Phần 4 Kết quả nghiên cứu và thảo luận
4.2. Đánh giá công tác quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ của các bệnh viện
4.2.3. Đánh giá công tác huy động nguồn lực tài chính
4.2.3.1. Đánh giá công tác ban hành cơ chế huy động nguồn lực tài chính theo cơ chế tự chủ của các bệnh viện
- Về thực hiện giá dịch vụ kỹ thuật y tế
Theo Thông tư số 04/2012/TTLT-BYT-BTC của Liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước và Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT- BTC quy định mức giá viện phí cho các dịch vụ y tế đồng hạng cho đối tượng BHYT đã quy định giá dịch vụ kỹ thuật thống nhất trong các cơ sở y tế của Nhà nước đối với đối tượng có thẻ BHYT.
Trước khi Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực và đối với đối tượng không có thẻ BHYT cũng được Bộ Y tế quy định “Hội đồng nhân dân cấp tỉnh quyết định mức giá cụ thể đối với dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thực hiện tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc địa phương quản lý. Sở Y tế chủ trì, thống nhất với Sở Tài chính để báo cáo UBND cấp tỉnh để trình Hội đồng nhân dân cấp tỉnh xem xét, quyết định” và đối với các dịch vụ kỹ thuật chưa được quy định mức giá tối đa thì cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng và đề xuất trình cơ quan có thẩm quyết định tạm thời.
Như vậy, năm 2015 và số đối tượng không có thẻ BHYT thực hiện dịch vụ y tế năm 2016 đến nay được thanh toán giá dịch vụ theo Quyết định số 1776/QĐ-UBND ngày 03/8/2012 của UBND tỉnh Thái Bình, mức giá này được tính bằng 69% khung giá viện phí tối đa theo Thông tư 03,04 của Bộ Y tế. Ngoài ra, các cơ sở y tế công lập trong huyện Thái Thụy không thực hiện tự xây dựng giá dịch vụ y tế.
- Các dịch vụ khác
+ Dịch vụ trông giữ xe: thực hiện miễn phí trông xe đối với đối tượng điều trị nội trú theo Quyết định 1090/QĐ-UBND ngày 26/5/2015 của UBND tỉnh Thái Bình, còn lại được áp dụng theo Quyết định số 2736/QĐ-UBND ngày 15/12/2010 của UBND tỉnh Thái Bình.
+ Dịch vụ căntin: thực hiện đấu thầu rộng rãi.
4.2.3.2. Đánh giá công tác đa dạng hóa nguồn thu
Hiện nay tại các bệnh viện gồm có 2 nguồn thu chính: nguồn ngân sách nhà nước cấp và nguồn thu sự nghiệp. Ngoài ra còn có các nguồn thu như thu từ các chương trình viện trợ của các tổ chức trong và ngoài nước - nguồn thu này không chủ động và không liên tục; dịch vụ coi xe, căn tin, các nguồn thu này chiếm tỷ lệ rất nhỏ.
Công tác đa dạng hóa các nguồn thu tại các bệnh viện công tuyến huyện chưa được đẩy mạnh và được chú trọng. Nguồn thu sự nghiệp phần lớn vẫn thu từ khám chữa bệnh BHYT (trên 80% tổng thu sự nghiệp), còn lại thu khám chữa bệnh trực tiếp từ người bệnh. Các dịch vụ khác chiếm tỷ lệ không đáng kể.
Thanh toán từ quỹ khám chữa bệnh BHYT vẫn còn giằng co khi người bệnh muốn được hưởng dịch vụ cao nhất, đóng góp ít nhất; cán bộ y tế muốn điều trị theo phác đồ tiên tiến nhất, chất lượng điều trị cao nhất, sử dụng dịch vụ kỹ thuật hiện đại; cơ quan BHXH không muốn bội chi quỹ BHYT nên siết chi. Đây là bài toán khó cho cán bộ y tế khi vừa khám chữa bệnh, vừa phải tính toán xem được BHYT thanh toán những dịch vụ gì, ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng điều trị.
Mặt khác, là các bệnh viện tuyến cơ sở tự chủ một phần kinh phí chi thường xuyên nên nguồn kinh phí dành cho đầu tư trang thiết bị có giá trị lớn rất hạn chế, trong khi nhiều năm không có nguồn đầu tư từ ngân sách nhà nước. Nguồn kinh phí từ quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp chỉ đáp ứng phần nhỏ nhu cầu hiện nay.
Đến nay, tại Thái Bình, khám chữa bệnh theo yêu cầu mới chỉ thực hiện ở một số bệnh viện tuyến tỉnh và bệnh viện chuyên khoa, các bệnh viện tuyến huyện mới chỉ dừng lại ở việc xây dựng đề án, vì còn vấp phải một số khó khăn trong thủ tục xây dựng xác định giá viện phí khám chữa bệnh theo yêu cầu cũng như xây dựng xác định giá dịch vụ kỹ thuật liên doanh liên kết.
Như vậy, đa dạng hóa nguồn thu tại các bệnh viện công lập tuyến huyện đang bị bó buộc bởi thủ tục xác định giá dịch vụ kỹ thuật khi đang trong lộ trình tính giá đủ các thành phần chi phí và các thủ tục để cơ quan BHXH chấp nhận thanh toán khám chữa bệnh BHYT. Để tăng thu sự nghiệp, các bệnh viện công lập tuyến huyện chỉ có thể phát triển các dịch vụ kỹ thuật bằng nhiều hình thức như chuyển giao kỹ thuật của tuyến trên, thuê thiết bị, thuê chuyên gia.
Nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nước cấp chi thường xuyên giảm, đặc biệt từ năm 2016, thực hiện lộ trình tính giá viện phí theo Nghị định 85/NĐ-CP, từng bước tính giá viện phí đủ các thành phần chi phí.
Bảng 4.7. Bảng tổng hợp ý kiến đánh giá quản lý các nguồn thu
Nội dung khảo sát
BVĐK Thái Thụy BVĐK Thái Ninh Có
(%) Không (%) Có (%) Không (%)
1.Tạm ứng viện phí trước khi khám/ điều
trị (phiếu điều tra: 40) 50 50 42,5 57.5
2. Thanh toán trong ngày khi bệnh nhân
ra viện(phiếu điều tra: 40) 95 5 100
3. Bảng kê viện phí đúng với giá niêm
yết (phiếu điều tra: 40) 100 100
4. Các khoa, phòng khám/ điều trị thu viện
phí không hóa đơn (phiếu điều tra: 40) 20 80 5 95
5. Hiệu quả của việc liên doanh, liên kết đạt hiệu quả 22/26 = 85% 4/26 = 15% 11/14 = 78,6% 3/14 = 21,4% Nguồn: Tổng hợp từ phiếu điều tra của tác giả (2017)
Cùng với đầu tư từ Ngân sách nhà nước, ngành y tế cũng khuyến khích các đơn vị tăng cường thu hút các nguồn tài chính từ hoạt động khám chữa bệnh. nghiên cứu khoa học, chuyển giao công nghệ, liên doanh liên kết, hợp tác quốc tế. Nguồn thu sự nghiệp chiếm tỷ lệ lớn trong tổng nguồn thu của các bệnh viện, đóng góp đáng kể vào việc cải tạo, nâng cấp cơ sở vật chất, đầu tư trang thiết bị phục vụ khám, chẩn đoán và điều trị, cũng như nâng cao đời sống cho cán bộ công nhân viên y tế.
Hiện nay, các bệnh viện công lập tuyến cơ sở huyện Thái Thụy đã chú trọng vào việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đặc biệt sau 01/01/2016 thực hiện luật BHYT thực hiện thông tuyến, đây là nhiệm vụ đặt lên hàng đầu của các bệnh viện, người bệnh có quyền chọn các cơ sở khám chữa bệnh uy tín trong tỉnh, thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định về giá viện phí cho các dịch vụ y tế đồng hạng cho đối tượng BHYT. Do đó, bệnh viện đã tập trung cải tạo, đầu tư cơ sở hạ tầng, trang cấp thêm thiết bị y tế, thay đổi cơ bản thái độ ứng xử với người bệnh, tác phong lề lối làm việc. Đây cũng là giải pháp không chỉ nâng cao chất lượng dịch vụ mà còn đảm bảo nâng cao nguồn thu, thực hiện tự chủ tài chính cho các bệnh viện hiện nay.
Ngoài ra, bệnh viện áp dụng phần mềm tin học quản lý bệnh viện, đảm bảo thu đúng thu đủ, công khai và quản lý từng dịch vụ y tế, thuốc, hóa chất sử dụng, hạch toán chi tiết tới từng người bệnh, giảm thiểu thất thoát không đáng có. Mọi nguồn thu của Bệnh viện đều được thực hiện qua phòng Tài chính - kế toán của bệnh viện theo đúng quy định về quản lý tài chính của Nhà nước và quy chế quản lý nguồn thu của bệnh viện.
Các nguồn thu của bệnh viện được thu theo ba hình thức: một là về kinh phí ngân sách nhà nước cấp thông qua hệ thống kho bạc nhà nước, khoản kinh phí này dùng để chi trả lương và các khoản đóng góp theo lương; hai là thu viện phí trực tiếp từ người bệnh tại các phòng thu viện phí của bệnh viện do cán bộ phòng Tài chính - kế toán bệnh viện thực hiện; ba là nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT do cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán kinh phí thông qua tài khoản mở tại kho bạc nhà nước. Các bộ phận khác không được thu bất cứ một khoản nào của người bệnh, người nhà người bệnh.
Mọi khoản thu từ các hoạt động khám chữa bệnh đều được viết hóa đơn bán hàng do phòng Tài chính - kế toán cung cấp. Mọi khoản thu không được phản ánh trên chứng từ quy định được coi là bất hợp pháp. Qua kết quả điều tra cho thấy 20% người bệnh được điều tra cho biết còn nộp tiền cho các khoa, phòng (không phải phòng Tài chính - kế toán) mà không có biên lai, hóa đơn. Qua xem xét tìm hiểu, thì đây là các khoản thu tạm ứng về thẻ miễn phí gửi xe đối với bệnh nhân điều trị nội trú, tuy nhiên cần phải xem xét đến các vấn đề khác.
Tại thời điểm hiện nay, đang trong giai đoạn tiến tới hạch toán đủ các thành phần chi phí cấu thành giá viện phí nên chưa đủ bù đắp các chi phí cho
dịch vụ y tế trong nền kinh tế thị trường. Năm 2016, thực hiện Thông tư 37/2015- TTLT-BYT-BTC, giá đã có phụ cấp đặc thù và phụ cấp trực đối với đối tượng có thẻ BHYT, đối với đối tượng không có thẻ BHYT thì vẫn thực hiện giá theo Quyết định 1776/QĐ-UBND của UBND tỉnh Thái Bình (mức giá bằng 69% theo Thông tư 04/2012/TTLT-BYT-BTC), trong khi Ngân sách nhà nước cắt giảm 50% kinh phí cấp sẽ thúc đẩy các cơ sở y tế tìm mọi cách tăng nguồn thu để đảm bảo mức chi thường xuyên. Mặt trái của việc tăng nguồn thu sự nghiệp là việc lạm dụng một số dịch vụ kỹ thuật khó kiểm soát như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh. Mặc dù hiện nay không có công cụ và biện pháp hữu hiệu nào đánh giá được việc lạm dụng các dịch vụ cận lâm sàng nhưng điều đó là khó tránh khỏi. Những bất hợp lý trong quy định về giá viện phí ảnh hưởng trực tiếp đến năng lực tự chủ tài chính của đơn vị.
Bên cạnh thuận lợi trong việc thu viện phí trực tiếp từ người bệnh thì những năm qua, việc thanh toán với cơ quan BHXH rất khó khăn, bất cập tại các bệnh viện trong địa bàn tỉnh Thái Bình. Từ năm 2012, hầu hết các bệnh viện trong tỉnh Thái Bình thực hiện khoán quỹ BHYT theo định suất đầu thẻ đăng ký ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh. Các cơ sở y tế ký hợp đồng với cơ quan BHXH về khám chữa bệnh thực hiện trong năm, trong đó có điều khoản về thanh toán kinh phí. BHXH căn cứ vào kinh phí khám chữa bệnh quý trước, ứng 80% kinh phí khám chữa bệnh cho quý sau, sẽ thanh toán 20% còn lại sau khi có biên bản quyết toán nếu đơn vị không vượt quỹ, nếu vượt quỹ thì cơ quan BHXH chỉ ứng 60% số kinh phí của chi phí khám chữa bệnh quý trước. Trên thực tế, việc quyết toán, cấp kinh phí không đủ và không đúng thời gian gây rất nhiều khó khăn về tài chính cho các hoạt động của đơn vị. Khi thực hiện khoán quỹ định suất, hàng năm các bệnh viện luôn trong tình trạng vượt quỹ, số quỹ cơ quan BHXH giao hàng quý không đủ thanh toán cho bệnh nhân điều trị tuyến trên, nên số kinh phí BHXH tạm ứng chỉ đạt 60% chi phí khám chữa bệnh của năm.
Công tác giám định BHYT của cơ quan BHXH cũng gây không ít khó khăn cho bệnh viện. Hàng tháng, tổ giám định tập trung của BHXH tỉnh giám định theo tỷ lệ về hồ sơ bệnh án nội trú, phiếu thanh toán ngoại trú, tỷ lệ giám định là 30%, nếu sai sót sẽ tính xuất toán nhân tỷ lệ đủ 100%. Tuy nhiên, phòng Giám định BHXH tỉnh kiểm tra, giám định kinh phí khám chữa bệnh cả năm lại trong năm tiếp tục từ chối thanh toán, điều này có nghĩa xuất toán chồng xuất toán, Cùng một cơ quan BHXH nhưng công tác giám định BHYT chồng chéo,
đoàn sau không công nhận kết quả giám định của đoàn trước, giám định mang tính cứng nhắc công thức, đặc biệt việc kiểm tra bệnh nhân điều trị ngoại trú ngoài giờ (thường 21 – 22 giờ) thiếu tính nhân văn. Bệnh viện chịu thiệt hại cả về kinh tế và ảnh hưởng nhiều đến việc thu hút bệnh nhân đến khám và điều trị.
Bên cạnh đó, các bệnh viện công huyện Thái Thụy cũng chưa có nguồn thu từ dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu, do đây là mô hình mới của các bệnh viện trong tỉnh, tại địa bàn tỉnh Thái Bình đã có một số bệnh viện khai thác khám chữa bệnh theo yêu cầu nhưng chủ yếu được thực hiện bởi các bệnh viện đa khoa tỉnh và các bệnh viện chuyên khoa, các bệnh viện tuyến huyện mới đang trong giai đoạn xây dựng đề án và chưa có văn bản hướng dẫn cụ thể gây lúng túng trong quá trình triển khai thực hiện.
Mặt khác, có thể nói nhiều năm qua các bệnh viện tuyến huyện xảy ra hiện tượng chảy máu chất xám, tuy tỉnh là địa bàn đào tạo các bác sỹ, nhưng hàng năm việc tuyển dụng các bác sỹ vào làm việc tại các bệnh viện tuyến huyện là rất hạn chế. Hạn chế về phát triển kỹ thuật, hạn chế về trang thiết bị và hạn chế về nguồn thu nhập đảm bảo cuộc sống là một trong các lý do cơ bản. Mỗi năm, mỗi bệnh viện đều có từ 5 đến 7 cán bộ y tế nghỉ chế độ, hoặc có cán bộ y tế (các bác sỹ có thâm niên công tác) xin chuyển công tác, nhưng tuyển dụng được số cán bộ là bác sĩ về và ở lại làm việc chỉ từ 1 - 2 bác sĩ/năm. Do đó, khó có khả năng đảm bảo đủ nhân lực để khai thác tăng thu dung bệnh nhân, phát triển bệnh viện – đây cũng là tình trạng chung của các bệnh viện tuyến huyện tại tỉnh Thái Bình trong nhiều năm qua.
- Đánh giá công tác “xã hội hóa” để tăng thu:
Thực tế việc thực hiện công tác “xã hội hóa” của các bệnh viện công huyện Thái Thụy chưa nhiều, chủ yếu “xã hội hóa” các trang thiết bị có giá trị lớn bệnh viện chưa có khả năng kinh phí, hoặc các dịch vụ để chuyển giao kỹ thuật, như hệ thống máy xét nghiệm theo hình thức thuê thiết bị, đặt máy mổ đục thủy tinh thể bằng bằng phương pháp Phaco theo hình thức chuyển giao kỹ thuật, chụp x.quang kỹ thuật số theo hình thức liên doanh (BVĐK Thái Thụy), đặt máy nội soi tai mũi họng, máy siêu âm theo hình thức liên doanh (BVĐK Thái Ninh).
Các trang thiết bị này phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh thông thường của người dân. Hệ thống máy xét nghiệm đặt tại Bệnh viện đa khoa Thái Thụy cũng đã được thực hiện nội kiểm của cán bộ khoa Xét nghiệm và ngoại kiểm thường
xuyên, định kỳ theo hợp đồng của bệnh viện với Trung tâm ngoại kiểm Đại học Y Hà Nội, ngoài ra còn có sự giám định thường kỳ của Bảo hiểm xã hội tỉnh nên không xảy ra tình trạng lạm dụng xét nghiệm với mục tiêu thu hồi vốn, gây khó khăn cho người dân trong khám chữa bệnh về chi phí y tế.
Các hoạt động liên doanh, liên kết tại bệnh viện đã mang lại nhiều kết quả tích cực, đáp ứng nhu cầu đổi mới trang thiết bị kỹ thuật y tế, đặc biệt những trang thiết bị kỹ thuật cao, phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân trong hoàn cảnh kinh phí Nhà nước chưa cung cấp đủ. Qua kết quả điều tra khảo sát cho thấy 82,5% cán bộ nhân viên được hỏi đánh giá cao hiệu quả là hoạt động liên doanh, liên kết mang lại. Mặt khác, hiện nay chưa có văn bản pháp luật quy định cụ thể về đổi mới cơ chế hoạt động của cơ sở y tế công lập cũng như tổ chức khám chữa bệnh theo nhu cầu, liên doanh, liên kết ở bệnh viện công. Mặt khác,