Phần 4 Kết quả nghiên cứu và thảo luận
4.3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý tài chính theo cơ chế tự
4.3.1. Các chính sách của nhà nước
Từ thực tế triển khai Nghị định 43/2006/NĐ-CP cho thấy, mở rộng quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm đối với đơn vị sự nghiệp của Chính phủ đã đạt được một số kết quả như:
Tạo được quyền tự chủ, chủ động cho đơn vị sự nghiệp quản lý chi tiêu tài chính hiệu quả. Huy động được sự đóng góp của cộng đồng xã hội cho phát triển hoạt động sự nghiệp. Việc mở rộng quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trên các mặt thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính tạo nhiều không gian hơn cho đơn vị hoạt động và gắn với nó là trách nhiệm nên đã thúc đẩy các bệnh viện chủ động hơn, năng động và sáng tạo nhiều hơn trong các hoạt động quản lý cũng như cung cấp dịch vụ công. Mở rộng hoạt động, tăng nguồn thu sự nghiệp tạo nguồn thu nhập cho cán bộ, viên chức.
Tuy nhiên, cũng bộc lộ một số tồn tại, hạn chế như: việc giao quyền tự chủ tài chính chưa khuyến khích được đơn vị tự chủ ở mức cao hơn (như tự chủ về chi thường xuyên và chi đầu tư). Việc phân bổ kinh phí ngân sách nhà nước vẫn thực hiện theo định mức chung, chưa gắn kết giữa giao nhiệm vụ theo số lượng, khối lượng dịch vụ công tương ứng với giao kinh phí; kinh phí ngân sách nhà nước giao mang tính bình quân chung trên giường bệnh kế hoạch được duyệt nhiều năm trước, trên thực tế các bệnh viện đều có giường thực kế gấp đôi số giường được giao; kinh phí nhà nước giao mang tính ổn định theo giai đoạn, không tính chỉ số giá tiêu dùng hàng năm. Việc hạch toán chi phí trong giá dịch vụ chưa tạo được động lực đổi mới, chi trả thu nhập tăng thêm chưa thể hiện được sự đóng góp của người lao động.
4.3.1.1. Chính sách tính giá dịch vụ khám chữa bệnh
Trong nền kinh tế thị trường, giá cả phải được thực hiện theo quy luật cung - cầu và do thị trường quyết định, tuy nhiên giá dịch vụ khám chữa bệnh mang tính đặc thù, tác động trực tiếp đến đời sống của đại đa số người dân, đặc biệt là người dân có thu nhập thấp nên đòi hỏi Nhà nước phải có sự quản lý, can thiệp, điều tiết giá các dịch vụ này.
Nghị định 43/2006/NĐ-CP chưa có quy định về vấn đề thực hiện cơ chế tính giá dịch vụ khám chữa bệnh nên vẫn duy trì chính sách định giá thấp hơn giá chi phí cần thiết, Nhà nước bao cấp thái quá đối với tất cả các đối tượng sử dụng dịch vụ, tạo nên sự mất cân bằng trong xã hội, đồng thời gia tăng gánh nặng chi ngân sách nhà nước do chính sách chế độ tăng, các bệnh viện không có tích lũy để tái đầu tư phát triển, không được hạch toán đầy đủ chi phí, giảm sức thu hút các thành phần kinh tế khác tham gia đầu tư cung ứng dịch vụ. Hiện tại thực hiện lộ trình tính giá theo Nghị định 85/2012, song, đến tháng 3/2016 mới điều chỉnh tính 3/7 yếu tố chi phí, đến tháng 5/2017 mới điều chính tính 4/7 yếu tố chi phí, như vậy đã chậm 1 năm so với lộ trình tính giá của Nghị định 85/2012 và dự kiến đến năm 2018 sẽ tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp và chi phí quản lý; đến năm 2020 sẽ tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp, chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định.
Với cơ chế tính giá này, nhà nước sẽ không phải trợ cấp qua việc duy trì giá thấp cho tất cả các đối tượng sử dụng dịch vụ mà các đối tượng sử dụng dịch vụ sẽ phải trả đu chi phí cung cấp dịch vụ. Đối với các bệnh viện công, khi được thu
phí với giá hạch toán đầy đủ, toàn diện các chi phí cần thiết sẽ có động lực chuyển sang tự chủ ở mức cao hơn, từ đó sẽ có nguồn kinh phí để đáp ứng việc nâng cao chất lượng, số lượng dịch vụ, cạnh tranh minh bạch, bình đẳng với các đơn vị ngoài công lập. Ngoài ra, tăng cường được xã hội hóa đầu tư phát triển khám chữa bệnh bằng việc tham gia đầu tư của các thành phần kinh tế khác.
Tuy nhiên, đây cũng là vấn đề khó khăn, bởi giá dịch vụ khám chữa bệnh sẽ tác động trực tiếp đến đời sống xã hội của đại đa số người dân, theo đó, người có khả năng thanh toán cao sẽ được hưởng dịch vụ chất lượng cao, trong khi đó người nghèo và các đối tượng chính sách khác không có khả năng thanh toán hoặc khả năng thanh toán hạn chế sẽ không được hưởng các dịch vụ cần thiết.
4.3.1.2. Bố trí dự toán ngân sách
Theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP, đối với bệnh viện công huyện Thái Thụy được Sở Y tế Thái Bình quyết định giao dự toán thu, chi ngân sách năm, sau khi được Sở Tài chính Thái Bình thống nhất. Trong nhiều năm qua cho thấy, việc cấp phát ngân sách nhà nước còn bình quân, chưa gắn kết với việc giao nhiệm vụ cho đơn vị theo số lượng, khối lượng dịch vụ với giao kinh phí. Việc giao thu từ năm 2011 đến năm 2016 không thay đổi, trong khi đó giá viện phí, giá tiêu dùng thay đổi qua các năm. Việc giao kinh phí ngân sách nhà nước dựa trên giường bệnh kế hoạch và định biên được Sở Nội vụ Thái Bình giao từ năm 2007. Đây là những nguyên nhân làm chậm quá trình đẩy mạnh xã hội hóa công tác y tế, giảm động lực tự chủ cao hơn của các bệnh viện công huyện Thái Thụy.
4.3.1.3. Trích lập các Quỹ
Quỹ của các bệnh viện công lập được hình thành bằng cách trích từ phần chênh lệch thu lớn hơn chi hàng năm của các hoạt động thường xuyên.
Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp: được trích tối thiểu 25% phần chênh lệch thu lớn hơn chi. Tuy nhiên, thực tế bệnh viện có mức trích lập khác nhau tùy thuộc vào nhu cầu mua sắm, sửa chữa và quỹ: Bệnh viện đa khoa Thái Thụy mức trích cho năm 2016 là 28%, Bệnh viện đa khoa Thái Ninh là 12%.
Việc chi trả thu nhập tăng thêm sau khi trích quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp còn eo hẹp, đảm bảo mức trung bình trong toàn tỉnh, chưa tạo động lực khuyến khích cho người lao động. Mức chi trả thu nhập tăng thêm trong năm không quá 2 lần quỹ tiền lương cấp bậc, chức vụ trong năm do Nhà nước quy định. Nghị định 43/2006/NĐ-CP chưa quy định việc chi bổ sung thu nhập gắn
liền với số lượng, chất lượng và hiệu quả công tác, nên dẫn đến tình trạng mức chi thu nhập tăng thêm mang tính bình quân, không tạo động lực cho cán bộ, viên chức.
Quỹ dự phòng ổn định thu nhập: nhằm giúp cho đơn vị đảm bảo thu nhập cho người lao động. Trong năm 2015, cả hai đơn vị đều trích lập quỹ dự phòng ổn định thu nhập, tuy nhiên mức trích đều rất khác nhau. Đến năm 2016, cả hai đơn vị đều không trích lập.