2.2.2.1. Luồng tài chính và cơ chế tài chính y tế
Theo Viện đào tạo, bồi dưỡng cán bộ quản lý ngành y tế (2016), có 2 luồng tài chính công lớn để cung cấp tài chính cho y tế ở Việt Nam, đó là luồng từ ngân sách của nhà nước cấp trực tiếp cho đơn vị cung ứng dịch vụ, thông qua Sở Tài chính, và luồng từ quỹ BHYT xã hội. Bên cạnh 2 luồng tài chính công này, còn một luồng tài chính khá lớn nữa, đó là người dân chi trả trực tiếp cho nhà cung ứng dịch vụ hoặc mua thuốc điều trị khi ốm đau.
Thuế Thuế Trợ cấp BHYT cho đối tượng chính sách Phí Phí Phí
Chi từ túi hộ gia đình
Hình 2.1. Luồng tài chính y tế ở Việt Nam
Nguồn: JHAR (2008) Nguồn tài chính Tích lũy/Tập trung quỹ Phân bổ/Quản lý quỹ Mua dịch vụ Viện trợ quốc tế Ngân sách nhà nước cho y tế Sở Tài chính Các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế công lập Doanh nghiệp/Chủ sử dụng lao động Quỹ BHYT xã hội BHXH TW/tỉnh Các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế tư nhân Cá nhân/hộ gia đình/người lao động Quỹ BHYT tư nhân Nhà thuốc
Trong những năm gần đây, Chính phủ chủ trương xã hội hóa các hoạt động y tế nhằm huy động các nguồn lực của xã hội (trong đó có nguồn lực tài chính) khi mà đầu tư công cho y tế chưa đủ đáp ứng yêu cầu. Với chính sách này, đầu tư tư nhân cho y tế đang tăng lên. Tuy nhiên, vì là đầu tư tư nhân, nên các khoản đầu tư này có sức ép là phải mang lại lợi nhuận. Việc này dẫn đến những tác động cả tích cực và tiêu cực trong hệ thống y tế mà Chính phủ đang yêu cầu phải đánh giá đầy đủ hơn để có những chính sách thích hợp. Trong khi thực hiện chủ trương xã hội hóa y tế, Chính phủ vẫn khẳng định sẽ tiếp tục tăng ngân sách cho y tế nhằm mục tiêu hóa công bằng và hiệu quả của ngành y tế.
2.2.2.2. Quản lý y tế với kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa
Trong quá trình đổi mới, Nhà nước ta đã chậm xác định cơ chế tài chính trong y tế công, đặc biệt là trong các bệnh viện công, đã làm cho các bệnh viện công gặp lúng túng trong nguồn thu, cách phân bổ tài chính, cách quản lý tài chính thiếu nhất quán (lúng túng giữa cách quản lý bao cấp với cách quản lý theo kinh tế thị trường), nhiều giải pháp đưa ra thiếu đồng bộ gây ra những biểu hiện công tư thiếu rạch ròi.
Thực hiện tự chủ tài chính trong lĩnh vực y tế trong cơ chế thị trường dễ dẫn đến khuynh hướng lạm dụng kỹ thuật, lạm dụng thuốc, ít quan tâm đến các hoạt động xã hội thực hiện định hướng công bằng trong chăm sóc sức khỏe và làm suy thoái đạo đức của người thầy thuốc.
Phát triển kỹ thuật cùng với phát triển công nghệ cao là hướng phát triển và là thế mạnh mở rộng quy mô phục vụ người bệnh của mỗi bệnh viện, là yếu tố quyết định nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, vì vậy, phát triển kỹ thuật là một điều tất yếu. Phát triển kỹ thuật cũng tạo cơ hội trong đầu tư, rất dễ có xu hướng coi trọng các kỹ thuật dịch vụ mà quên đi những giải pháp chăm sóc sức khỏe ban đầu. Lợi ích là vấn đề then chốt của cơ chế thị trường, nó tạo ra động lực mạnh mẽ trong phát triển và không thể không nói tới lợi ích cá nhân, do vậy phải giải quyết hài hòa giữa lợi ích của thầy thuốc và lợi ích của người bệnh, là điều kiện để thực hiện tốt tự chủ tài chính và hoàn thành nhiệm vụ chính trị của ngành.
2.2.2.3. Mức chi y tế
Năm 2014, chi tiêu y tế của Việt Nam đạt 12 tỉ USD, tăng 13% so với năm trước đó và chiếm khoảng 6,5% GDP; chi tiêu y tế gần 130USD/người, gấp đôi mức của năm 2007, nhưng vẫn còn tương đối thấp so với các quốc gia Đông
Nam Á như Malaysia: 410USD/người, Indonesia: 322 USD/người, Thái Lan 215 USD/người năm 2013.
Năm 2015, mục tiêu là 70% dân số được bao phủ BHYT, tuy nhiên mục tiêu tăng mức độ bảo vệ tài chính không đạt được như mong đợi vì tỷ lệ chi từ tiền túi so với tổng chi y tế tăng lên. Tại “Báo cáo Việt Nam 2035” vừa cho biết, Việt Nam hiện đang chi tiêu cho y tế ở mức khoảng 6% GDP, cao hơn hầu hết các quốc gia đang phát triển khác ở Châu Á.
2.2.2.4. Một số thuận lợi và khó khăn khi thực hiện NĐ43/2006/NĐ-CP 10 năm vừa qua
a. Những thay đổi sau khi thực hiện NĐ43/2006/NĐ-CP
Kể từ khi thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP đã cho thấy những thay đổi tích cực bao gồm:
- Tổng nguồn thu (bao gồm nguồn thu từ ngân sách, bảo hiểm y tế, viện phí, và nguồn dịch vụ) của các bệnh viện các tuyến tăng nhanh qua các năm khi thực hiện tự chủ mặc dù tỉ trọng từ nguồn thu từ ngân sách nhà nước cấp cho hoạt động thường xuyên giảm ở tất cả các bệnh viện các tuyến.
- Vốn đầu tư vào bệnh viện tăng lên, nhất là trang thiết bị y tế.
- Mở rộng các loại hình dịch vụ khám chữa bệnh và tăng công sử dụng dụng bệnh viện.
- Thu nhập của cán bộ y tế bệnh viện công đã lăng lên đáng kể: ở các bệnh viện tự chủ hoàn toàn cao gấp 2,3 lần so với lương; tuyến trung ương cao gấp 1,3 lần; tuyến tỉnh cao hơn gấp khoảng 1,4 lần và tuyến huyện thu nhập tăng thêm bình quân /1 cán bộ biên chế bằng 0,6 lần lương.
Tuy nhiên, bên cạnh đó cũng có một số tác động không mong muốn:
- Hiệu quả hoạt động khám chữa bệnh giảm, thể hiện ngày điều trị trung bình có xu hướng tăng.
- Khoảng cách về sự khác biệt giữa các bệnh viện các tuyến đặc biệt là tuyến tỉnh và tuyến huyện trở nên càng rõ rệt hơn. Bệnh viện tuyến Trung ương và tỉnh được hưởng nhiều lợi ích từ việc thực hiện tự chủ bệnh viện hơn so với bệnh viện tuyến huyện do có ưu thế về nguồn lực và khả năng huy động nguồn lực, trong khi đó khả năng thực hiện tự chủ của bệnh viện tuyến huyện rất hạn chế. Điều này làm cho tình trạng nhân sự di chuyển từ bệnh viện tuyến dưới lên
tuyến trên, từ khu vực nông thôn lên thành thị trở nên trầm trọng hơn, dẫn tới tình trạng thiếu cán bộ y tế ở các khu vực nghèo, nông thôn.
- Chất lượng khám chữa bệnh bị giảm đi do tình trạng quá tải tăng lên, hầu hết các bệnh viện sử dụng trên 100% giường kế hoạch, tỷ lệ cán bộ y tế/giường bệnh thấp hơn đáng kể so với chuẩn của Bộ Y tế.
b. Thuận lợi
- Hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện tự chủ bệnh viện tương đối đầy đủ, đáp ứng yêu cầu, phù hợp với xu thế;
- Công tác chỉ đạo thực hiện được quan tâm và có sự phối hợp chặt chẽ, tích cực giữa các Bộ, ngành, địa phương;
- Ngân sách nhà nước chi cho y tế ngày càng tăng, có các chính sách hỗ trợ các đối tượng chính sách xã hội, người nghèo, cận nghèo, trẻ em và một số đối tượng khác mua thẻ BHYT, số người tham gia BHYT ngày càng tăng, đến nay độ bao phủ thẻ BHYT là 73% dân số, tạo điều kiện để điều chỉnh giá dịch vụ y tế; (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Chính phủ đã ban hành cơ chế vay vốn, huy động vốn ngoài ngân sách để đầu tư;
- Chính phủ đã cho phép xác định giá trị và giao tài sản cho đơn vị sử dụng như đối với doanh nghiệp nhà nước.
c. Khó khăn, tồn tại
Trong thực hiện nhiệm vụ chuyên môn:
- Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị của các đơn vị có sự khác biệt khá lớn do mức đầu tư còn hạn chế nên chưa tạo động lực, chưa phát huy tính tích cực, chủ động của đội ngũ viên chức y tế nhằm nâng cao chất lượng, hiệu quả công việc, tinh thần trách nhiệm, y đức của cán bộ y tế;
- Phân bổ ngân sách còn mang tính chất bình quân, chưa gắn với kết quả đầu ra, chưa gắn với nhiệm vụ chuyên môn giao;
- Chưa ban hành được các tiêu chí đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ theo từng lĩnh vực chuyên môn y tế;
Về tổ chức, bộ máy, biên chế:
- Nhiều bệnh viện ở địa phương (nhất là các bệnh viện tuyến huyện vùng sâu, vùng xa) không có đủ nhân lực, mất cân đối về cơ cấu chức danh chuyên môn để thực hiện nhiệm vụ do chỉ tiêu biến chế/nhân lực được giao còn thấp; trong khi đó một số bệnh viện thuộc Bộ Y tế lại có tình trạng không tuyển hết nhân lực được giao;
- Nhiều địa phương chưa được quyền tuyển dụng cho bệnh viện, còn do Sở Y tế, Sở Nội vụ tuyển dụng chung;
- Chưa có chính sách đãi ngộ hợp lý, chính sách thu hút đối với cán bộ y tế, nhất là cán bộ giỏi về công tác tại các bệnh viện ở vùng khó khăn, lương ngạch bậc thấp, thu nhập tăng thêm thấp dẫn đến có tình trạng chuyển dịch cán bộ y tế;
Về ngân sách và cơ chế tài chính:
- Ngân sách giao tự chủ: định mức phân bổ còn thấp, có sự chênh lệch lớn giữa các bệnh viện tại các vùng, các địa phương;
- Một số địa phương hiểu “ổn định” là không thay đổi trong 3 năm dẫn đến ngân sách không tăng trong khi bệnh viện tăng nhiệm vụ, quy mô, tỷ lệ trượt giá ngày càng cao, nhiều chế độ, chính mức, mức chi mới được ban hành.
- Giá dịch vụ y tế sau 17 năm mới được điều chỉnh, nhưng vẫn chưa tính đủ chi phí nên không đảm bảo cân đối thu, chi hoạt động thường xuyên từ nguồn thu.
- Giá chưa tính lương nhưng việc quy định sử dụng 35% nguồn thu để làm lương là chưa phù hợp.
- Giá dịch vụ chưa tính khấu hao nên khó khăn cho các bệnh viện vay vốn đầu tư.
- Các bệnh viện ở thành phố, đồng bằng, ở tuyến trên có điều kiện thu nên thực hiện tự chủ thuận lợi hơn, thu nhập cao, gây mất bình đẳng về thu nhập giữa các vùng miền.
- Nhiều bệnh viện chưa xây dựng đề án liên doanh liên kết theo hướng dẫn của Bộ Y tế, chưa thực hiện đúng quy định nên có có nhiều ý kiến cho rằng công tư lẫn lộn.
- Chưa có cơ chế để khuyến khích một số đơn vị chuyển sang hoạt động theo loại hình tự bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên.
- Nhiều định mức chi chưa được quy định hoặc lạc hậu, không phù hợp với thực tế nên khó khăn cho bệnh viện do ngân sách nhà nước bảo đảm.
- Trình độ quản lý tài chính của một số cơ sở y tế còn chưa đáp ứng yêu cầu.