốc gửi phòng Tài chính - kế toán kiểm tra tính hợp lý, hợp lệ trình Giám đốc phê duyệt.
Quyết toán chi: Mỗi cuối quý, phòng Tài chính - kế toán tổng hợp, công khai thu chi toàn đơn vị gửi về phòng Kế hoạch – tài chính Sở Y tế Thái Bình, Phòng Hành chính sự nghiệp Sở Tài chính Thái Bình.
Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chi: Việc kiểm tra, thanh tra nội bộ chủ yếu do phòng Tài chính - kế toán tự tổ chức thực hiện kiểm tra chéo giữa các bộ
phận. Ngoài ra, Bệnh viện còn chịu sự kiểm tra, thanh tra thường xuyên, đột xuất của Kiểm toán nhà nước, Thanh tra tỉnh, Thanh tra của kho bạc nhà nước tỉnh và các cơ quan có chức năng thanh tra, kiểm tra của tỉnh.