- Đa số cần Prednisone liều trung bình (0.5 mg/kg/24h), uống.
VIÊM XƯƠNG TỦY NHIỄM KHUẨN
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm xương tủy (Osteomyelitis), hay cịn gọi là cốt tủy viêm, là một bệnh nhiễm trùng của xương (vỏ hoặc tủy xương), cĩ thể là cấp tính hoặc mạn tính, do nhiều loại vi sinh vật gây nên, nhưng thường gặp nhất là vi khuẩn.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Nguyên nhân
Vi khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus).
Các vi khuẩn thường gặp khác bao gồm liên cầu tan huyết nhĩm B, các chủng
Pseudomonas, E. coli và các trực khuẩn đường ruột khác và một số loại vi khuẩn
khác.
2.2. Yếu tố nguy cơ
Nhiễm trùng da kéo dài, bệnh tiểu đường khơng được kiểm sốt, máu lưu thơng kém (xơ cứng động mạch), các yếu tố nguy cơ cho máu lưu thơng kém (huyết áp cao, hút thuốc lá, cholesterol máu cao và bệnh tiểu đường), suy giảm miễn dịch, khớp giả, việc sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, ung thư.
2.3. Phân loại
Viêm xương tủy cấp tính: từ đường máu và từ đường kế cận.
Viêm xương tủy mạn tính: xảy ra sau viêm xương tủy cấp tính đường máu.
3. TRIỆU CHỨNG - CHẨN ĐỐN
3.1. Lâm sàng
Viêm xương tủy đường máu: biểu hiện hội chứng viêm (sốt, rét run, mệt mỏi…). Biểu hiện đau khơng rõ ràng, thường chỉ thấy hơi sưng nề tại vùng đau. Muộn hơn thấy cĩ khối sưng, nĩng, đỏ, đau rõ, giống như một viêm cơ, vùng khớp lân cận sưng nề. Chọc dị cĩ thể thấy mủ, nuơi cấy vi khuẩn thấy đa số là tụ cầu vàng.
Viêm xương tủy đường kế cận: sau mổ, sau gẫy xương hở... từ ngày thứ 4, 5 trở đi, bệnh nhân tiếp tục sốt cao, rét run. Đau nhức tại ổ gẫy hoặc tại vết thương, đau ngày càng tăng. Căng nề, tấy đỏ lan tỏa tại vết thương hay vết mổ, chảy mủ thối qua vết thương, vết mổ.
Viêm xương tủy mạn tính: xảy ra sau viêm xương tủy cấp khơng được điều trị
triệt để, bệnh tái phát từng đợt với đặc trưng là lỗ dị và xương chết.
3.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu: Trong viêm xương tủy cấp thường cĩ tăng bạch cầu (viêm xương tủy mạn tính bạch cầu máu thường bình thường). Tốc độ máu lắng và protein C phản ứng (CRP) thường tăng cao.
Xạ hình xương: Cĩ ích trong chẩn đốn sớm viêm xương tủy cấp. Thường làm xạ hình xương ba pha. Thuốc sử dụng là Technecium-99, được tích lũy trong vị trí gia tăng lưu lượng máu và hình thành xương phản ứng.
Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI) rất cĩ giá trị trong chẩn đốn và đánh giá của viêm tủy xương.
Định danh vi khuẩn:
+ Sinh thiết mơ xương viêm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn viêm tủy xương và để lựa chọn một loại kháng sinh phù hợp.
+ Cần thiết phải cấy máu, cấy mủ hoặc các vật cấy ghép vào cơ thể và cần nuơi cấy trên mơi trường kỵ khí.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc chung
Chẩn đốn bệnh sớm, dùng kháng sinh (liều cao, đường tĩnh mạch, kết hợp kháng sinh, kéo dài ít nhất 6 tuần), cần cấy máu hoặc mơ để định danh vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh, dẫn lưu mủ và tổ chức hoại tử, loại bỏ các vật cấy ghép vào cơ thể.
4.2. Điều trị cụ thể
Kháng sinh:
+ Giai đoạn đầu: Lựa chọn kháng sinh dựa theo kinh nghiệm.
Staphylococcus aureus (nguyên nhân hàng đầu):
Tụ cầu nhạy cảm với methicillin (MSSA): nafcillin hoặc oxacillin 2g tiêm mạch mỗi 6 giờ 1 lần (8g/ngày).
Tụ cầu kháng methicillin (MRSA): vancomycin 1g tiêm mạch mỗi 12 giờ, hoặc daptomycin 4-6 mg/kg cân nặng đường TM 1 lần/ngày, hoặc teicoplanin 6mg/kg 1lần/ngàytrong những ngày đầu, sau đĩ giảm cịn 3mg/kg TM hoặc tiêm bắp; hoặc linezolid 600mg mỗi 12 giờ tiêm mạch, hoặc uống rifampicin 300mg uống 2 lần/ngày. Nếu dị ứng hoặc khơng đáp ứng các kháng sinh trên: clindamycin 6mg/kg 600- 900mg tiêm mạch mỗi 8 giờ, hoặc levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ ± rifampicin 300mg uống 2 lần/ngày, hoặc acid fusidic 500mg tiêm mạch mỗi 8 giờ kết hợp với rifampicin 300mg uống 2 lần/ngày.
Trường hợp do trực khuẩn mủ xanh (P.aegurinosa): phối hợp kháng sinh nhĩm aminoglycosid với ceftazidim 1g mỗi 8 giờ (hoặc với mezlocillin 3g tĩnh mạch mỗi 4 giờ). Thời gian dùng trong khoảng 2 tuần, sau đĩ dùng kháng sinh nhĩm fluoroquinolon như ciprofloxacin 500 mg uống 2 lần /ngày đơn độc hoặc phối hợp với ceftazidim.
Trường hợp nhiễm nhiều vi khuẩn (S.aureus, vi trùng Gram âm, P.aeruginosa)
hay gặp trong viêm xương dài sau đĩng đinh nội tủy: vancomycin 1g TM mỗi 12 giờ + ceftazidim (hoặc cefepim). Hoặc thay thế bằng linezolid 600mg TM hoặc uống 2 lần/ngày + ceftazidim (hoặc cefepim).
Phần lớn các nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột: kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 đường TM trong 3-4 tuần, hoặc thuốc nhĩm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24 giờ.
Lưu ý:
+ Trường hợp viêm xương mạn tính, viêm xương trên cơ địa đái tháo đường: cần thiết cĩ bằng chứng của vi khuẩn học và kháng sinh đồ để điều trị.
+ Giai đoạn sau: Tùy theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.
Các biện pháp phối hợp:
Bất động: Bĩ bột được chỉ định rộng rãi cho mọi trường hợp viêm xương tủy cấp tính, nhằm phịng gẫy xương bệnh lý và giúp cho quá trình chống đỡ của cơ thể tốt hơn.
Dinh dưỡng: Đảm bảo chế độ ăn uống đủ chất dinh dưỡng.
Phẫu thuật: Rạch rộng tháo mủ, loại bỏ hoại tử. Tiến hành đục xương đến tận xương lành (chỗ xương cĩ rỉ máu). Tháo bỏ các vật cấy ghép hoặc thậm chí phải cắt bỏ chi để ngăn chặn nhiễm trùng lan rộng thêm. Cĩ thể truyền kháng sinh tại chỗ. Lấp đầy ổ khuyết xương là điều cần thiết và bắt buộc trong phẫu thuật điều trị viêm xương.
5. DỰ PHỊNG
Viêm xương tủy nếu khơng điều trị kịp thời hoặc điều trị khơng đầy đủ sẽ tiến triển thành mạn tính rất khĩ điều trị dứt bệnh. Vì vậy nhằm phịng chống viêm xương tủy, việc quản lý thích hợp các vết thương và chăm sĩc y tế kịp thời các bệnh nhiễm trùng là rất cần thiết và cần được tuân thủ nghiêm ngặt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Chihara S, Segreti J (2010),” Osteomy elitis”. Dis Mon. ; 56(1):5-31.
2. Calhoun JH, Manring MM (2005), “Adult osteomyelitis”. Infect Dis Clin North Am. ;19(4):765–86. ;19(4):765–86.