- Tránh thuốc ức chế bơm proton nếu dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như clopidogrel
2. DMARDS SINH HỌC
Điều trị sinh học (Biological therapy) là trị liệu sử dụng các tác nhân sinh học nhằm kích thích hoặc khơi phục lại khả năng của hệ thống miễn dịch hoặc tác động trực tiếp trên bệnh tương tự như đáp ứng của hệ thống miễn dịch nhằm mục đích bảo vệ cơ thể chống lại nhiễm trùng, bệnh tật.
− Các thuốc hiện cĩ tại Việt Nam:
+ Nhĩm kháng TNF- : etanercept, infliximab… + Nhĩm ức chế tế bào lympho B: rituximab.
+ Nhĩm ức chế Interleukin 6: tocilizumab.
− Chỉ định trong các trường hợp bệnh tự miễn (viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm cột sống dính khớp, thấp khớp vẩy nến, ...) kháng với các điều trị thơng thường. Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường vẫn kết hợp với methotrexat nếu khơng cĩ chống chỉ định. Gần đây nhĩm thuốc này được nhiều tác giả khuyến khích sử dụng sớm nhằm tránh các tổn thương phá hủy khớp.
− Các thuốc nhĩm này nĩi chung khá an tồn nếu được theo dõi, quản lý tốt. Tác dụng khơng mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao và các nhiễm khuẩn cơ hội, nhiễm virus (đặc biệt virus viêm gan B, C), ung thư.
Quy trình sàng lọc bệnh nhân trước khi chỉ định thuốc sinh học:
1. Hỏi bệnh nhân về tình trạng tiêm chủng
Khơng nên dùng vắc xin sống và bất hoạt đồng thời với các thuốc sinh học.
2. Khảo sát các cơ quan dễ nhiễm khuẩn
− - Phổi: Cần loại trừ viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt là lao phổi: Khám lâm sàng, chụp phim Xquang quy ước phổi thẳng, nếu cĩ nghi ngờ, chỉ định CT ngực lớp mỏng, nếu cĩ tổn thương, cần nội soi phế quản, cấy dịch phế quản tìm vi khuẩn, BK. Kết hợp với kết quả xét nghiệm test da Mantoux.
− Thận tiết niệu: Tổng phân tích nước tiểu, cấy tìm vi khuẩn. − Răng hàm mặt - tai mũi họng.
− Tim: Nghe tim, siêu âm tim nếu nghi ngờ − Nhiễm virus: HIV; HbsAg; Anti HCV.
3. Khảo sát phát hiện ung thư
Cần khảo sát các cơ quan sau, nếu cĩ tổn thương hoặc nghi ngờ tổn thương, tuân theo quy trình chẩn đốn ung thư các tạng.
− Trung thất: Xquang quy ước phổi thẳng, nếu cĩ nghi ngờ, chỉ định CT ngực lớp mỏng như trên.
− Ở bụng: Siêu âm ổ bụng.
− Khám hệ thống hạch và tồn trạng.
4. Các trường hợp cần lưu ý
− Nghi ngờ nhiễm lao:
+ Trường hợp Mantoux dương tính mà Xquang và CT phổi bình thường, nên nội soi phế quản cấy tìm vi khuẩn lao, PCR- BK. Nếu khơng thực hiện được thủ thuật này, bệnh nhân cần được điều trị như lao sơ nhiễm trước khi tiến hành điều trị sinh học và phải được theo dõi chặt chẽ về khả năng khởi phát lao trong quá trình điều trị.
+ Trường hợp cĩ nhiễm lao: Cần điều trị lao trước. Sau đĩ đánh giá, xem xét lại chỉ định điều trị sinh học.
− Nhiễm virus viêm gan:
Trường hợp kháng thể dương tính, nếu khơng cĩ bằng chứng của tăng sinh của virus và các enzym gan bình thường cĩ thể xem xét chỉ định điều trị sinh học. Trường