1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm khớp khơng đặc hiệu được định nghĩa là bất kể loại viêm khớp nào cĩ tiềm năng trở thành viêm khớp dai dẳng mà khơng đáp ứng đủ tiêu chuẩn để chẩn đốn vào một loại viêm khớp đặc hiệu nào đĩ. Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính khơng đặc hiệu là thể bệnh viêm khớp khơng đặc hiệu thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bởi tình trạng sưng đau một hay hai khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song khơng tìm thấy nguyên nhân. Đây cĩ thể là thể bệnh viêm mạn tính một hay hai khớp gối dai dẳng hoặc là triệu chứng đầu tiên của một bệnh tồn thể, trong đĩ giai đoạn sau biểu hiện đầy đủ các triệu chứng bệnh (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh gút, …).
2. CHẨN ĐỐN
2.1. Chẩn đốn xác định
− Lâm sàng:
+ Triệu chứng tại chỗ: cĩ thể viêm một hoặc hai khớp gối. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu: sưng, đau khớp gối; ít cĩ triệu chứng nĩng, đỏ rõ rệt. Đa số các trường hợp cĩ tràn dịch khớp gối kèm theo.
+ Triệu chứng tồn thân: ít thay đổi. − Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu ngoại vi: thường cĩ tình trạng viêm rõ: tốc độ máu lắng tăng, protein C phản ứng (CRP) tăng.
+ Yếu tố dạng thấp (RF), anti CCP cĩ thể âm tính hoặc dương tính. Trường hợp bệnh nhân cĩ anti CCP dương tính dễ tiến triển thành viêm khớp dạng thấp.
+ HLA- B27 cĩ thể âm tính hoặc dương tính. Bệnh nhân cĩ HLA- B27 dương tính dễ tiến triển thành viêm cột sống dính khớp.
+ Xét nghiệm dịch khớp:
Tế bào học dịch khớp: biểu hiện viêm màng hoạt dịch mạn tính khơng đặc hiệu như cĩ rải rác tế bào viêm đơn nhân, bạch cầu trung tính, khơng thấy tình trạng gợi ý viêm nhiễm khuẩn hay lao.
Nuơi cấy vi khuẩn: âm tính.
Nhuộm soi tìm AFB, PCR- BK: âm tính.
Sinh thiết màng hoạt dịch: qua nội soi khớp gối, dưới hướng dẫn của siêu âm hay sinh thiết mù (hiện ít làm) lấy tổ chức màng hoạt dịch khớp làm mơ bệnh học, kết quả: viêm màng hoạt dịch mạn tính khơng đặc hiệu, khơng cĩ những hình ảnh đặc hiệu gợi ý tới viêm mủ, lao, u màng hoạt dịch, viêm màng hoạt dịch lơng nốt sắc tố v.v…
+ Chụp Xquang khớp gối: thơng thường khơng thấy tổn thương trên Xquang trong giai đoạn sớm, hoặc hình ảnh tổn thương bào mịn (các bệnh nhân này cĩ thể
+ Chụp cộng hưởng từ khớp gối: cho biết tình trạng viêm dày màng hoạt dịch, tràn dịch khớp gối, ít cĩ giá trị trong chẩn đốn bệnh.
+ Siêu âm khớp gối: thường gặp dày màng hoạt dịch, tràn dịch khớp gối. + Mantoux: âm tính.
+ Xquang phổi: bình thường.
Lưu ý: chẩn đốn xác định bệnh khi đã loại trừ các bệnh lý viêm khớp đặc hiệu
khác.
2.2. Chẩn đốn phân biệt
− Nhiễm khuẩn: vi khuẩn thơng thường. − Lao khớp.
− Thối hĩa khớp. − Chấn thương.
− Các bệnh viêm khớp vi tinh thể.
− Viêm màng hoạt dịch thể lơng nốt sắc tố. − Viêm khớp dạng thấp thể một khớp.
− Viêm cột sống dính khớp thể viêm khớp ngoại biên.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc chung
Điều trị giai đoạn đầu là điều trị triệu chứng bằng các thuốc giảm đau, chống viêm nhĩm khơng steroid. Trường hợp diễn biến kéo dài (trên 6 tuần) cần kết hợp thêm thuốc điều trị cơ bản như trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp. Các thuốc điều trị triệu chứng cĩ thể giảm liều hoặc ngừng hẳn. Các thuốc điều trị cơ bản thường dùng sớm, kéo dài.
3.2. Điều trị cụ thể
− Điều trị triệu chứng:
+ Thuốc chống viêm khơng steroid:
Chỉ định: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải, hoặc sau điều trị bằng thuốc corticoid. Lưu ý tránh tác dụng phụ của thuốc.
Cách dùng: Xem ở phần phụ lục cách sử dụng thuốc chống viêm khơng steroid. + Glucocorticoid:
Liệu pháp glucocorticoid đường tồn thân ngắn ngày: chỉ định trong trường hợp bệnh nhân khơng đáp ứng với thuốc chống viêm khơng steroid và trường hợp viêm nặng. Liều lượng và cách dùng: trường hợp viêm nặng cĩ thể dùng mini bolus: truyền tĩnh mạch 80-125mg methyl-prednisolon pha trong 250ml muối sinh lý trong 3-5 ngày. Sau liều này duy trì uống 1,5-2 mg/kg/24h tính theo prednisolon. Giảm dần 10%/tuần. Thường sau 1-2 tháng cĩ thể thay bằng thuốc chống viêm nonsteroid.
Glucocorticoid tại chỗ: trong trường hợp viêm kéo dài, tiêm khớp gối bằng methyl prednisolon acetat 40mg/1ml, betametasone dipropionate 4mg/1ml. Tiêm tại phịng vơ khuẩn do bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp đảm nhiệm. Mỗi liệu trình tiêm tại một khớp gối: 1 đến 2 mũi tiêm, mỗi mũi tiêm cách nhau 7- 10 ngày. Sau 6 tháng mới được tiêm lại nếu cĩ chỉ định.
+ Các thuốc giảm đau: Theo phác đồ giảm đau của WHO.
− Điều trị cơ bản:
Dùng một hoặc phối hợp hai, ba thuốc trong các nhĩm sau (tùy mức độ viêm, đáp ứng với điều trị ban đầu):
+ Thuốc chống sốt rét tổng hợp:
Hydroxychloroquin liều 200- 400 mg/ngày hoặc chloroquin liều 250 mg/ngày. Chống chỉ định: dị ứng với thuốc, người cĩ suy giảm G6PD hoặc cĩ tổn thương gan.
Tác dụng phụ: chán ăn, nơn, đau thượng vị, xạm da, khơ da, viêm tổ chức lưới ở võng mạc. Cần kiểm tra thị lực, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và khơng dùng quá 6 năm.
+ Methotrexate:
Chỉ định: đây là thuốc được lựa chọn đầu tiên.
Chống chỉ định: hạ bạch cầu, suy gan thận, tổn thương phổi mạn tính. Các trường hợp ức chế tủy xương nĩi chung trong đĩ cĩ tình trạng thiếu máu, giảm huyết sắc tố, nếu đang điều trị methotrexat thấy giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu thì cần điều chỉnh liều hoặc dừng thuốc tùy theo mức độ.
Tác dụng phụ: thường gặp loét miệng, nơn, buồn nơn. Cĩ thể gây độc tế bào gan và tủy.
Liều dùng: 10-20mg/tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thường khởi đầu bằng liều 10mg uống một lần vào một ngày nhất định trong tuần. Thuốc cĩ hiệu quả sau 1-2 tháng.
Hạn chế tác dụng phụ của methotrexat nên bổ sung acid folic, liều bằng liều methotrexat (viên 5mg, 02 viên/ tuần chia 2 ngày trong tuần với liều 10 mg methotrexat /tuần).
Sulfasalazine:
Chỉ định: dùng cho bệnh nhân cĩ HLA- B27 dương tính (trường hợp bệnh cĩ xu hướng chuyển thành viêm cột sống dính khớp).
Liều lượng: liều 1-2 gam/ngày.
Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hĩa, chán ăn, ban ngồi da, bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán…