- Tránh thuốc ức chế bơm proton nếu dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như clopidogrel
1. NHĨM DMARDS CỔ ĐIỂN
Nhĩm DMARDs cổ điển bao gồm các thuốc chống sốt rét tổng hợp (hydroxychloroquin hoặc quinacrin hydrochlorid, methotrexat; sulfasalazin; leflunomid; cyclosporin A). Trong số các thuốc nhĩm DMARDs kinh điển, methotrexat thường được sử dụng nhiều nhất, do đĩ chúng tơi trình bày hướng dẫn sử dụng thuốc này. Quy trình sử dụng, theo dõi các thuốc khác (trừ thuốc chống sốt rét tổng hợp) tương tự như methotrexat.
Thuốc DMARDs cĩ thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp hai hoặc nhiều thuốc trong nhĩm.
1.1. Các thuốc chống sốt rét tổng hợp hydroxychloroquin hoặc quinacrin hydrochlorid
− Liều dùng: 200-600mg/ngày, ở Việt Nam thường dùng 200mg/ngày.
− Chống chỉ định: Người cĩ suy giảm G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase) hoặc cĩ tổn thương gan. Cân nhắc lợi-hại ở bệnh nhân cĩ thai (một số nghiên cứu cho thấy cĩ thể sử dụng hydroxychloroquin ở bệnh nhân lupus cĩ thai mà khơng gây các dị tật ở trẻ sơ sinh).
− Cần kiểm tra thị lực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và khơng dùng quá 5 năm nhằm tránh tác dụng khơng mong muốn đối với mắt: Thuốc gây viêm tổ chức lưới ở võng mạc khơng hồi phục, dẫn đến mất thị lực khơng hồi phục.
− Cần uống thuốc vào buổi tối nhằm tránh ánh nắng, gây xạm da.
1.2. Methotrexat
Các xét nghiệm cần tiến hành trước khi cho thuốc và kiểm tra hàng tháng thời gian dùng thuốc:
− Tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP.
− Enzym gan, chức năng gan (Tỷ lệ prothrombin và albumin huyết thanh). − Chức năng thận (ít nhất cần xét nghiệm creatinin huyết thanh).
− Xquang phổi thẳng (và đo chức năng hơ hấp nếu cĩ điều kiện).
Các trường hợp cần lưu ý:
− Khơng chỉ định đối với phụ nữ ở tuổi sinh đẻ, hoặc nam giới cĩ vợ ở tuổi sinh đẻ mà khơng cĩ biện pháp tránh thai hữu hiệu. Bệnh nhân hoặc vợ bệnh nhân cĩ thể mang thai nếu ngừng methotrexat ít nhất 2 tháng (các thuốc khác thuộc nhĩm DMARDs cổ điển cĩ thời gian ngừng thuốc dài hơn, ví dụ leflunomid phải ngừng thuốc ít nhất 2 năm).
− Nếu bệnh nhân cĩ bệnh phổi mạn tính thì khơng được chỉ định methotrexat. Nên đo chức năng hơ hấp trước khi chỉ định methotrexat để khẳng định là chức năng
DMARDs cổ điển khác.
− Tế bào máu ngoại vi: Khơng cho thuốc hoặc cần ngừng thuốc khi số lượng bạch cầu dưới 4G/mm3 hoặc bạch cầu lympho dưới 1,5 G/mm3.
− Chức năng gan (tỷ lệ prothrombin và albumin huyết thanh). Khơng chỉ định khi bệnh nhân suy tế bào gan hoặc enzym gan cao. Cần ngừng thuốc khi enzym gan cao gấp đơi trị số bình thường.
− Chức năng thận: Khơng chỉ định khi bệnh nhân suy thận.
− Do methotrexat cĩ cấu trúc tương tự acid folic, cơ chế chính của thuốc là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA nên cần bổ sung acid folic với liều tương đương methotrexat nhằm tránh thiếu máu.
Liều methotrexat: Trung bình 10 - 20mg mỗi tuần (5-20mg/tuần) tiêm bắp hoặc uống. Thường khởi đầu bằng liều 10mg mỗi tuần.
Chế phẩm: Methotrexat dạng 2,5mg/viên, ống tiêm bắp 10mg hoặc 15mg.
Cách dùng: Thường khởi đầu bằng đường uống với liều 10mg/tuần. Nên uống một lần cả liều vào một ngày cố định trong tuần. Trường hợp kém hiệu quả hoặc kém dung nạp, cĩ thể dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, mỗi tuần tiêm một mũi duy nhất vào một ngày cố định trong tuần. Liều methotrexat cĩ thể tăng hoặc giảm tuỳ hiệu quả đạt được.
Dùng kéo dài nếu cĩ hiệu quả và dụng nạp tốt. Hiệu quả thường đạt được sau 1-2 tháng, do đĩ thường duy trì liều đã chọn trong mỗi 1- 2 tháng mới chỉnh liều. Khi các triệu chứng đã thuyên giảm, cĩ thể giảm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảm liều corticoid, thay bằng chống viêm khơng steroid, thuốc giảm đau giảm cuối cùng. Thuốc thường duy trì nhiều năm, thậm chí suốt đời. Tuy nhiên, sau một giai đoạn ổn định kéo dài, thường xuất hiện tình trạng “kháng” methotrexat. Nếu khơng cĩ hiệu quả nên kết hợp hoặc đổi các thuốc khác trong nhĩm.
Thuốc kết hợp: Thường kết hợp methotrexat với thuốc chống sốt rét tổng hợp
nhằm tăng hiệu quả và giảm tác dụng khơng mong muốn của methotrexat trên gan. Cần bổ sung acid folic (liều tương đương với liều methotrexat) nhằm giảm thiểu tác dụng phụ về máu, khơng nên uống acid folic vào ngày uống methotrexat.
Ví dụ cụ thể:
− Methotrexat viên 2,5mg , 4 viên mỗi tuần, uống một lần duy nhất vào thứ 2 hàng tuần.
− Acid folic viên 5mg: uống thứ 4 và thứ 6 hàng tuần, mỗi ngày uống 1 viên 5mg.