- Điều trị bệnh đi kèm
2. NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH
Nguyên nhân của bệnh chưa rõ. Một số thể loạn sản xơ xương là kết quả của đột biến ngẫu nhiên gen GNAS ở vị trí nhiễm sắc thể 20 của tạo cốt bào. Các tạo cốt bào ít biệt hố này cịn tăng sản xuất interleukin IL-6, làm tăng hoạt động của các tế bào huỷ xương, gây nên các tổn thương tiêu xương duới dạng các hốc xương trong mơ xơ cũng như trong xương lành quanh đĩ. Thuật ngữ loạn sản xơ xương được Lichtenstein đặt tên vào năm 1938. Một hoặc nhiều vùng xương khơng trưởng thành bình thường và vẫn ở dạng bè xương non, khống hố kém sắp xếp bất thường, rải rác trong mơ sợi loạn sản. Khi xương phát triển, mơ xơ mềm lan rộng, làm xương yếu đi, biến dạng và dễ gãy.
3. CHẨN ĐỐN
3.1. Chẩn đốn xác định
Chủ yếu dựa vào lâm sàng và các thăm dị chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt là hình ảnh Xquang đặc trưng.
− Lâm sàng:
Các biểu hiện lâm sàng rất phong phú, đa dạng. Loạn sản xương cĩ thể ở nhiều xương hay chỉ ở một xương, do vậy cĩ các biểu hiện lâm sàng khác nhau.
+ Triệu chứng tại xương: Đau xương, biến dạng xương, gãy xương bệnh lý, khĩ khăn khi đi lại, cịi xương. Biến chứng ung thư xương (sarcom xương, sarcom sợi, sarcom sụn).
+ Tổn thương ngồi xương: Trong một số ít các trường hợp, loạn sản xơ xương cĩ thể kết hợp với bất thường nội tiết (dậy thì sớm, cường giáp, cường cận giáp, hội chứng Cushing, tổn thương tuyến yên), mảng sắc tố da.
− Cận lâm sàng:
− Xquang: Tổn thương nội tủy thân xương làm xương trong suốt, cĩ hình ảnh kính mờ, với vỏ xương mỏng, biến dạng gấp khúc xương; Tổn thương trong suốt cĩ bờ xơ hĩa dày, gọi là dấu hiệu vỏ cây; Tổn thương dạng nang: thấu quang với viền phản ứng, khơng cĩ bè xương, độ dày vỏ xương vẫn bình thường; Kiểu tổn thương Paget: bè xương đặc hơn bình thường; Biến dạng kiểu gậy chăn cừu: tổn thương tiến triển đầu trên xương đùi, gây cong đùi vào trong như gậy của người chăn cừu; Cĩ thể thấy các tổn thương trong suốt, xơ hĩa, dưới dạng đơn độc hay đa ổ, cĩ hay khơng đối
xứng trên xương sọ mặt. Đặc điểm Xquang của ác tính hĩa là tăng nhanh kích thước của tổn thương hay sự thay đổi xương khống hĩa bằng tổn thương tiêu xương.
+ CT scanner: Đánh giá tiến triển của tổn thương xương, đặc biệt ở những vị trí phức tạp như cột sống, khung chậu, lồng ngực hay xương sọ mặt, cũng như lan rộng tổn thương ra phần mềm cạnh cột sống.
+ Cộng hưởng từ hạt nhân: Đánh giá sự tiến triển của tổn thương, khả năng gãy xương bệnh lý, khả năng ác tính hĩa của tổn thương xương, hay đánh giá tình trạng ép tủy khi cột sống bị tổn thương. MRI tiêm gadolinium cũng cĩ thể đánh giá tình trạng tái phát sau mổ.
+ Xạ hình xương bằng T-99: Tăng hấp thụ phĩng xạ tại vùng tổn thương tiến triển, giúp xác định cả các tổn thương khơng cĩ triệu chứng. Tuy nhiên hình ảnh tổn thương khơng đặc hiệu.
+ Xét nghiệm mơ bệnh học: Về mặt đại thể, u xương là một khối rắn chắc cĩ màu trắng, hay sẫm màu. Về mặt vi thể, xương bệnh lý bao gồm hỗn hợp mơ xơ chưa trưởng thành và các mảnh nhỏ xương bè chưa trưởng thành, cĩ dạng các chữ cái Trung hoa.
+ Xét nghiệm máu: Tăng nồng độ men phosphatase kiềm. Xét nghiệm nước tiểu cho thấy tăng nồng độ hydroxyprolin. Tuy nhiên các bất thường này khơng đặc hiệu cho loạn sản xơ xương.
3.2. Chẩn đốn thể bệnh
− Thể một ổ: Hầu hết bệnh nhân chỉ cĩ tổn thương một xương (70% các trường hợp). Bệnh thường phát hiện ở người trưởng thành, trong độ tuổi 20-30. Tổn thương cĩ thể khơng cĩ triệu trứng, hoặc đau xương tại chỗ, hay dễ gãy xương. Các xương hay bị tổn thương nhất là xương sườn, xương sọ, mặt, đặc biệt là xương hàm, hành xương hay thân xương của đầu trên xương đùi hay xương chày. Ða số (95%) bệnh tự ổn định sau khi trưởng thành, tổn thương khơng lớn lên nữa.
− Thể đa ổ (30% trường hợp): Bệnh nặng hơn với tổn thương nhiều nơi và lan rộng, gây nhiều triệu chứng và biến chứng. Bệnh thường phát hiện sớm dưới 10 tuổi. Thường là một phía của cơ thể bị mắc bệnh. Tuy nhiên khoảng 1/4 số bệnh nhân tổn thương dạng đa xương bị tổn thương hơn một nửa khung xương, đặc biệt ở chi dưới. Tổn thương xương mặt sọ gặp ở 1/2 số bệnh nhân cĩ tổn thương xương nhiều nơi. Khi tổn thương xương sọ mặt bệnh nhân cĩ thể cĩ các triệu chứng chèn ép thần kinh mạch máu như đau đầu, ù tai, bất thường thần kinh sọ não, thậm chí chảy máu sọ não tự phát. Loạn sản xương thái dương cĩ thể giảm thính lực và bịt tắc hốc tai ngồi.
+ Thể đa ổ cĩ thể kết hợp dậy thì sớm, loạn sản xơ xương và đám da màu cà phê sữa, gọi là hội chứng Albright hay u nhày trong cơ vân (hội chứng Mazabraud).
+ Về mặt tiên lượng: Thể một ổ cĩ tiên lượng tốt. Tổn thương đa ổ cĩ xu hướng tiến triển nặng lên, đơi khi cĩ thể bị ác tính hĩa thành sarcom xương hay sarcom sợi.
3.3. Chẩn đốn phân biệt
− Cường cận giáp − Bệnh Paget
− U nguyên bào xương − U xơ thần kinh.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc chung
Chưa cĩ điều trị đặc hiệu chữa khỏi bệnh. Các bệnh nhân khơng cĩ triệu chứng khơng cần phải điều trị, chỉ cần theo dõi. Hầu như khơng cĩ điều trị gì đối với các tổn thương da hoặc tình trạng dậy thì sớm. Việc điều trị thường nhằm giải quyết các tổn thương xương và tùy theo thể bệnh một hoặc nhiều xương. Chống chỉ định điều trị bằng tia xạ vì cĩ thể chuyển dạng thành sarcom xương. Hĩa trị khơng cĩ kết quả.
Điều trị bao gồm các biện pháp điều trị bảo tồn và ngoại khoa, tuỳ theo vị trí và mức dộ tổn thương xương. Bệnh nhân cần được phải theo dõi 6 tháng một lần khám lâm sàng, làm các xét nghiệm và Xquang để phát hiện các biến chứng của bệnh như chèn ép thần kinh thị giác.
4.2. Điều trị cụ thể
− Điều trị nội khoa:
+ Giảm đau xương:
Thuốc giảm đau thơng thường. Sử dụng thuốc theo bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới. Chọn một trong các thuốc sau:
Paracetamol 0,5g x 2-4 viên /24h.
Paracetamol kết hợp với codein hoặc tramadol: 2-4 viên/24h.
Thuốc chống viêm khơng steroid chỉ định một trong các thuốc sau: Diclofenac 50mg x 2 viên/ngày
Piroxicam 20mg x 1 viên/ngày Meloxicam 7,5mg x 1-2 viên/ngày Celecoxib 200mg x 1 – 2 viên/ngày
Etoricoxib viên 30mg, 60mg x 1 viên/ngày
Cĩ thể dùng các thuốc nhĩm bisphosphonat để giảm đau xương mạn tính, tăng mật độ xương cột sống và xương đùi, làm giảm nguy cơ gãy xương:
Alendronat viên 70mg x 1 viên/tuần trong thời gian 3 năm.
Pamidronat 60mg, pha truyền tĩnh mạch 60mg/ngày, trong 3 ngày liên tục và nhắc lại sau 6 tháng, trong tối thiểu 2 năm. Cĩ thể tái điều trị sau 1 năm, tuỳ theo đáp ứng lâm sàng giảm đau, xét nghiệm sinh học hay X quang.
Zoledronic acid 5mg, pha truyền tĩnh mạch 1 đợt/năm trong tối thiểu 2 năm, sau đĩ cĩ thể tái điều trị sau 1 năm.
Bổ sung calci và vitamin D khi điều trị biphosphonat để tránh cường cận giáp thứ phát: Vitamin D3 x 800 UI/ngày
Calci 500-1000 mg/ngày
Bổ sung thêm phospho khi cĩ thiếu hụt.
Calcitonin chỉ cĩ tác dụng ở thể đa ổ cĩ kèm đau xương và tăng phosphatse kiềm: Calcitonin ống 50 UI, 100 UI, tiêm bắp 50-100 UI/ngày
Điều trị các rối loạn nội tiết như: hội chứng cường giáp trạng, hội chứng Cushing, đái tháo đường, dậy thì sớm kèm theo bằng các thuốc thích hợp hay phẫu
thuật tuyến nội tiết nếu cĩ chỉ định. − Điều trị ngoại khoa:
Mục tiêu của điều trị ngoại khoa là dự phịng và điều trị các biến dạng xương nặng và gãy xương, đặc biệt là các xương chịu tải; khắc phục sự khác nhau về độ dài của chi dưới; giải phĩng chèn ép thần kinh, đặc biệt ở vùng sọ mặt. Điều trị cĩ tác dụng làm uốn thẳng và làm mạnh xương bị tổn thương.
+ Chỉ định điều trị ngoại khoa: Điều trị bảo tồn thất bại; Gãy xương di lệch, khơng liền; Đau thường xuyên; Biến dạng tiến triển; Ung thư hĩa; Dự phịng tổn thương rộng cĩ thể dẫn đến gãy xương.
+ Phẫu thuật tuỳ thuộc vào vị trí xương bị tổn thương, bao gồm nạo vét tổn thương, mổ kết hợp xương, ghép xương tự thân hay xương đồng loại, chỉnh hình và cố định bằng đĩng đinh, nẹp vít. Tỷ lệ tái phát cao sau nạo vét và ghép xương, đặc biệt ở bệnh nhi. Cắt gọt và nạo vét xương khơng cĩ chỉ định khi xương loạn sản tái phát.
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
− Gãy xương bệnh lý.
− Ác tính hĩa tổn thương loạn sản xơ xương cĩ thể xảy ra tuy hiếm gặp, tỷ lệ từ 0,5-3%. Sự ác tính hĩa thường xảy ra ở thể bệnh nhiều xương, thường xảy ra vào tuổi trưởng thành ở tổn thương đã tiến triển hơn 13 năm và tái hoạt động nhiều lần (hủy xương, đau, gãy xương...).
− Biến chứng chèn ép thần kinh hay mạch máu của tổn thương xương là đau đầu, ù tai, bất thường thần kinh sọ não, giảm thính lực, hẹp ống tai ngồi, chảy máu sọ não tự phát khi tổn thương xương sọ mặt. Loạn sản xương thái dương cĩ thể giảm thính lực và bịt tắc hốc tai ngồi, mất đối xứng mặt, lồi mắt. Gãy xương gặp với tỷ lệ cao, ở trên 85% bệnh nhân. Lùn xảy ra do cốt hĩa sớm đầu xương.
6. PHỊNG BỆNH
Bệnh nhân cần đeo nẹp để dự phịng gãy xương. Cĩ chế độ sinh hoạt vận động hợp lý. Tránh mang vác, lao động nặng. Phịng tránh ngã. Cần tái khám định kỳ sau 6 tháng đến 1 năm, tùy theo tình trạng bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Chong VF. “Fibrous dysplasia involving the base of the skull”. AJR Am J Roentgenol 2002, 178 (3): 717-20
2. Fitzpatrick KA. “Imaging findings of fibrous dysplasia with histopathologic and intraoperative correlation”. AJR Am J Roentgenol 2004, 182 (6): 1389-98
3. Glorieux F: “Pamidronate treatment in children with fibrous dysplasia &
osteogenesis imperfecta- Bone”,17,611,1995
4. Whyte MP: Fibrous dysplasia. In "Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism". Lippincott-Raven, Philadelphia, 3rd ed, 380-381,